Криптококоз: симптоми, лікування, діагностика

Симптоми - такі ж, як і при пневмонії, менінгіту або ураженні шкіри, кісток або внутрішніх органів. Діагноз є клінічним, підтверджується при мікроскопічному дослідженні з фарбуванням нерухомою тканини або культури. Лікування - азоли або амфотерицин В (можливо в поєднанні з флуцитозином).

Поширений у всьому світі. Криптококкоз -визначати опортуністична інфекція при СНІДі, хоча пацієнти з Ходжкінской лімфомою, іншими лімфоми, саркоїдоз, що знаходяться на тривалій терапії кортикостероїдами, також відносяться до групи підвищеного ризику.

патогенез криптококкоза

Криптококкоз купується при вдиханні і, таким чином, як правило, вражає легені. У багатьох пацієнтів спостерігаються малосимптомні, самолімітірующімся первинні ураження легень. У імунокомпетентних пацієнтів ізольовані ураження легень зазвичай зникають спонтанно, без поширення і навіть без протигрибкової терапії.

Після потрапляння в дихальні шляхи Cryptococcus може гематогенно дисемінований в головний мозок і м`які мозкові оболонки, як правило, проявляючись мікроскопічними поліфокальной внутрішньоцеребральному ураженнями. Можуть формуватися менінгеальні гранульоми і великі вогнищеві ураження головного мозку. Якщо ураження легень рідко буває небезпечним, то менінгіт вкрай небезпечний для життя і вимагає активної терапії.

Вогнищеві ураження можуть також з`явитися на шкірі, кінцях довгих кісток, в суглобах, печінці, селезінці, нирках, простаті та інших тканинах. За винятком тих, які проявляються на шкірі, ці поразки зазвичай викликають нечисленні або взагалі ніяких ознак. Зрідка формується пієлонефрит з нирковим папілярних некрозом.

Уражені тканини, як правило, містять кістозні маси дріжджів, які здаються драглистими через скупчення криптококового полісахариду в капсулі, але гострі запальні зміни мінімальні або відсутні.

Симптоми і ознаки криптококкоза

Прояви залежать від зони ураження.

ЦНС. Оскільки запалення НЕ широко, лихоманка зазвичай не висока або відсутній, менінгізм не характерний. У пацієнтів зі СНІДом криптококовий менінгіт може викликати мінімальні або взагалі ніяких ознак, крім головного болю. Оскільки більшість симптомів криптококового менінгіту є наслідком набряку мозку, вони зазвичай неспецифічні (наприклад, головний біль, затуманений зір, затьмарення свідомості, депресія, збудження, інші зміни в поведінці). За винятком очних або лицьових паралічів, вогнищеві прояви рідкісні і з`являються відносно пізно в ході прогресування захворювання. Сліпота може розвинутися через набряк мозку або безпосереднього ураження зорових трактів.

легкі. У багатьох пацієнтів симптомів немає. Однак у тих, у кого розвивається пневмонія, зазвичай спостерігається кашель та інші неспецифічні респіраторні симптоми. Навпаки, пов`язана зі СНІДом Криптококовий легенева інфекція, як правило, маніфестує як важка, прогресуюча пневмонія з гострою задишкою. Рентгенографія дозволяє припускати інфекцію.

шкіра. Дерматологічні поразки можуть проявитися у вигляді пустул, папул, вузликів або НЕ-укритих виразками змін шкіри, які іноді нагадують акне, контагіозного молюска або карциному базальної клітини.

діагноз криптококкоза

• Культура ЦСР, мокротиння, сечі і крові
• Фарбування зразків біопсії тканини

Клінічний діагноз припускає наявність симптомів легкої інфекції у імунокомпетентних пацієнтів і важчою, прогресуючої інфекції у пацієнтів з ослабленим імунітетом. Рентгенографія грудної клітки, аналіз сечі і поперековий пункція є першочерговими дослідженнями.

Культура С. neoformans підтверджує діагноз. Для цього досліджується ЦСР, мокрота і сеча, кров, де може бути виявлено збудник, особливо у пацієнтів зі СНІДом. При дисемінованому криптококозі з менінгітом С. neoformans часто культуріруется з сечі (простатические вогнища інфекції іноді зберігаються, незважаючи на успішний кліренс організмів з ЦНС). Діагноз вимагає експертної оцінки досвідчених фахівців, які підтверджують виявлення укладених в капсулу квітучих дріжджів в мазках рідин тіла, виділених, випоті або в інших зразках. У зразках біопсійною тканини укладені в капсулу дріжджі також можуть бути ідентифіковані та підтверджені як С. neoformans позитивним фарбуванням муцікарміном або методом Массона - Фонтана.

Підвищений білок у ЦСР і мононуклеарний клітинний плеоцитоз характерні для криптококового менінгіту, хоча іноді переважає нейтропенія. Глюкоза часто низька, а ув`язнені в капсулу дріжджі, що формують узкобазіруемие зародки, можуть бути помічені при мазку з фарбуванням індійської тушшю у більшості пацієнтів, особливо у тих, у кого є СНІД і у кого, як правило, є більш сильне грибкове ураження, ніж у тих, у кого немає ВІЛ-інфекції. У деяких пацієнтів зі СНІДом параметри ЦСР нормальні, за винятком присутності численних дріжджів при фарбуванні індійської тушшю. Латексний аналіз на криптококовий антиген в капсулі є позитивним в ЦСР або пробах крові або обох зразках у gt; 90% пацієнтів з менінгітом і є специфічним, хоча помилково-позитивні результати можуть бути, звичайно з титрами lt; 1: 8, особливо якщо ревматичний фактор також присутній.

лікування криптококкоза

• Зазвичай протигрибкові препарати.

Пацієнти без СНІДу. Пацієнти можуть не мати потребу в лікуванні при обмеженому легеневій ураженні, підтвердженому нормальними параметрами ЦСР, негативними культурами ЦСР і сечі і відсутністю доказів шкірних, кісткових або інших позалегеневих уражень. Деякі фахівці дають курс флуконазолу, щоб запобігти поширенню по крові і скоротити курс лікування хвороби.

У пацієнтів без менінгіту обмежені ураження шкіри, кісток або інших локалізацій вимагають системної протигрибкової терапії, як правило, флуконазол. При більш важкої хвороби амфотерицин з флуцитозином.

При менінгіті стандартний режим - амфотерицин В плюс флуцітозін- в якості альтернативи цей режим може використовуватися протягом 2 тижнів, супроводжується флуконазолом. Після цих схем пацієнтам зі СНІДом дають флуконазол, поки кількість CD4 НЕ буде gt; 200.

Титри антигену до криптококком повинні бути визначені на початку і в кінці терапії. Однак якщо у пацієнта немає поліпшення при застосуванні протигрибкових препаратів, то титри повинні бути перевірені ще раз поки пацієнт продовжує отримувати терапію- титри повинні стабільно зменшуватися під час успішної терапії. Культури повинні стати негативними і залишатися такими принаймні протягом 2 тижнів, перш ніж лікування буде закінчено.

Пацієнти зі СНІДом. Всі пацієнти вимагають лікування. При ізольованій хвороби легенів або сечових шляхів призначають флуконазол. При більш важкій формі хвороби флуконазол плюс флуцітозін. При менінгіті стандартний режим - амфотерицин В плюс флуцітозін в перші 2 тижні лікування-вся фаза індукційної терапії триває 6-10 тижнів. В якості альтернативи цей режим може використовуватися протягом 2 тижнів, супроводжується флуконазолом. Як тільки індукційна терапія закінчена, потрібно довгострокова супрессорная терапія.

Майже всі хворі на СНІД потребують підтримуючої терапії протягом усього життя. Флуконазол переважно, але ітраконазол в такому ж дозуванні пріемлем- однак рівні ітраконазолу в сироватці повинні вимірюватися, щоб упевнитися, що препарат абсорбується. Щотижневі дози амфотерицину В внутрішньовенно також можуть використовуватися, але ця схема була в основному замінена одним з азолов.