Поліурія: причини, лікування, симптоми, ознаки

Поліурія - це виділення сечі в обсязі більше 5 л / добу- її необхідно відрізняти від поллакіуріі, яка полягає в необхідності мочитися багато разів протягом дня або ночі при нормальному або зниженому добовому обсязі.

патогенез полиурии

Водний гомеостаз регулюється складним механізмом балансу споживання води (яке саме по собі також регулюється комплексно), перфузії нирок, клубочковоїфільтрації і реабсорбції розчинних електролітів в трубочках і води - в збиральної системі нирок.

Коли споживання води збільшується, підвищується об`єм циркулюючої крові, що збільшує перфузію нирок і СКФ і призводить до збільшення об`єму сечі. Проте збільшення споживання води знижує осмоляльність крові, що зменшує секрецію АДГ (також відомого як аргінінвазопрессін) з гіпоталамогіпофізарное системи. Так як АДГ стимулює реабсорбцію води в збірних канальцях нирок, зменшення рівня АДГ збільшує об`єм сечі, що дозволяє водному балансу організму повернутися в норму.

Крім того, високі концентрації розчинних електролітів в канальцях нирок викликають пасивний осмотичнийдіурез і, таким чином, збільшення об`єму сечі. Класичним прикладом такого процесу є індукований глюкозою осмотичнийдіурез при некомпенсованому цукровому діабеті, коли високі концентрації глюкози в сечі (більше 250 мг / дл) перевищують реабсорбційну здатність канальців, що призводить до високої концентрації глюкози в ниркових канальцах- вода виходить в їх просвіт пасивно, обумовлюючи полиурию і глюкозурию.

Тому поліурія виникає при будь-якому процесі, який включає:

• Тривале підвищення кількості споживаної води (полідипсія).
• Зниження секреції АДГ (центральний варіант нецукрового діабету).
• Зниження периферичної чутливості до АДГ (нирковий варіант нецукрового діабету),
• Осмотичнийдіурез.

причини поліурії

• Тривалість і тяжкість полиурии (ніктурія, частота сечовипускання, споживання рідини ночами).
• Сімейний анамнез (цукровий діабет, полікістоз нирок, сечокам`яна хвороба).
• Прийом лікарських препаратів (діуретиків, анальгетиків, літію та ін.).
• Камені в нирках (гіперкальціємія).
• Слабкість (гіпокапіемія), депресія (гіперкальціємія).
• Наявність психічних розладів.
• Ендокринні порушення (порушення менструальної функції, сексуальної функції, лактації, порушення росту волосся на лобку).
• Інші серйозні захворювання.

Камені в нирках: причини

• Надмірне споживання рідини.
• Ендокринна дисфункція.
• Гіпокаліємія.
• Ниркові захворювання (полікістоз нирок, нефропатія на тлі прийому анальгетиків, полікістоз, амілоїдоз).
• Стан після усунення обструкції сечовивідних шляхів, наприклад, після проведення катетеризації у пацієнта з хронічною затримкою сечі. Стан після ангіопластики ниркової артерії.
• Стимуляція діурезу на фоні прийому лікарських препаратів (фуросемід, алкоголь, препарати літію, амфотерицин В, вінбластин, демеклоціклін, цисплатин).

Симптоми і ознаки полиурии

• Затьмарення свідомості (на тлі гіпонатріємії або дегідратації).
• Кома.
• Протеїнурія.
• Депресія або інші психічні порушення.

Поліурія: лабораторно-інструментальні методи дослідження

• Сечовина і електроліти (захворювання нирок, гіпокаліємія).
• Глюкоза крові.
• Кальцій, фосфати і лужна фосфатаза.
• Осмолярність плазми і сечі [ставлення осмоляльности сечі і плазми менше 1,0 вказує на нецукровий діабет, паренхіматозні захворювання нирок (супроводжувані гипокалиемией) або надлишковий прийом води на тлі істерії].
• Рентгенографія органів черевної порожнини (нефрокальциноз).
• По можливості визначення рівня препаратів літію в крові.
• Визначення білкових фракцій.

збір анамеза. Збір анамнезу справжнього захворювання повинен включати отримання інформації про обсяг споживаної і виділеної рідини з метою диференціальної діагностики полиурии від поллакіуріі. Якщо присутній поліурія, пацієнта необхідно запитати про вік, в якому вона з`явилася, швидкості появи (тобто раптовому або поступове появі) і всіх клінічно значущих факторах, що з`явилися в недавні часи і можуть викликати полиурию (наприклад, внутрішньовенні інфузії, харчування по гастральной зонду, купірування обструкції сечових шляхів, інсульт, травми голови, хірургічне втручання).

При обстеженні органів і систем слід виявляти симптоми, які вказують на можливе причинне захворювання, включаючи сухість кон`юнктиви і слизової оболонки рота (синдром Шегрена), втрату ваги і пітливість в нічний час (рак).

При зборі медичного анамнезу необхідно звертати увагу на захворювання, асоційовані з поліурією. Слід з`ясувати наявність випадків полиурии в сім`ї. При зборі лікарського анамнезу слід зазначити використання будь-яких лікарських препаратів, асоційованих з нирковим нецукровий діабет, і прийом речовин, що збільшують діурез (наприклад, діуретиків, алкоголю, напоїв з вмістом кофеїну).

фізикальне обстеження. При загальному огляді слід зазначити ознаки ожиріння і недоїдання або кахексії, яка може вказувати на першопричину злоякісний пухлинний процес або розлад харчової поведінки з таємним прийомом діуретиків.

При огляді голови і шиї необхідно відзначити наявність сухості очей або слизових оболонок порожнини рота (синдром Шегрена). При огляді шкіри слід звертати увагу на будь-які гіперпігментовані або гіпопігментовані вогнища, виразки або підшкірні вузлики, які можуть вказувати на саркоїдоз. При повному неврологічному огляді слід зазначити наявність локальних неврологічних дефіцитів, які можуть вказувати на інсульт, і оцінити психічний статус на предмет наявності ознак психічного розладу.

насторожуючі ознаки. Наступні дані заслуговують на особливу увагу:

• Внезнапное поява поліурії або її поява протягом перших років життя.
• Нічна пітливість, кашель і втрата ваги, особливо коли є тривалий анамнез куріння.
• Психічне захворювання.

інтерпретація даних. При зборі анамнезу часто вдається відрізнити полиурию від поллакіуріі, але в рідкісних випадках може знадобитися добовий збір сочи.

При клінічному огляді можна запідозрити причину, але зазвичай потрібні лабораторні дослідження. На нецукровий діабет вказує анамнез раку або хронічного гранулематозного ураження (внаслідок гіперкальціємії), використання деяких лікарських препаратів (літію, сідофовіра, фоскарнет, і фосфаміду) і більш рідкісних захворювань (наприклад, ниркового амілоїдозу, саркоїдозу, синдрому Шегрена), у яких часто є більш яскраві і ранні прояви, ніж поліурія.

Різке поява поліурії в певний час, а також схильність пацієнта пити холодну або крижану воду, вказують на центральний нецукровий діабет. Поява симптому в перші кілька років життя зазвичай пов`язано зі спадковими формами центрального або ниркового нецукрового діабету або декомпенсованим цукровим діабетом 1 типу. На полиурию внаслідок прийому діурез вказує анамнез прийому діуретиків або цукрового діабету. Психогенная полидипсия більш часто зустрічається у хворих з наявністю психічних розладів (в основному біполярного афективного розладу або шизофренії) в анамнезе- рідше вона є одним із симптомів дебюту захворювання.

Лабораторні дослідження. Якщо збільшення кількості сечі підтверджено за даними анамнезу або кількісних змін, необхідно визначення вмісту глюкози в сироватці або сечі для виключення декомпенсованого цукрового діабету.

Якщо відсутня гіперглікемія, потрібні такі дослідження:

• біохімічний аналіз крові і сечі;
• визначення осмоляльності сироватки і сечі, іноді сироваткового рівня АДГ.

Ці дослідження націлені на виявлення гіперкальціємії, гіпокаліємії (внаслідок таємного прийому діуретиків), а також гіпер- і гіпонатріємії.

• Гіпернатріємія вказує на надлишкову втрату вільної води внаслідок центрального або ниркового нецукрового діабету.
• Гипонатриемия (рівень натрію менш 137 мекв / л) вказує на надмірне надходження вільної води внаслідок полидипсии.
• Осмоляльність сечі зазвичай становить менше 300 мосм / кг при водному діурезі і більше 300 мосм / кг при осмотическом диурезе.

Якщо діагноз залишається неясним, необхідно проводити вимірювання рівня натрію в сироватці і сечі у відповідь на тест з водної депривації і провокацією екзогенних АДГ. Так як в результаті дослідження може розвинутися важке зневоднення, його слід проводити тільки за умови постійного спостереження, зазвичай потрібна госпіталізація. Крім того, слід спостерігати за хворими з підозрою на психогенную полідипсія з метою виключення таємного прийому рідини.

Тест починають в ранковий час з зважування хворого, забору крові з вени для визначення концентрації електролітів в сироватці і її осмомоляльності, а також осмоляльности сечі. Щогодини хворий мочиться і вимірюється осмомоляльность сечі. Зневоднення продовжують до появи ортостатичноїгіпотензії і постуральної тахікардії, зменшення вихідної маси тіла на 5% і більше або збільшення осмоляльності сечі більше 30 мосм / кг в послідовно зібраних зразках. Потім знову визначають сироваткові рівні електролітів і осмоляльність і виробляють ін`єкцію 5 одиниць водного розчину вазопресину п / к. Сечу для дослідження її осмоляльности збирають в останній раз через годину після ін`єкції і на цьому проба закінчується.

При нормальному відповіді максимальна ос-моляльность сечі досягається після зневоднення (понад 700 мосм / кг) і осмоляльність не збільшується більш ніж на 5% після ін`єкції вазопресину.

При центральному нецукровому діабеті у хворих спостерігається нездатність концентрації сечі до осмоляльності, що перевищує таку плазму, проте ця здатність з`являється після введення вазопресину. Збільшення осмоляльности досягає 50-100% при центральному нецукровому діабеті і 15-45% при субклінічному центральному нецукровому діабеті.

При нирковій формі нецукрового діабету у хворих спостерігається нездатність концентрації сечі до осмоляльності, що перевищує таку плазми, і ця нездатність зберігається при введенні вазопресину. Іноді при субклінічному нирковому нецукровому діабеті підвищення осмоляльності сечі може досягати 45%, однак це підвищення значно нижче такого при субклінічному центральному нецукровому діабеті.

При психогенної полідипсія осмоляльность сечі становить менше 100 мосм / кг. Зменшення водного навантаження веде до зменшення виділення сечі, підвищення осмоляльності плазми і сироваткової концентрації натрію.

Вимірювання рівня вільного АДГ є найбільш прямим методом діагностики центрального нецукрового діабету. Рівень в кінці тесту з водної депривації (перед ін`єкцією вазопресину) знижений при центральному нецукровому діабеті і відповідно підвищений при нирковому нецукровому діабеті. Проте можливість визначення рівня АДГ присутні не повсюдно. Крім того, тест з водної депривації настільки точний, що пряме вимірювання рівня АДГ потрібно рідко.

лікування полиурии

Оцінюють стан гідратації (тиск в яремній вені, АТ, зміна артеріального тиску при зміні положення тіла, динаміка маси тіла, ЦВД).

Ретельно вимірюють баланс рідини і щодня зважують пацієнта.

Катетерізіруют центральну вену для моніторингу ЦВД.

Визначають вміст натрію і калію в сечі (дослідження окремої порції сечі дозволяє спочатку запідозрити надлишкову втрату цих електролітів з сечею, що є показанням для більш ретельного дослідження з інтервалом менше 6 ч).

Відшкодовують дефіцит рідини сольовими розчинами і розчином глюкози, домагаючись підтримки нормального гомеостазу.

Щодня, а при необхідності і двічі в день контролюють концентрацію калію, кальцію, фосфатів і магнію в крові.

Не мають на меті повністю відшкодувати недоотриманий рідина. Після того як пацієнт адекватно регідратованих, необхідно припинити внутрішньовенне введення рідини, надавши механізму фізіологічного гомеостазу можливість самостійно відновити водний баланс організму.

При підозрі на нецукровий діабет виконують пробу з обмеженням прийому рідини.

Поліурія. Проба з обмеженням прийому рідини

Скасовують всі препарати за день до проведення проби- пацієнт не повинен курити і вживати каву.

Ретельно спостерігають за пацієнтом, щоб він потайки не випила рідину.

Пацієнт повинен спорожнити сечовий міхур після легкого сніданку. Потім він не повинен пити.

Зважують пацієнта спочатку проби, а потім через 4, 5, 6, 7, 8 ч (припиняють виконання дослідження, якщо сталася втрата більше 3% маси тіла).

Визначають осмолярність плазми через 30 хв, 4 ч і потім кожну годину до закінчення дослідження (підвищення понад 290 мОсм / л стимулює вивільнення антидіуретичного гормону).

Збирають сечу щогодини і визначають її обсяг і осмолярність (обсяг повинен зменшуватися, а осмолярність рости- припиняють дослідження, якщо осмолярність сечі стає більш 800 мОсм / л, що виключає нецукровий діабет).

Якщо поліурія триває, призначають інтраназально десмопрессин в дозі 20 мкг з інтервалом 8 год.

Через 8 год пацієнту можна дозволити пити. Продовжують визначати осмолярність сечі щогодини протягом наступних 4 год.

Інтерпретація отриманих результатів:

• Нормальний відповідь: осмолярність сечі підвищується більше 800 мОсм / л і незначно збільшується після призначення десмопресину.
• Нецукровий діабет центрального генезу: осмолярність сечі залишається низькою (lt; 400 мОсм / л) і збільшується більш ніж на 50% після призначення десмопресину.
• Нецукровий діабет нефрогенного генезу: осмолярність сечі залишається низькою (lt; 400 мОсм / л) і трохи (lt; 45%) збільшується після призначення десмопресину.
• Психогенная полидипсия: осмолярність сечі підвищується (gt; 400 мОсм / л), але залишається менше, ніж при нормальному відповіді.