Віл і шлунково-кишковий тракт

До появи методів ефективної антиретровірусної терапії основною причиною проблем з шлунково-кишкового тракту у ВІЛ-інфікованих хворих був ослаблений імунітет, а також розвиток опортуністичних інфекцій. Зараз більшу кількість ускладнень пов`язано з побічними ефектами застосовуваних лікарських препаратів і іншими захворюваннями.

Симптоми і ознаки

Можливі найрізноманітніші клінічні прояви:

• Захворювання стравоходу: диспепсія / дисфагія / біль при ковтанні.
• Біль у черевній порожнині. Всі причини, що викликають цей біль у неінфікованих ВІЛ пацієнтів, звичайно, можливі й у інфікованих хворих. Наприклад, при ВІЛ-інфекції виникають випадки запалень, виразок і перфорацій у всіх відділах шлунково-кишкового тракту, причому іноді причиною буває ЦМВ. Сучасна антиретровірусна терапія, ЦМВ-інфекція та інфільтрація підшлункової залози пухлинними клітинами при саркомі Капоші можуть викликати розвиток гострого панкреатиту.
• Діарея до введення ефективної антиретровірусної терапії виникала у 90% ВІЛ-інфікованих. Нерідко її зустрічають і зараз, але тепер зазвичай - в якості побічного ефекту антиретровірусних препаратів, наприклад при застосуванні інгібітора вірусних протеаз нелфінавіру (в 20% випадків). Із злоякісними новоутвореннями і опортуністичними інфекціями діарея у ВІЛ-інфікованих хворих в даний час буває пов`язана рідко.
• Аноректальні захворювання: найбільш часті у чоловіків гомосексуальної орієнтації, високий ризик плоскоклітинного анального раку, пов`язаного з вірусом папіломи людини.

обстеження

Кількість СD4-позитивних лімфоцитів в крові хворого відображає ймовірність опортуністичних інфекцій. Якщо таких лімфоцитів більше 200 в 1 мкл, ймовірність таких інфекцій мала.

При діареї показано проведення мікроскопічних досліджень і бактеріологічного культивування фекалій. Три зразки фекалій для цього повинні бути отримані під час трьох різних актів дефекації.

Захворювання шлунково-кишкового тракту у ВІЛ-інфікованих хворих, і причини їх виникнення

Захворювання стравоходу (дисфагія / біль при ковтанні):

• Candida albicans: езофагіт найчастіше буває наслідком кандидозу порожнини рота. Звичайний при кількості СD4⁺-лімфоцитів в крові хворого менше 200 / мкл.
• ЦМВ: великі глибокі виразки на слизовій оболонці.
• Идиопатические виразки: маленькі афтозні виразки. В основному виникають при кількості СD4⁺-лімфоцитів в крові хворого менше 200 / мкл.
• Простий герпес: дифузні неглибокі виразки.
• Саркома Калоші, лімфома: нерідко виразки виникають у ротовій порожнині.

діарея:

• Бактеріальні діареї: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex. Найбільш часто причиною бувають Salmonella або Shigella, присутні на тлі антиретровірусної терапії. При кількості С04 * лімфоцитів в крові хворого менше 200 / мкл нерідко діарея пов`язана з Micobacterium avium complex. Для виявлення застосовують спеціальне фарбування біоптатів слизових оболонок.

Надмірний ріст бактерій:

• Протозойні інфекції: Cryptosporidium, Microsporidium, Entamoeba. У фекальних масах можна виявити овоцити кріптоспор. Лікування протозойних диарей важке, але іноді стан хворого призводить до значного покращення після антиретровірусної терапії.
• Грибкові діареї: Histoplasma, криптококоз. При гистоплазмозе розвивається дифузний коліт. Лікування - амфотерицин В
  Віруси: ЦМВ, HSV, аденовіруси.
• Коліт, пов`язаний з ЦМВ, виникає у 5-10% ВІЛ-інфікованих. На слизових оболонках - виразки, при біопсії виявляють характерні клітинні включення. Лікування - ганцикловір внутрішньовенно.
• ВІЛ-індукована ентеропатія: випадки хронічної діареї у ВІЛ-інфікованих без ясної причини. Діагноз «ВІЛ-індукована ентеропатія» у міру вдосконалення діагностично методів ставлять все рідше і рідше.
• Побічна реакція на лікарські препарати, наприклад інгібітори вірусних протеаз. Діарея зазвичай слабка або середнього ступеня тяжкості. Втрати маси тіла немає.
• Саркома Капоші, лімфома. При саркомі Капоші можуть розвинутися ізьязвленія на слизових оболонках і хронічна діарея, але найчастіше вона протікає безсимптомно.

Аноректальні захворювання:

Відео: Кордицепс - для зміцнення імунітету

• Chlamydia trachomatis, Neisseria gonnorrhoeae: зазвичай у чоловіків-гомосексуалістів.
• HSV: періанальні виразки і проктит.
• Вірус папіломи людини: викликає утворення анальних кондилом.
• Идиопатические виразки: зазвичай виникають при кількості СD4⁺-лімфоцитів в крові хворого менше 200 / мкл.

Якщо у хворого постійна діарея, а кількість СD4⁺-лімфоцитів у нього в крові більше 200 / мкл і аналізи фекалій в нормі, необхідна колоноскопія. При захворюваннях стравоходу проводять ендоскопічне обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Різного роду виразки зазвичай добре виявляють ендоскопічно, але для уточнення діагнозу краще провести гістологічне обстеження біоптатів з уражених ділянок. Необхідна тісна співпраця з іншими фахівцями, які надають інформацію про кількість СD4⁺-лімфоцитів у хворого, стадії розвитку СНІДу у нього і передбачуваних діагнозів патологій поза шлунково-кишкового тракту. Потрібно також контактувати з фахівцями, які проводять спеціальні дослідження, наприклад, вірусологічне культивування біоптатів.

лікування

Ефективність лікування прямо залежить від точності поставленого діагнозу.

При наявності у хворого в момент звернення до лікаря опортуністичних інфекцій не завжди показано призначення протимікробної терапії. У багатьох випадках достатньо почати антиретровірусне лікування і відновити в якійсь мірі імунний захист організму хворого.

Кандидозний езофагіт лікують флуконазолом. Але потім часто необхідна підтримуюча терапія. Активно протікає ЦМВ-інфекцію усувають застосовуваним внутрішньовенно ганцикловіром. Идиопатические виразки зазвичай вдається усунути за допомогою глюкокортикоїдів (всередину або безпосередньо на місця виразок).

Характер лікування діареї залежить від її причини. Якщо причина - кишкові інфекції (Salmonella, Shigella), проводять стандартну терапію антибіотиками. Але антибіотики зазвичай малоефективні при інфікуванні найпростішими (наприклад, при криптоспоридіозу), особливо на тлі малої кількості СD4⁺-лімфоцитів в крові хворого.