Гипопитуитаризм: симптоми, причини, лікування, ознаки

причини гіпопітуїтаризму

Гіпофункцію гіпофіза можуть викликати різні патологічні стани самого гіпофіза або гіпоталамуса.

Симптоми і ознаки гіпопітуїтаризму

У будь-якому випадку знижується секреція гормонів гіпофіза і проявляються описані у відповідних розділах симптоми гормональної недостатності.

приклади:

• при недостатній секреції ТТГ розвивається гіпотиреоз без зоба;
• гіпосекреція ФСГ і ЛГ призводить до гіпогонадизму;
• дефіцит АКТГ супроводжується гіпокортицизмом;
• гіпосекреція пролактину проявляється недостатньою лактацією в післяпологовому періоді;
• дефіцит СТГ у дітей викликає затримку росту і іноді гіпоглікемію, а у дорослих - різні неспецифічні симптоми.

діагностика гіпопітуїтаризму

Для ряду гормонів гіпофіза (АКТГ, ТТГ, ЛГ і ФСГ) діагноз вторинної (тобто внаслідок ураження гіпоталамо-гіпофізарної області) недостатності регульованою гіпофізом залози встановлюють на підставі одночасного зниження рівня гормону гіпофіза і регульованою залози.

Спочатку рекомендують дослідити базальні рівні гормонів гіпофіза і регулюється ним залози. При цьому слід зауважити, що рівень гормонів гіпофіза в ряді випадків може виявитися нормальним на фоні зниженої секреції гормону периферичної залози. Така комбінація результатів також вказує на гіпосекрепію гормону гіпофіза, так як з урахуванням системи регуляції гіпофіз-периферична заліза низький рівень периферичного гормону повинен був викликати гиперсекрецию відповідного гормону гіпофіза. Отже, при підозрі на гіпопітуїтаризм рекомендують дослідити:

• ЛГ і ФСГ в поєднанні з тестостероном (у чоловіків) або естрадіолу (у жінок);
• ТТГ і Т₄;
• АКТГ і кортизол натщесерце;
• ИРФ-1.

Для диференціювання прямого ураження гіпофіза від порушення секреції гормонів гіпоталамуса, які призвели до зниження секреції гормонів гіпофіза, а також для виявлення дефіциту секреції СТГ і пролактину необхідне проведення спеціальних стимулюючих тестів.

Немає необхідності в проведенні стимулюючих тестів для всіх хворих гіпопітуїтаризмом. Слід зауважити, що за винятком необхідності лікування безпліддя ГнРГ або низькорослості СТГ, необхідність в замісної терапії визначають тільки за клінічними проявами гормональної недостатності і рівня гормонів регульованою гіпофізом залози. Виділяють наступні показання для проведення стимулюючих тестів:

• для проведення диференціальної діагностики ураження гіпоталамуса і гіпофіза, коли це неможливо встановити інший спосіб або це неочевидно з патогенезу хвороби;
• для оцінки необхідності проведення замісної терапії СТГ;
• для з`ясування необхідності лікування хворого ГнРГ або СТГ-РГ.

Тест толерантності до інсуліну

показання

• Дослідження резервів АКТГ.
• Дослідження резервів СТГ.
• Диференціювання синдрому Кушинга і депресії.

принцип

Внутрішньовенне введення препарату інсуліну викликає гіпоглікемію (глікемія повинна знизитися менше 2,2 ммоль / л і супроводжуватися симптомами гіпоглікемії), яку в цьому випадку розглядають як стандартизований (контрольований кількісно, за рівнем глікемії) стрес-тест, що супроводжується підвищенням секреції АКТГ і СТГ.

Протипоказання

• Вік старше 55-60 років.
• Базальний рівень кортизолу lt; 100 нмоль / л.
• Некомпенсований гіпотиреоз, так як сам по собі порушує секрецію СТГ і кортизолу. Тест може бути проведений через 3 міс ефективної замісної терапії Т₄.
• Епілепсія.
• Ішемічна хвороба серця або зміни на електрокардіограмі.
• Втрати свідомості в анамнезі.

процедура

• Повинно бути забезпечено безперервний моніторування стану хворого в процесі тесту.
• Дослідження проводять натщесерце після нічного голодування. Визначають масу тіла хворого.
• Вводять внутрішньовенно катетер, і виробляють перший (базальний, t = 0) забір крові на глюкозу, кортизол і СТГ.
• Внутрішньовенно вводять простий інсулін:
• в дозі 0,15 Од / кг, коли диференціюється нормальна і порушена функція гіпофіза, причому припускають, що вона швидше нормальна, чим порушено;
• в дозі 0,3 ОД / кг при акромегалії або синдромі Кушинга;
• в дозі 0,1 ОД / кг у хворих гіпопітуїтаризмом;
• в дозі 0,2 ОД / кг, коли у хворого цукровий діабет;
• високі дози інсуліну (більше 0,15 ОД / кг) необхідно вводити для подолання інсулінорезистентності, яка зазвичай супроводжує акромегалії, синдрому Кушинга та цукрового діабету і не дозволяє викликати гіпоглікемію середньою дозою інсуліну.
• Проводять забір крові на глюкозу, кортизол і СТГ.
• Якщо до 45 хв тесту не розвивається гіпоглікемія, інсулін вводять повторно (зазвичай в половині початкової дози), і забори крові в цьому випадку проводять через 75 і 150 хв від початку тесту.
• Тест припиняють, якщо розвивається клінічно виразна гипогликемическая реакція, на тлі якої беруть кров на глікемію, кортизол і СТГ. Бажано при цьому взяти дві проби крові для контролю надійності результатів. Іноді для усунення тривалої і тяжкої гіпоглікемії вводять внутрішньовенно 25 мл 25 або 50% декстрози (Глюкози) і 100 мг гідрокортизону, але тільки після взяття крові на зазначені вище показники.
• Після завершення тесту хворого необхідно нагодувати обідом, і тільки при нормальному рівні глюкози крові спостереження за хворим можна припинити.

Обстежуваний повинен припинити прийом пероральних естрогенів за 6 тижнів до проведення тесту, так як підвищення вмісту кортизол-глобуліну на тлі прийому естрогенів може спотворити результати дослідження. Прогестерон і трансдермальне введення естрогенів не скасовують, так як вони не впливають на результати тесту.

інтерпретація

• Тест вважають, що не відбувся, якщо глікемія не знижується lt; 2,2 ммоль / л, отже, результати тесту не можна інтерпретувати. При необхідності тест слід повторити з більшою дозою інсуліну.
• У нормі рівень кортизолу при зниженні глікемії lt; 2,2 ммоль / л підвищується до 170 нмоль / л з піком gt; 580 нмоль / л, а СТГ gt; 20 мОД / л.
• Нормальне підвищення вмісту кортизолу у відповідь на гіпоглікемію вказує на здатність організму витримувати стресові впливу, в тому числі і великі хірургічні операції, без додаткового введення глюкокортикоїдів.
• Субнормальная секреція кортизолу на стрес (наприклад, пік кортизолу 450-580 нмоль / л) у хворого без клінічних ознак надниркової недостатності вказує на необхідність призначення глюкокортикоїдів тільки під час стресових ситуацій.
• При більш низькому відповіді кортизолу (lt; 450 нмоль / л) потрібна замісна терапія глюкокортикоїдами.
• При рівні СТГ lt; 10 мОД / л у відповідь на гіпоглікемію діагностують важку СТГ-недостатність, може бути рекомендована замісна терапія. При рівні СТГ 10-20 мОД / л - прикордонний стан.
• При синдромі Кушинга відзначають підвищення вмісту кортизолу над базальним рівнем lt; 170 нмоль / л, в той час як при депресії підвищення нормальне у відповідь на гіпоглікемію (gt; 450 нмоль / л).

глюкагонових тест

показання

• Дослідження резервів АКТГ.
• Дослідження резервів СТГ.
• Тест доцільно проводити у пацієнтів, яким протипоказано проведення більш надійного тесту толерантності до інсуліну.

принцип

Оскільки після введення глюкагону концентрація глюкози крові спершу підвищується, а потім знижується, то стимуляція секреції АКТГ і СТГ може бути реакцією на гіпоглікемію, хоча стимуляція АКТГ і СТГ також пояснюється нудотою, яку викликає введення глюкагону.

Протипоказання

• Важкий некомпенсований гіпотиреоз.
• Рівень кортизолу вранці натщесерце lt; 100 нмоль / л.
• Результати часто неоднозначні у хворих на цукровий діабет.

Тест стимуляції з АКТГ

показання

• Дослідження резервів АКТГ.
• Дослідження функції кори надниркових залоз.

принцип

Якщо у відповідь на введення екзогенного АКТГ (тетракозактид) не відбувається відповідного підвищення рівня кортизолу, це вказує на ураження кори надниркових залоз. При тривало існуючій гіпосекреції АКТГ може розвиватися атрофія коркового шару кори надниркових залоз, тоді тільки тривале (неодноразове) введення АКТГ може відновити секрецію кортизолу. Це і є показник вторинної, а не первинної падпочечніковой недостатності, при якій будь-яка схема введення АКТГ не викликає стимуляції секреції кортизолу, так як наднирники практично відсутні. Тест з тетракозактидом можна використовувати для непрямої оцінки резервів АКТГ, оскільки при хронічному дефіциті АКТГ кора надниркових залоз не в змозі адекватно секретировать кортизол через 30 хв після введення АКТГ.

процедура

Існує три типи тесту: короткий низькодозовий тест (60-хвилинний, вводять 1 мкг АКТГ), короткий традиційний тест (60-хвилинний, вводять 250 мкг АКТГ) і пролонгований традиційний тест (48-годинний).

• При проведенні обох коротких тестів тетракозактид (1 мкг або 250 мкг) вводять внутрішньом`язово / внутрішньовенно, і вміст кортизолу крові визначають до введення тетракозактидом (0 хв).
• Якщо короткий тест використовують для дослідження резервів АКТГ, то кортизол досліджується тільки в 0- і 30-хвилинної точках тесту.
• Спосіб введення тетракозактидом (внутрішньом`язово або внутрішньовенно) і його доза (низька або традиційна) на результат не впливають, тобто отримані дані абсолютно можна порівняти і інтерпретуються однаково.
• Пролонгований традиційний тест триває 48 год. Його рідко використовують останнім часом, так як зазвичай за допомогою короткого тесту можна отримати всю необхідну інформацію.

Обстежуваний повинен припинити прийом пероральних естрогенів за 6 тижнів до проведення тесту, так як підвищення вмісту кортизол-глобуліну на тлі прийому естрогенів може спотворити результати дослідження.

інтерпретація

• У короткому тесті через 30 хв після введення тетракозактидом рівень кортизолу в нормі повинен бути gt; 580 нмоль / л.
• Результати цього тесту в якості визначення резервів АКТГ ненадійні у хворих, які в найближчі 6 тижнів перенесли операцію на гіпофізі.
• Інтерпретація тесту нетривіальна і часто неоднозначна.

аргініновая тест

показання

Тест другої лінії в діагностиці резервів СТГ.

принцип

Аргінін стимулює секрецію СТГ.

Протипоказання

Ні.

інтерпретація

У нормі концентрація СТГ підвищується більше 15-20 мОД / л.

Тест з кломіфеном

показання

Діагностика гіпосекреції гонадотропінів (наприклад, при синдромі Каллмана).

принцип

Кломифен в високих дозах має антіестрогеновим ефектом. Принцип тесту заснований на тому, що кломіфен, зв`язуючись з естрогенових рецепторів гіпоталамуса і гіпофіза, блокує дію естрогенів, що сприймається цими структурами, як гіпоестрогенія.

Протипоказання

• Хвороби печінки.
• Минуще погіршення перебігу депресії.

процедура

• Слід попередити обстежуваного про можливі минущих побічні ефекти кломіфену, таких як порушення периферичного зору, наступ передчасної овуляції і, можливо, вагітності, якщо не вжити заходів контрацепції.
• Призначають кломифен по 3 мг / кг в день протягом 7 днів. Для поліпшення переносимості добову дозу можна розбити на 3 прийому.
• Кров на ЛГ і ФСГ беруть за день до призначення кломифена (результат, точка 0), а потім на 4-й, 7-й і 10-й день від початку призначення кломифена. При цьому забір крові можна здійснювати в будь-який час доби.

інтерпретація

• У нормі на 10-й день від початку призначення кломифена рівень гонадотропінів збільшується в 2 рази, зазвичай перевищуючи нормальні значення.
• При ураженні гіпоталамуса зміст гонадотропінів не підвищується.
• Непрямим ознакою настала овуляції служить підвищення концентрації прогестерону gt; 30 нмоль / л на 21-й день з початку призначення кломифена.

Тест з гонадотропін-рилізинг-гормоном

принцип

Синтетичний ГнРГ стимулює секрецію ЛГ і ФСГ гіпоталамусом.

Протипоказання

Ні.

процедура

• На результати тесту впливає фаза менструального циклу, тому його рекомендують виконувати у менструирующих жінок в фолікулярну фазу.
• Забір крові на ЛГ і ФСГ здійснюють до введення ГнРГ (точка 0 хв).

інтерпретація

• У відповідь на введення ГнРГ секреція ЛГ швидко підвищується, і концентрація останнього досягає піку до 20-й хвилині, в той час як пік секреції ФСГ фіксують до 60-й хвилині тесту.
• Цей тест не призначений виключно для діагностики ступеня дефіциту секреції гонадотропінів - в ньому інтерпретуються субнормальная, нормальна і підвищена секреція гонадотропінів. У ньому досліджують резерви секреції ЛГ / ФСГ. В даний час його використовують рідко.

Тест з тиреотропин-рилізинг-гормоном (ТРГ)

Після того як був розроблений високочутливий тест на визначення ТТГ, тест з ТРГ використовують рідко.

показання

• Диференціальна діагностика недостатності секреції ТТГ і ТРГ.
• Диференціальна діагностика ТТГ-секретирующие пухлини і резистентності рецепторів до дії тиреоїдних гормонів.
• Діагностика тиреотоксикозу, при якому секреція ТТГ пригнічена.

процедура

• Хворому в положенні лежачи вводять внутрішньовенно 200 мкг ТРГ.
• Вимірюють концентрацію Т₄ і ТТГ початково, до введення ТРГ (0 хв), а потім ТТГ через 20 і 60 хв після введення ТРГ.
• Описані випадки крововиливу в гіпофіз, викликаного цією процедурою. ТРГ викликає підвищення артеріального тиску.

інтерпретація

• У нормі введення ТРГ викликає підвищення в крові ТТГ понад 2 мОД / л: до gt; 3,4 мОД / л з максимумом на 20-й хвилині і мінімумом на 60-й хвилині.
• Відстрочений пік секреції (вищий рівень ТТГ через 60 хв, а не 20 хв) зазвичай спостерігають при ураженні гіпоталамуса.
• Іноді тест з ТРГ використовують при гіперпролактинемії і акромегалії.

лікування гіпопітуїтаризму

Лікування полягає в призначенні відповідної замісної терапії, частіше гормонами регульованою периферичної залози (глюкокортикоїдами, тиреоїдними або статевими гормонами).

Гонадотропіни призначають тільки в тих випадках, коли необхідно відновити, де це можливо, репродуктивну функцію.

Тільки при випаданні секреції СТГ єдиним методом лікування залишається СТГ-замісна терапія, а не ИРФ-I-замісна терапія, якої в принципі не існує, в поточній клінічній практиці.