Лабораторні та інструментальні дослідження при урологічних захворюваннях

Візуалізаційні методи дослідження при урологічних захворюваннях

Візуалізаційні методики часто використовуються для обстеження пацієнтів з нефрологічною і урологічної патологією.

Оглядова рентгенографія без контрасту

Рентгенівський знімок черевної порожнини без використання рентгеноконтрастних препаратів практично не потрібен в діагностиці нефрологічних та урологічних захворювань. Така рентгенографія нечутлива, здатна виявляти лише 50-60% ниркових каменів (камені з оксалату кальцію і рідко коралоподібні камені), виявлення нагадують каміння кальцификатов також неспецифічно.

Рентгенографія з використанням контрасту

Зображення, отримані після прийому водорозчинних контрастних препаратів дозволяють візуалізувати нирки і чашково-мискової системи. В даний час повсюдно використовуються неіонні Ізоосмолярна препарати (іогексол, іопамідол) - вони мають менше побічних ефектів, ніж старі гіперосмолярні препарати, але тим не менше створюють ризик гострого пошкодження нирок (рентгеноконтрастной нефропатії).

При урографії знімок робиться після в / в, чрескожного антеградного або ретроградного або цістоскопіческой ретроградного введення рентгеноконтрастного препарату. Головними протипоказаннями у всіх хворих є алергія на йод і фактори ризику виникнення рентгеноконтрастной нефропатії.

ВВУ (в / в урографія або пієлографія). ВВУ широко витіснена швидким впровадженням мультіспіральной КТ і МРТ з контрастними препаратами і без них. При проведенні ВВУ компресія черевної порожнини і збільшення внутрішньочеревного тиску може поліпшити візуалізацію ниркової балії і проксимальних відділів сечоводів (при її створенні), і дистальних відділів сечоводів (після її зняття). Додаткові рентгенівські знімки на терміни 12 і 24 годин після прийому контрастного препарату можуть бути показані для виявлення постренальной обструкції або гідронефрозу.

Черезшкірна антеградная урографія. При проведенні черезшкірної антеградной урографии рентгенощільний препарат вводиться через наявний нефростоміческого дренаж або, рідше, після черезшкірної пункції балії під рентгенівським контролем. У деяких випадках може використовуватися уретеростомія або пункція кишкового резервуара.

Антеградну урографию використовують при наступних обставинах:

• Коли не вдається провести ретроградну урографію (наприклад, через обструкції пухлиною на рівні сечового міхура).
• Коли повинні бути візуалізовані великі камені нирок, з приводу яких потрібно чрескожное посібник.
• Коли підозрюють наявність перехідно-клітинного раку верхніх сечових шляхів.
• Коли хворі не можуть перенести загальний наркоз або необхідний ступінь седації для ретроградної урографії.

Ускладнення пов`язані з пункцією і установкою дренажу в сечостатевої тракт і включають кровотеча, сепсис, пошкодження сусідніх органів, микрогематурию, біль і екстравазацію сечі.

ретроградна урографія. При ретроградної урографії для введення рентгеноконтрастного препарату прямо в сечоводи і збірні системи нирок використовується цистоскопія і катетеризація сечоводів. Потрібно седація або загальний наркоз. Методика використовується, коли КТ або МРТ необхідні (наприклад, для точної локалізації і визначення характеру обструкції), але їх виконання не результативно.

Також вона може використовуватися для детального вивчення анатомії чашечно-мискової системи, сечоводів (наприклад, при діагностиці сечовивідних-вагінальних свищів) і сечового пузиря.Тем не менше перерозтягнення і зворотний струм рідини можуть спотворювати контури чашечок і приховувати детальні особливості їх анатомії. Ризик інфекції вище, ніж при інших типах урографии. Гострий набряк слизової сечоводу і освіту ятрогенних стриктур є рідкісними ускладненнями.

цистоуретрографія. При цістроуретрографіі рентгенощільний препарат вводиться безпосередньо в уретру і сечовий міхур. Дана методика надає більше детальної інформації, ніж інші візуалізаційні дослідження при діагностиці.

Мікційна цистоуретрографія проводиться під час сечовипускання і використовується для діагностики задніх клапанів уретри. Спеціальної підготовки хворого не потрібно. Відносним протипоказанням є протяжні стриктури уретри.

ангіографія. Традиційна ангіографія з використанням судинних катетерів повсюдно витіснена неінвазивними методиками візуалізації судин (наприклад, магніторезонансної ангиографией, КТ-ангіографією, ультразвуковим дослідженням, радіонуклідних скануванням). Решта показання включають визначення рівня реніну в крові ниркових вен, і, серед пацієнтів із стенозом ниркової артерії, ангіопластику і стентування. Артеріографія рідко використовується для діагностики і лікування ниркових кровотеч і перед органозберігаючими операціями на нирці. Цифрова субтракційна ангіографія більше не застосовується за умови доступності бистросерійной багаторозмірний або спіральної КТ.

Ультразвукове дослідження

Допплеровское ультразвукове дослідження повсюдно використовується для візуалізації ниркових артерій, нирок, сечового міхура і т. Д. Дослідження безпечно, проте не дає інформації про функції нирок, і зображення нирок складно отримати у огрядних хворих. Також, немає способу поліпшити розрізнення між типами тканин, а якість зображення залежить від виробляє дослідження лікаря. При ультразвуковому дослідженні можна визначити об`єм сечі після сечовипускання (обсяг залишкової сечі). Допплеровское ультразвукове дослідження у пацієнтів з болем в яєчку допомагає відрізнити перекрут від інших причин за допомогою оцінки тестикулярного кровотоку.

Комп`ютерна томографія

КТ здатна надати повну картину сечового тракту і оточуючих його структур. У більшості випадків використовуються звичайні або спіральні томографи з введенням або без введення в / в рентгеноконтрастних препаратів. Використання контрастних препаратів при будь-якій методиці нагадує процедуру ВВУ, але здатне надати додаткову інформацію. Нативная мультиспіральна КТ є методом вибору для візуалізації сечових каменів. Також краще уникати застосування рентгеноконтрастних препаратів при КТ-діагностики пошкоджень нирки та іншої патології, яка може включати гострі кровотечі (воно може виглядати яскраво-білим і його можна переплутати з контрастною речовиною) і екстравазацію сечі. КТ-ангіографія є менш інвазивної альтернативою традиційної ангіографії.

Магніто-резонансна томографія

МРТ більш безпечна в порівнянні з КТ для хворих з ризиком рентгеноконтрастной нефропатії і не піддає хворих впливу іонізуючого випромінювання. Області застосування включають усі наведені нижче:

• Диференціальну діагностику кіст нирок, осложеній крововиливом і інфікуванням.
• Визначення ступеня інвазії пухлини в стінку сечового міхура.
• Високоякісну візуалізацію органів таза і статевих органів з використанням тазової або ендоректальний котушки.

Магніто-резонансна ангіографія, яка використовується для поліпшення візуалізації кровоносних судин, практично повністю витіснила традиційну ангіографію при діагностиці стенозу ниркової артерії і тромбозу ниркової вени у хворих з нормальною функцією нирки. Проте нефрогенний системний фіброз залишається небезпечним побічним ефектом застосування контрастних препаратів на основі гадолінію. МРТ погано візуалізує внутрішньониркові кальціфікати.т.к. останні містять мало вільних протонів. МРТ з введеними внутрішньовенно лимфотропним суперпарамагнітна нано-частинками (наприклад, монокрісталлін оксиду заліза) здатна виявити лімфатичні метастази при раку простати, але доступна не скрізь.

радіонуклідне сканування

Кортикальні РФП, мають афінітет до клітин епітелію проксимальних канальців (наприклад, технецій-99m-димеркаптобурштинову кислота [^99mТс-ДМЯК), використовують для візуалізації ниркової паренхіми. Екскретіруемие маркери, які швидко фільтруються і виділяються в сечу (наприклад, йод-125-іоталмат, технецій-99m-діетілентріамін пентауксусная кислота (ДТПк), технецій-99m-меркаптоацетіл-тригліцеринів-3 (МАГЗ), використовуються для оцінки СКФ і інтегрального ниркового кровотоку. Радіоізотопне сканування можна використовувати для оцінки ниркової функції, коли застосування внугрівеннних рентгеноконтрастних препаратів небажано. Радіоізотопне сканування також надає більше інформації у порівнянні з ВВУ або крос-секційним скануванням про наступне:

• Емболи в сегментарних гілках ниркових артерій.
• Рубцювання паренхіми нирок внаслідок міхурово-сечовідного рефлюксу.
• Функціональна значимість стенозу ниркової артерії.
• Функція нирки у живого донора перед трансплантацією.

Технецій-99m-пертехнетатом можна використовувати для візуалізації кровотоку в яєчках і для диференціальної діагностики перекрута від епідидиміту у хворих з гострим болем в яєчку, хоча допплеровское ультразвукове дослідження використовується частіше, тому що воно швидше. Для радіонуклідного сканування не потрібно спеціальної підготовки, але пацієнтів слід питати про відому їм алергії на радіофармпрепарат.

урологічні маніпуляції

Деякі маніпуляції використовуються тільки для діагностики, а деякі для лікування.

Катетеризація сечового міхура

Катетеризацію сечового міхура використовують для наступних цілей:

• Отримання зразка сечі для дослідження.
• Вимірювання обсягу залишкової сечі.
• Дозволи затримки сечі або нетримання сечі.
• Доставки рентгеноконтрастних або лікарських препаратів безпосередньо в сечовий міхур.
• Промивання сечового міхура.

Катетеризація може проводитися по уретрі або надлобковим доступом.

катетери. Катетери розрізняються калібром (товщиною), конфігурацією хвоста, числом ходів, розміру балона, типом матеріалу і довжиною.

Калібр описують у французьких (F) одиницях, також відомих як одиниці Шарьера (Ch). Кожна одиниця відповідає 0,33 мм, таким чином, катетер 14Ch має діаметр 4,6 мм. Розміри варіюють від 14 до 24 Ch для дорослих і від 8 до 12 Ch для дітей. Більш дрібні катетери зазвичай достатні для забезпечення відтоку сечі при відсутності попередніх захворювань і підходять для використання при стриктурах уретри.

Кінчики більшості катетерів мають пряму конфігурацію (наприклад, свісткообразний кінчик катетера Робінсона) і використовуються для одноразових катетеризацій. Катетери Фолі мають прямий кінчик і роздувається балон, за допомогою якого самі утримуються в сечовому міхурі. Інші самоутримними катетери можуть мати розширений кінчик по типу капелюшка гриба (катетер Пеццера) і четирехкрилими капелюшки грибка (катетер Малекот) - вони використовуються при надлобковій катетеризації або при нефростоміі. Вигнуті катетери, у яких можуть бути балони для самоудержанія, мають загнутий кінчик для полегшення проходження через стриктури і обструктивні ділянки (наприклад, простатичний відділ уретри).

Ходи є у всіх катетерів, використовуваних для тривалого дренування сечі. Багато катетери мають ходи для роздування балона, іригації або обидва ходу (наприклад, 3-ходовий катетер Фолі).

Балони на самоутримними катетери мають різні обсяги, від 2,5 до 5 мл у балонах, призначених для використання у дітей і від 10 до 30 мл у балонах, що використовуються у дорослих. Великі балони і катетери зазвичай використовуються для лікування кровотечі.

Стилети є гнучкі металеві провідники, що вставляються в просвіт катетера для додання йому жорсткості і полегшення проведення через стриктури і обструктивні ділянки.

Матеріал катетера залежить від мети його використання. Пластикові, латексні або полівінілхлорідовие катетери призначені для одноразового використання. Латексно-силіконові, гідрогелеві або полімерні (для зменшення бактеріального забруднення) катетери призначені для постійного використання.

катетеризація уретри. Уретральний катетер може бути введений будь-яким лікарем і іноді самим хворим. Підготовки пацієнта не потрібно-тому якщо уретральний шлях катетеризації не протипоказаний, сечовий міхур катетерізіруют через уретру. Відносні протипоказання включають в себе наступне:

• Стриктури уретри.
• Поточні ІМП.
• Реконструктивні операції на уретрі або операції на сечовому міхурі.
• Травми уретри.

Після ретельної обробки зовнішнього отвору уретри антибактеріальним розчином в умовах суворої стерильності катетер змащується стерильним гелем і акуратно проводиться по уретрі в сечовий міхур. Щоб допомогти зменшити дискомфорт, в чоловічу уретру перед проведенням катетера може бути введений лідокаіновий гель.

Ускладнення катетеризації сечового міхура включають усі наведені нижче:

• Травма уретри або сечового міхура з кровотечею або мікрогематурією (часто).
• Інфікування сечових шляхів
• Створення помилкових ходів.
• Рубцювання і формування стриктур.
• Перфорація сечового міхура. Надлобковая катетеризація.

Надлобковая катетеризація при черезшкірної цистостомії виконується урологом або іншим досвідченим лікарем. Попередньої підготовки пацієнта не потрібно. Загальні показання включають необхідність довготривалого дренування сечового міхура і неможливість проведення катетера по уретрі або протипоказання до використання катетера при необхідності катетеризації.

Протипоказання включають таке:

• Неможливість визначити положення сечового міхура клінічно або ультразвуковим методом.
• Порожній сечовий міхур.
• Підозра на спайковий процес.

Після місцевої анестезії черевної стінки в надлобковій області в сечовий міхур проводиться спінальна ігла- при можливості використовують ультразвукове наведення. Потім катетер поміщається через спеціальний троакар або по струні, проведеної через пункційну голку. Наявність в анамнезі хірургічного втручання в нижніх відділах черевної порожнини є протипоказанням до сліпого проведення голки. Ускладнення включають інфікування сечових шляхів, ушкодження кишечника, кровотеча.

цистоскопія

Цистоскопія є введення ригидного або оптоволоконного інструменту в сечовий міхур.

Показання включають наступне:

• Допомога в діагностиці урологічної патології.
• Лікування стриктур уретри.
• Доступ до сечового міхура для рентгенологічної візуалізації сечоводів або установки JJ-стентів.

Головним протипоказанням є активна ІМП.

Цистоскопія зазвичай виконується в амбулаторному режимі з використанням місцево анестезією або, при необхідності, седації або загальної анестезії. Ускладнення включають інфікування сечових шляхів, кровотеча, травму уретри і сечового міхура.

біопсія

Проведення біопсії вимагає наявності кваліфікованого фахівця (нефролога, уролога або інтервенційного радіолога).

біопсія нирки. Показання до діагностичної біопсії включають ідіопатичний нефритичний або нефротичний синдром або гостре порушення функції нирок. Біопсія в деяких випадках використовується для оцінки відповіді на лікування. Відносні протипоказання включають геморагічні діатези і некомпенсовану артеріальну гіпертензію. Може знадобитися помірна предоперационная седація бензодіазепінами. Ускладнення рідкісні, але можуть включати ниркові кровотечі, які вимагають переливання крові, радіологічного чи хірургічного втручання.

Біопсія сечового міхура. Біопсія сечового міхура показана для діагностики певної патології і в деяких випадках для оцінки відповіді на лікування. Протипоказання включають геморагічний діатез і гострий туберкульозний цистит. Передопераційна антибіотикотерапія необхідна тільки в разі наявності активної інфекції сечовивідних шляхів. Біопсійний інструмент вставляється в сечовий міхур через цистоскоп, можна використовувати ригідні або гнучкі інструменти. Місце біопсії коагулюється для запобігання кровотечі. Для полегшення загоєння і дренування згустків залишають дренажний катетер.

Біопсія передміхурової залози. Біопсія предстальной залози зазвичай виконується для діагностики раку простати. Протипоказання включають геморагічні діатези, гострі простатит і ІМП. Підготовка пацієнта включає скасування аспірину за тиждень до біопсії, передопераційний прийом антибіотика (зазвичай фторхинолона) і очисну клізму. У положенні на боці, визначають положення простати пальпаторно, або, що більш переважно, ультразвуковим датчиком. Проводять анестезію лежать над простатою тканин (промежини або прямої кишки), потім заведена пружиною біопсійна голка вставляється в тканину передміхурової залози і зазвичай отримують 12 стовпчиків тканини.

Ускладнення включають таке:

• Уросепсис.
• Кровотеча.
• Затримку сечі.
• Гематурію.
• Гемоспермія (часто до 3-6 міс. Після біопсії).

бужування уретри

Бужування уретри проводиться для лікування таких станів:

• Стриктур уретри.
• Уретрального синдрому (з імперативним нетриманням сечі).
• Меатостеноз.

Протипоказання включають нелікована інфекцію, геморагічні діатези, протяжні стриктури і важке рубцювання уретри. У разі стриктури проводиться тонкий ниткоподібний провідник, потім бужи послідовно зростаючого діаметру приєднуються до дистальному кінця нитевидного провідника і проводяться за ним до тих пір, поки струмінь сечі не стане адекватною. Зазвичай процедура виконується в кілька сеансів.