Екстрений перитонеальний діаліз: лікування, ускладнення

У пацієнтів з гіперкатаболіческіх станом діалізний ефект даної процедури недостатній (кліренс креатиніну приблизно 10 мл / хв).

Для проведення діалізу необхідні:

• перитонеальний діалізний катетер (може бути встановлений під місцевою анестезією в палаті);
• интактная черевна порожнина (відсутність інфекції, грижі і передаються статевим шляхом).

Ускладнення перитонеального діалізу

перитоніт

Найбільш часте ускладнення, зустрічається з частотою 0,8 випадків на пацієнта на рік. Інфекція проникає через просвіт катетера, по пункційної каналу, шляхом транслокації з кишечника або гематогенно (рідко).

діагностика

• Часто зустрічаються симптоми перитоніту - помутніння розчину в пакеті для перитонеального діалізата (99%), біль у животі (95%) і болючість при пальпації живота (80%).
• Поряд з цим спостерігають лихоманку (33%), нудоту або блювоту (30%), лейкоцитоз (25%), діарею або запор (15%).
• Методи дослідження: кількість клітин в перитонеальному діалізаті (при перитоніті вище 100 нейтрофілів в 1 мкл), посів (виробляють в транспортні середовища для крові), забарвлення за Грамом, OAK (характерний лейкоцитоз), посів крові.

Ускладнення перитонеального діалізу: лікування

Всім пацієнтам необхідно призначити антибіотики, але не всі вони вимагають госпіталізації. Вибір антибіотиків визначають результати забарвлення по Граму і посів перитонеальній рідині і крові. Зазвичай призначають ципрофлоксацин або ванкоміцин з метронідазолом. При вираженій лихоманці і лейкоцитозі, а також при наявності системних порушень потрібно внутрішньовенне введення антибіотиків.

Грамнегативнімікроорганізми, особливо Pseudomonas, визначають більш важкий перебіг захворювання. У важких випадках незалежно від лідируючої мікрофлори часто спостерігають парез кишечника.

При вираженій болю вводять анальгетики (опіати) і розглядають необхідність переходу з постійного на переривчастий перінонеальний діаліз.

У важких випадках пацієнт може втрачати до 25 г білка в день, в зв`язку з чим потребує адекватного лікувальному харчуванні.

Якщо ознаки перитоніту зберігаються, розглядають необхідність видалення катетера Тенькова, а також можливість атипової або грибкової інфекції.

Виключають шлунково-кишкові захворювання, особливо при виявленні полимикробной асоціації та грамнегативнихмікроорганізмів чи інших симптомів.

перевантаження рідиною

У легких випадках потрібно обмеження рідини (до 1 л в день), використання гіпертонічних розчинів для діалізу (6,36 або 4,25% розчини глюкози) і призначення великих доз діуретиків. При набряку легенів видалення рідини досягається високоціклічним переривчастим перитонеальним діалізом. Зменшення обсягу діалізата.

Запор може викликати зміщення катетера.

Зсув катетера: катетер повинен перебувати в порожнині малого тазу, але іноді зміщується вгору в діафрагмі, викликаючи біль у верхній частині плеча і обумовлюючи уповільнення дренування перитонеального вмісту. При запорі призначають проносні засоби. У деяких випадках потрібна хірургічна корекція положення дренажу.

Тампонування катетера очеревиною можна запобігти, якщо при постановці дренажу виконати оментектомію.

Фібринові згустки блокують прохідність катетера, вони помітні при огляді катетера. Для профілактики утворення тромбів необхідно в рідину для діалізу додати гепарин (1000 ОД / кг).

Відео: Перитонеальний діаліз частина 2 Peritoneal dialysis Russia

гіперглікемія

Значна кількість глюкози, що міститься в розчині для діалізу, абсорбується з черевної порожнини в кров (особливо при використанні «важкого» 4,26% розчину глюкози). При нирковій недостатності спостерігають інсулінорезистентність, що поряд з гіперглікемією обумовлює гиперхолестеринемию. У пацієнтів з цукровим діабетом слід звертати особливу увагу на адекватне проведення інсулінотерапії.

интермиттирующий гемодіаліз

Необхідна швидкість потоку крові через діалізну мембрану становить 250-300 мл / хв. Це відповідає кліренсу 20 мл / хв.

Венозний доступ. Для забезпечення венозного доступу створюють артеріовенозних шунт з використанням променевої артерії або встановлюють катетер марки «Vascath», за допомогою якого для діалізу переважно використовують венозну кров, в зв`язку з чим проводять катетеризацію внутрішньої яремної, підключичної або стегнової вен.

Антикоагулянтна терапія. Зазвичай призначають гепарин, але, якщо він протипоказаний (наприклад, недавня кровотеча), слід призначити простаціклінр, але він може викликати гіпотензію і спастичний біль в животі.

Стабілізація гемодинаміки. У пацієнтів з поліорганної недостатністю при гемодіалізі часто розвивається гіпотензія, ступінь вираженості якої зменшується при збільшенні натрію в рідині для діалізу і заповненні контуру 4,5% альбуміном.

ускладнення гемодіалізу

Гіпотензія. Зазвичай спостерігають в перші 15 хв від початку гемодіалізу. Її виникнення може бути пов`язано з активацією на діалізної мембрані циркулюючих запальних клітин, зрушеннями осмотичного тиску і втратою рідини. Лікування обережне відшкодування рідини і використання інотропов і остерігаються розвитку набряку легенів при надмірній інфузії).

Фактори ризику виникнення або прогресування гіпотензії:

• Поліорганна недостатність.
• Вегетативна нейропатія.
• Пороки клапанів (наприклад, мітральна недостатність, аортальний стеноз).
• Аритмії.
• Тампонада перикарда.
• Інфаркт міокарда або функціональна недостатність лівого шлуночка.
• Сепсис.

Катетерная інфекція. Центральні катетери є частим джерелом інфекції. Якщо у пацієнта, який отримує сеанси гемодіалізу, відзначають підйом температури вище 38 ° С, слід підозрювати інфікування катетера навіть при наявності іншого явного септичноговогнища.

лікування: Спочатку необхідно взяти на посів кров з периферичної вени і з катетера (не проводять зміну катетера «по провіднику»). Починають емпіричну терапію ванкомицином в дозі 750-1000 мг внутрішньовенно в 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду протягом години в кінці діалізу. Ванкоміцин слід вводити повільно, так як при швидкому введенні знижується артеріальний тиск на фоні розвитку так званого синдрому індіанця. Альтернативним засобом є тейкопланін, який вводять в дозі 400 мг внутрішньовенно, в подальшому в дозі 200 мг в день внутрішньовенно. Обидва антибіотика погано елімінуються при гемодіалізі, і одна доза препарату забезпечує підтримку терапевтичної концентрації протягом декількох днів. У 90% випадків лідирують S. aureus або S. epidermidis. Ймовірно виникнення ендокардиту правих відділів серця.

Незбалансований гемодіаліз. Виникає спочатку діалізу, особливо у пацієнтів з вираженою уремией, і дуже часто спостерігається у хворих з фоновими неврологічними захворюваннями. Клінічні ознаки: головний біль, нудота, блювота, судомніпосмикування, набряк мозку.

лікування: потрібне лікування набряку мозку. Імовірність виникнення незбалансованого гемодіалізу зменшується при коротких і частих сеансах гемодіалізу на початковому етапі його проведення.

Відео: "Діаліз: ускладнення та їх профілактика" (Частина 2) Шило В.Ю

Реакції на діалізної рідини. Виникають внаслідок реакції IgE або системи комплементу на оксид етилену (агент для стерилізації) або компоненти целюлози. Використання «біосумісних» мембран (наприклад, полісульфорон, поліакрілонетріл), стерилізація шляхом гамма-опромінення дозволяють запобігти розвитку подальших реакцій. Контур слід промити і заповнити 0,9% розчином натрію хлориду. Клінічні ознаки алергічної реакції: свербіж, кропив`янка, кашель і задишка. У важких випадках може розвинутися анафілактичний шок.

лікування: припиняють проведення діалізу і проводять лікування анафілаксії - призначають антигістамінні засоби (хлорфенірамін 10 мг внутрішньовенно), гідрокортизон 100 мг внутрішньовенно, бронходилататори (сальбутамол 5 мг через небулайзер) і в важких випадках адреналін (1 мг внутрішньом`язово).

Повітряна емболія. Рідкісне ускладнення, потенційно фатальний. Симптоми варіюють в залежності від стану пацієнта. У положенні сидячи повітря може надійти безпосередньо в церебральні вени, що призводить до розвитку коми, судом і смерті. У положенні лежачи повітря надходить у правий шлуночок і потім в судини легенів, викликаючи скорочення дихання, кашель і відчуття стиснення в грудях. При підозрі на повітряну емболію перетискають діалізний катетер і укладають пацієнта на лівий бік з опущеною головою, призначають оксигенотерапію 100% киснем через маску. В екстремальних обставинах проводять аспірацію повітря через внутрисердечную голку.

Гіпотензія, катетерная інфекція:

• незбалансований діаліз

Реакція на діалізної рідини (алергія):

• судоми
• повітряна емболія
• кровотеча

Гемофільтрація і гемодіафільтрації

Постійна артериовенозная гемофільтрація заснована на конвекційному масопереносу розчину через мембрану і заміщення. При гемодіафільтрації додатково проводять зворотну фільтрацію утворився діалізата через мембрану. При обох методах артеріальна кров (під дією АТ) постійно фільтрується при низькій швидкості потоку (50-100 мл / хв). При постійній віно-венозної гемофільтрації кров прокачується з вени до діалізної мембрані (150-200 мл / хв). Досягається при цьому швидкість фільтрації становить 15-30 / хв. Ці методи зазвичай використовують у відділенні інтенсивної терапії. Вони викликають менше гемодинамічних порушень і особливо показані при лікуванні хворих з поліорганною недостатністю.

Відео: Пацієнти з несправними нирками незадоволені закупівлями розчинів для діалізу

плазмаферез

Даний метод дозволяє видалити з кровотоку циркулюючі високомолекулярні речовини, які не виводяться шляхом діалізу. Особливо часто плазмаферез використовують для видалення антитіл, ліпопротеїнів.

Відео: Стан Сергія Аветесяна погіршився

показання

• Міастенія.
• Синдром Гієна-Барре.
• Синдром Гудпасчера.
• Тромботичних тромбоцитопенічна пурпура.
• Гемолітікоуреміческій синдром.
• Виражена гіперліпідемія.
• Системний васкуліт.
• Синдром підвищеної в`язкості крові (макроглобулінемія Вапьденстрема).
• Видалення антитіл до HLA.

Методика

Для виконання плазмаферезу потрібно катетеризація вени двухпросветним катетером великого діаметра. Плазму видаляють і відшкодовують 2 дозами свіжозамороженої плазми, 3 л 4,5% альбуміну. Разом з свіжозамороженої плазмою слід ввести 10 мл 10% глюконату кальцію внутрішньовенно. Може спостерігатися температурна реакція, як і на переливання будь-якого іншого препарату крові. Плазмаферез не впливає на продукцію антитіл, але є ефективний метод терапії при таких гострих станах, як міастенія або синдром Гудпасчера.

При гемолітико-уремічний синдром і тромботической тромбоцитопенічна пурпура використовують тільки свіжозамороженої плазми в обсязі не менше 3 л в день.

При синдромі підвищеної в`язкості крові більшою мірою потрібно центрифугування, а не фільтрація плазми.

При проведенні ліпофереза пацієнтам, які приймають інгібітори АПФ, можуть спостерігатися важкі реакції.

Альтернатива плазмаферезу - метод іммуносорбціі з використанням двох колонок. Метод ефективний для видалення антитіл до HLA, базальної мембрани клубочків і при системних васкулітах.