Cиндром полікістозних яєчників: лікування, симптоми, причини, діагностика, ознаки

В даний час діагностика базується на критеріях, розроблених спільно кількома експертними співтовариствами. Виявлення при УЗД типових полікістозних змін яєчників також увійшло в визначення синдрому в якості одного із симптомів. Таким чином, синдром полікістозних яєчників - це хронічна ановуляція і функціональна гіперандрогенія неясною етіологіі- діагноз ставиться в основному методом виключення.

Згідно з оцінками, синдром полікістозних яєчників знаходять у 4-10% жінок. При надмірній вазі, інсулінорезистентності, цукровому діабеті, гірсутизмі, безплідді внаслідок ановуляції, наявності полікістозних яєчників за даними УЗД він зустрічається частіше. Крім того, ризик цього захворювання вище, якщо синдром полікістозних яєчників є у родичок першого ступеня, а також при передчасному адренархе і діабеті вагітних в анамнезі.

Синдром полікістозних яєчників - клінічний синдром, який характеризується помірним ожирінням, нерегулярними менструаціями. У більшості пацієнток яєчники містять множинні кісти. Діагноз ставиться на підставі результатів тесту на вагітність, вимірювання рівнів гормонів і візуальних методів дослідження.

У США це найбільш часта причина безпліддя. Він зазвичай визначається як клінічний синдром, незалежно від кістозних змін яєчників. Але присутність в яєчнику безлічі 2-6 мм або великих за розміром фолікулярних кіст, що містять атретічние клітини, є типовим.

Синдром проявляється ановуляцією або овуляторной дисфункцією і надлишком андрогенів неясної етіології. Але є деякі докази того, що у пацієнток є зміна цитохрому Р450с17, шкідливу 17-гідроксилази (ензим, що обмежує продукцію андрогенів), в результаті чого продукція андрогенів підвищується.

СПКЯ має ряд серйозних ускладнень. Рівні естрогенів підвищено, що збільшує ризик гіперплазії ендометрія і в підсумку раку ендометрія. Рівні андрогенів часто підвищено, що збільшує ризик метаболічного синдрому і є причиною гірсутизму. Можлива присутність гіперінсулінемії внаслідок інсулінорезистентності може сприяти збільшенню продукції андрогенів яєчниками.

Причини синдрому полікістозних яєчників

Причиною синдрому полікістозних (або склерокістозних) яєчників, або синдрому Штейна-Левенталя, буває ановуляція на тлі постійної стимуляції яєчників нормальним або непропорційно підвищеним рівнем ЛГ. Поверхня яєчників біла блискуча через потовщення капсули, і при цьому багато невеликих фолікулів на різній стадії розвитку і в стані атрезії у поверхні. У деяких випадках яєчники зовні не змінюються. Клітини оболонки (теки) часто гіперплазованих і лютеінізіровани. Посилене дію естрогенів при цьому синдромі - результат як підвищеної їх продукції, так і зниженого рівня ГЗСГ. Це може викликати гіперплазію ендометрія і, можливо, аденокарциному ендометрія, оскільки дія естрогенів не збалансоване прогестероном.

Причина синдрому невідома, вважають, що він поліетіологічен. Периферична конверсія підвищеного кількості андрогенів в естрогени може сприяти гиперсекреции ЛГ. У деяких хворих виявлено спадкова схильність до цього синдрому, який успадковується за домінантним принципом і пов`язаний з Х-хромосомою.

Цей синдром може також розвиватися і на тлі ураження ЦНС, коли порушується секреція ГнРГ гіпоталамусом. Високий рівень ЛГ сприяє підвищеній продукції андрогенів яєчниками, а оскільки рівень ФСГ знижений, то зернисті клітини не в змозі ефективно конвертувати андрогени в естрогени. Високий локальний рівень андростендіону і тестостерону в полікістозних яєчниках перешкоджає нормальному дозріванню фолікулів і підвищує частоту їх атрезії, що призводить до утворення великої кількості невеликих кістозних фолікулів. Зміст естрону і вільного есградіола в сироватці підвищено внаслідок посиленої секреції яєчниками андрогенів, а також зниженого рівня ГЗСС у сироватці. Збільшений рівень естрогенів в свою чергу сенсибилизирует гонадотрофов до стимулюючій дії ГнРГ гіпоталамуса, що підтримує виниклопорушення, тобто замикається «порочне коло».

Критерії синдрому полікістозних яєчників

1. Клінічні або біохімічні ознаки гіперандрогенії
2. порушення овуляції
3. Виняток інших причин надлишку андрогенів і порушень овуляції.
4. Виявлення типових полікістозних яєчників при УЗД - сумнівний ознака

Симптоми і ознаки синдрому полікістозних яєчників

Клінічні прояви дуже різноманітні і включають безпліддя (77% випадків), гірсутизм (69%), аменорею (51%), ожиріння (41%), функціональні маткові кровотечі (29%), дісменорею (23%), жовте тіло на хірургічної операції (22%), вірилізацію (21%), біфазної температуру тіла (15%), циклічні менструації (12%).

Морфологія яєчників

• Полікістозних яєчники - 70 - 80%
• Біохімічні ознаки - 35 - 95%
• Підвищений відношення ЛГ / ФСГ - 35 - 95%
• Підвищений рівень вільного тестостерону - 60 - 80%
• Підвищений рівень дегідроепіандростерона сульфату - 25 - 60%

метаболічні порушення

• Гиперинсулинемия - 25 - 60%

порушення овуляції

У всіх хворих синдромом полікістозних яєчників відзначаються порушення овуляції. Серед жінок з олигоменореей синдром полікістозних яєчників діагностується в 85-90% випадків, серед жінок з аменореєю - в 30-40%. Висувалися припущення, що синдром полікістозних яєчників (або гіперандрогенія яєчникового походження) зустрічається і на тлі нормальної овуляції, однак для їх підтвердження потрібні подальші дослідження. Індукція овуляції кломіфену часто неефективна, а менотропін може призводити до гіперстимуляції яєчників. Така реакція на препарати, що застосовуються для індукції овуляції, почасти може бути обумовлена гиперинсулинемией і ожирінням, а також порушеннями гормонального фону в самих яєчниках і великою кількістю вторинних фолікулів.

При синдромі полікістозних яєчників особливо високий ризик синдрому гіперстимуляції яєчників, для якого характерні значне збільшення яєчників, швидко прогресуючий асцит, гіповолемія, підвищення згортання крові і поліорганна недостатність. Крім того, підвищений ризик багатоплідної вагітності. Подібні ускладнення зазвичай виникають на тлі лікування менотропіном, проте гіперстимуляція яєчників описана навіть при одноплодной вагітності в результаті зачаття природним шляхом, а також при використанні аналогів гонадоліберину в імпульсному режимі і кломифена.

Порушення росту волосся і вугри

Через надлишок андрогенів у хворих часто розвиваються гірсутизм, вугрі або андрогенетическая алопеція. Гірсутизм - найчастіший клінічний ознака, він зустрічається у 70% жінок з синдромом полікістозних яєчників. Надмірний ріст волосся оцінюється за шкалою Феррімана-Голлвея, згідно з якою гірсутизм діагностується при кількості балів 8 і більше. Показано, що інсулін необхідний для росту волосяних фолікулів in vitro, однак питання про те, яке безпосередньо впливає гіперінсулінемії при синдромі полікістозних яєчників на зростання термінальних волосся на тулубі і на розвиток гірсутизму, поки не ясно.

Морфологія яєчників

Приблизно у 70% хворих яєчники містять фолікули на різних стадіях розвитку, а також атретіческіе фолікули діаметром 2-5 мм, що при УЗД виглядає як «множинні кісти». Пропонувалися діагностичні критерії синдрому полікістозних яєчників, що враховують морфологію яєчників, але виявилося, що характерні ультразвукові ознаки досить широко поширені в популяції жінок з регулярним менструальним циклом, особливо в молодому віці. У цих жінок спостерігаються ті чи інші особливості гормонального профілю у вигляді зниження ФСГ, підвищення рівнів антімюллерова гормону, естрону, дегідроепіандростерона сульфату і індексу вільних андрогенов- рівень загального тестостерону може бути злегка підвищений в порівнянні з жінками, що мають звичайне будова яєчників. Але при регулярному овуляторном циклі ці біохімічні особливості, безперечно, не можуть стати підставою для винесення клінічного діагнозу. З іншого боку, потрібно відзначити, що множинні кісти в яєчниках при УЗД або гістологічного дослідження можуть бути просто ознакою порушень дозрівання фолікулів. Така картина часто спостерігається при інших захворюваннях, що призводять до гіперандрогенії. Полікістозних яєчники при УЗД виявляють у 25% випадково відібраних жінок, причому рівні андрогенів у більшості в нормі, а менструальний цикл регулярний. Тому дана ознака слід розглядати лише як один з можливих симптомів гіперандрогенії або синдрому полікістозних яєчників. Ймовірно, більш ретельне вивчення морфології яєчників з використанням УЗД в тривимірному режимі дозволить виділити нові критерії синдрому полікістозних яєчників. В якості одного з таких критеріїв запропоновано співвідношення обсягу строми до загального обсягу яєчників, що відображає ступінь гіперандрогенії. Але рутинне використання цього критерію утруднено через недостатню оснащеності лікувальних закладів відповідною апаратурою.

ожиріння

Ожиріння - один з частих супутників синдрому полікістозних яічніков- воно зустрічається у 20-60% хворих, в залежності від того, за якими критеріями визначають надлишкову вагу. Якщо ожирінням вважати вагу, на 20% перевищує ідеальний, цей показник, ймовірно, буде лише трохи вище, ніж серед населення в цілому. При синдромі полікістозних яєчників ожиріння, безсумнівно, посилює інсулінорезистентність і посилює гиперандрогению, а зниження ваги сприяє нормалізації гормонального фону і функції яєчників (див. Нижче розділ «Лікування гіперандрогенії»). Ще більше посилює інсулінорезистентність і гіперінсулінемію при надлишку андрогенів ожиріння за чоловічим типом. Однак синдром полікістозних яєчників і викликані ожирінням порушення овуляції - не одне і те ж. В цілому ожиріння призводить до розвитку синдрому полікістозних яєчників і посилює його клінічні прояви, особливо метаболічні порушення. Більш висока поширеність ожиріння при синдромі полікістозних яєчників може бути обумовлена похибками при відборі хворих, оскільки при ожирінні ризик цього синдрому підвищений. І навпаки, чи сприяє до ожиріння синдром полікістозних яєчників, не ясно. Андрогени можуть сприяти розвитку ожиріння за чоловічим типом.

біохімічні порушення

Приблизно в 70-80% випадків синдрому полікістозних яєчників помітно підвищений рівень андрогенів, особливо вільного тестостерону, а в 25-65% випадків - рівень дегідроепіандростерона сульфату. Рівень пролактину зазвичай в нормі, але іноді злегка підвищений (зазвичай не досягає 40 нг / мл). У 25-95% випадків, в залежності від обраного порогового значення, підвищено відношення ЛГ / ФСГ. Після овуляції це відношення на деякий час нормалізується. Причиною частих при синдромі полікістозних яєчників порушень секреції гонадотропних гормонів частково служить інсулінорезистентність або, що ймовірніше, гіперінсулінемія. Рівень інсуліну і ІМТ у хворих синдромом полікістозних яєчників прямо корелюють з рівнем лептину. Серед інших ендокринних аномалій становить інтерес підвищення рівня антімюллерова гормону. Здатність цього фактора порушувати ранній зростання фолікулів може вносити вклад в формування ановуляції при синдромі полікістозних яєчників. У ряді досліджень спостерігалася пряма кореляція між рівнем антімюллерова гормону і інсулінорезистентністю, хоча прямого зв`язку між концентрацією інсуліну та цього фактора не виявлено, і зниження інсуліну в результаті медикаментозного впливу, як і зниження ваги, не супроводжувалося зниженням рівня антімюллерова гормону.

метаболічні порушення

Інсулінорезистентність не відноситься до діагностичних критеріїв синдрому полікістозних яєчників, але часто супроводжує його (50-70% хворих) і не залежить від ваги. Існує думка, згідно з яким полікістозних яєчники мають збільшеною чутливістю до дії інсуліну. Судячи з усього, при синдромі полікістозних яєчників інсулінорезистентність обумовлена порушенням внутрішньоклітинної передачі сигналу інсуліну, а нерідке при даному захворюванні ожиріння збільшує зниження тканинної чутливості до інсуліну.

Що виникає в результаті інсулінорезистентності компенсаторна гіперінсулінемія підсилює стимулюючу дію ЛГ на зростання текоцітов і секрецію ними андрогенів, одночасно пригнічуючи вироблення печінкою ГЗСГ. Інсулін стимулює проліферацію клітин, тому підвищення його рівня може призвести до гіперплазії базального шару епідермісу і розвитку чорного акантоз (ворсинчасті розростання і гіперпігментація в області шкірних складок) і м`яких фібром.

Діагностика синдрому полікістозних яєчників

• Клінічні критерії.
• Сироваткові рівні тестостерону, фолікулостимулюючого гормону, пролактину і тиреостимулирующего гормону.
• УЗ-дослідження органів таза.

Овуляторная дисфункція зазвичай має місце в період статевого дозрівання, приводячи до первинної аменорее- таким чином, цей синдром малоймовірний у випадках, коли регулярні менструації спостерігались протягом деякого часу після менархе.

При огляді зазвичай виявляється рясна цервікапьного слиз, що відображає високий рівень естрогенів. Слід запідозрити СПКЯ при наявності у жінки двох типових симптомів.

Обстеження включає тест на вагітність, дослідження в крові рівнів загального тестостерону, ФСГ, пролактину і ТСГ- ультразвукове дослідження тазових органів для виключення інших можливих причин наявних симптомів. Дослідження сироваткового рівня вільного тестостерону більш чутливо, ніж визначення загального тестостерону, але технічно його більш важко виміряти.

Для постановки діагнозу потрібні два з наступних трьох критеріїв: овуляторная дисфункція, яка обумовлює нерегулярні менструаціі- клінічно і лабораторно доведена гіперандрогенія;

більше 10 фолікулів в кожному яєчнику (виявлених при УЗД), зазвичай раполагаться по периферії і нагадують нитку перлів. У жінок з цими критеріями вимірюють рівень кортизолу в крові для виключення синдрому Кушинга, а для виключення вірілізації наднирковозалозної генезу вимірюється раннеутренній рівень 17-гидроксипрогестерона. Вимірюється сироватковий рівень ДГЕАС. Якщо рівень ДГЕАС не відповідає нормі, жінку обстежують так само, як при аменореї. Дорослих жінок з СПКЯ обстежують на наявність метаболічного синдрому, вимірюючи АТ і глюкозу крові і ліпіди (ліпідний профіль).

Лікування синдрому полікістозних яєчників

• Переривчасті курси прогестинів або оральних контрацептивів.
• Лікування гірсутизму, а у дорослих жінок -Ризик тривалих гормональних порушень.
• Лікування безпліддя у жінок, що бажають вагітніти.

Метою лікування є усунення симптоматики і корекція гормональних порушень і тим самим зменшення ризиків, пов`язаних з надлишком естрогенів (наприклад, гіперплазії ендометрію) і надлишком андрогенів.

Жінкам, не зацікавлені в вагітності, для зниження ризику гіперплазії і раку ендометрія зазвичай призначають переривчасті курси прогестинів або оральні контрацептиви.

При гірсутизмі можуть використовуватися фізичні заходи. Для видалення небажаного волосся на обличчі може допомогти дворазове щоденне використання 13,9% крему Ефлорнітин. У дорослих жінок, які не бажають вагітніти, можна використовувати гормональну терапію, яка знижує рівень андрогенів, або спіронолактон. Угри можна лікувати звичайними лікарськими препаратами (бензоїл пероксидом, кремом третіноіна, місцевим і загальним застосуванням антибіотиків).

Заохочується схуднення. Воно може допомогти індукуванню овуляції, зробити більш регулярними менструації, збільшити чутливість до інсуліну і зменшити чорний акантоз і гірсутизм.

Застосування метформіну по 500-1000 мг двічі на день допомагає збільшити чутливість до інсуліну, а то й вдалося схуднути і менструальна функція не відновилася. Метформін також може знизити рівень вільного тестостерону. Оскільки метформін може стимулювати овуляцію, для запобігання небажаної вагітності необхідна контрацепція.

У жінок, що бажають вагітніти, проводиться лікування безпліддя (кломіфен, метформін). Корисно також схуднення. Уникають проведення гормональної терапії, яка може мати контрацептивний ефект.

Лікування синдрому полікістозних яєчників грунтується головним чином на усунення гірсутизму, нормалізацію менструального циклу.

Індукування овуляції проводять тільки з метою лікування безпліддя. У більшості жінок досягають позитивного ефекту кломіфеном. Коли воно неефективно, застосовують комбіновану терапію кломіфеном і препаратами, що пригнічують секрецію андрогенів надниркових залоз.

Коли у жінки з аменореєю немає бажання відновити репродуктивну функцію, призначають комбінацію естроген-містять пероральних контрацептивів для придушення гиперсекреции ЛГ. Якщо гіперандрогенія обумовлена гіперсекрецією ЛГ, то після 1-2 циклів зазначеного лікування концентрація андрогенів в плазмі нормалізується.

Якщо оральні контрацептиви протівоказани, можна використовувати спіронолактони: 25-250 мг / сут до 1-го дня менструації, а потім прийом припиняють на 7 днів. З 8-го дня повторюється цикл лікування, і так до 3-6 міс. Якщо лікування неефективне, то дозу поступово підвищують до 400 мг / сут.

Метформін в дозі 850-1000 мг призначають для зниження інсулінорезистентності, при цьому для його призначення не потрібно наявність будь-яких порушень вуглеводного обміну. Але якщо вони є, лікування метформіном тим більше показано.