Сифіліс: лікування, симптоми, ознаки, причини, діагностика, профілактика

Загальні прояви включають генітальні виразки, ураження шкіри, менінгіт, аортальну хвороба і неврологічні синдроми. Діагноз ставиться серологічними тестами і додатковими аналізами, що обираються на підставі стадії хвороби. Пеніцилін - кращий препарат.

Сифіліс викликається Т. pallidum, спірохети, яка не може протягом довгого часу виживати поза людським тілом.

Сифіліс проходить первинну, вторинну і третинну стадії, з довгими прихованими періодами між ними. Заражені люди контагіозний під час перших 2 стадій.

Інфекція зазвичай передається при статевому контакті (включаючи генітальний, орально-генітальний і аноректальний), але може бути передана і нестатевим шляхом через контакт шкіри або трансплацентарно. Ризик передачі становить приблизно 30% при одному статевому контакті з людиною, у якого є первинний сифіліс, і 60-80% при передачі від зараженої матері плоду. Інфекція не дає імунітет від повторного зараження.

Класифікація сифілісу

набутий:

природжений:

Симптоми і ознаки

Сифіліс може проявитися на будь-якій стадії і може вразити багато органів або один, будучи схожим на інші порушення. Сифіліс може протікати важче при одночасній ВІЛ-інфекції-в цих випадках ураження очей, менінгіт та інші ускладнення більш поширені і більш серйозні.

Первинний сифіліс. Основне поразку (твердий шанкр) розвивається на місці проникнення. Початкова червона папула швидко формує твердийшанкр, зазвичай безболісну виразку зі стійкою основою- при натирання випливає чиста рідина, що містить безліч спирохет. Сусідні лімфовузли можуть бути збільшені, тверді і неболючі. Шанкр можуть з`явитися де завгодно, але найбільш поширені в наступних місцях:

• член, задній прохід і пряма кишка у чоловіків,
• вульва, шийка, пряма кишка і промежини у жінок,
• губи або роту обох статей.

вторинний сифіліс. Спірохета поширюється в кровотоці, продукуючи широко поширені слизисто-шкірні ураження, набряк лімфовузлів і, рідше, ознаки по інших органах. Симптоми, як правило, починають проявлятися через 6-12 тижнів після того, як з`являється шанкр- приблизно у 25% пацієнтів шанкр все ще є. Лихоманка, втрата апетиту, нудота і втома поширені. Головний біль, проблеми зі слухом або координацією, порушення зору і біль в кістках можуть також бути присутнім.

У більш ніж 80% пацієнтів є слизу-сто-шкірні пораженія- велика різноманітність висипу і поразок, будь-яка поверхня тіла може бути порушена. Без лікування ураження можуть зникнути через кілька днів - тижнів, зберігатися протягом багатьох місяців або з`являтися знову після лікування, але все в кінцевому рахунку гояться, зазвичай без шрамів.

Сифілітичний дерматит зазвичай симетричний і більш виражений на долонях і підошвах ніг. Окремі ураження круглі, часто лущаться і можуть зливатися, що призводить до ще більших поразок, але вони зазвичай не сверблять і не болять. Після зникнення уражень ці зони можуть бути світліше або темнішими, ніж в нормі. Якщо скальп торкнуться, часто буває фокальна алопеція.

Condyloma lata - гіпертрофічні, згладжені, темно-рожеві або сірі папули в слизисто-шкірних областях і вологих місцях на шкірі (наприклад, в періанальної області, під грудьми) - ураження надзвичайно заразні.

Вторинний сифіліс може торкнутися будь-який орган. У приблизно половини пацієнтів є збільшення лімфатичних вузлів, часто генералізований, з нехворобливих, твердими, дискретними вузлами і часто гепатоспленомегалия. Приблизно у 10% пацієнтів є ураження очей, кісток, суглобів, м`яких мозкових оболонок, нирок (гломерули), печінки (гепатит) або селезінки. Приблизно у 10-30% пацієнтів є легка форма менінгіту, але у lt; 1% є менінгеальні ознаки, які можуть включати головний біль, непохитність шиї, ураження черепних нервів, глухоту і запалення очей (наприклад, очної неврит, ретиніт).

латентний період. Симптоми і ознаки відсутні, але антитіла, виявлені серологічними тестами на сифіліс (STS), зберігаються. Сифіліс може бути латентним довго, але рецидиви з інфекційними ураженнями шкіри або слизової оболонки можуть статися під час раннього прихованого періоду (lt; 1 року після інфекції). Пацієнтам часто дають антибіотики в зв`язку з іншими порушеннями, які можуть вилікувати прихований сифіліс та можуть спровокувати рідкість пізній стадії в розвинених країнах.

Пізній або третинний сифіліс. Приблизно в однієї третини глевкий людей розвивається пізній сифіліс, але не раніше ніж роки - десятиліття після початкової інфекції.

Безсимптомний нейросифіліс викликає легку форму менінгіту приблизно у 15% пацієнтів, початковий діагноз яких - прихований сифіліс, у 25-40% з них - вторинний сифіліс, у 12% - серцево-судинний сифіліс, а у 5% - доброякісний третинний сифіліс. Без лікування це призводить до симптоматичного нейросифилисе у 5%.

Менінговаскулярний нейросифилис. Початкові ознаки можуть включати головний біль, ригідність шиї, запаморочення, відхилення в поведінці, погану концентрацію, втрату пам`яті, втома, безсоння і затуманений зір. Ураження спинного мозку можуть викликати слабкість і виснаження м`язів плечового пояса і рук, повільно прогресуючу слабкість ніг з нетриманням сечі або калу або і тим, і іншим і, рідко, раптовий параліч ніг через тромбозу спинномозкових артерій.

Паренхіматозний нейросифилис (загальний парез або паралітичну слабоумство) починається, коли хронічний менінгоенцефаліт викликає руйнування корковою паренхіми. Це зазвичай розвивається до 15-20 років після початкової інфекції та, як правило, не вражає пацієнтів до 40 або 50. Поведінка прогресивно погіршується, іноді схоже на розлад психіки або недоумство. Дратівливість, труднощі з концентрацією, погіршення пам`яті, порушення міркувань, головні болі, безсоння, втома і летаргії распространени- можливі напади, афазія і транзиторний гемипарез. Гігієна і догляд за собою погіршуються. Пацієнти можуть стати емоційно непостійними і пригніченими, мати манію величі з відсутністю адекватної оцінки- може бути виснаження. Тремор рота, мови, витягнутих руки і всього тіла може проявляться- інші ознаки включають відхилення положення зіниці, дизартрію, гіперрефлексію і у деяких пацієнтів відповідь розгинати м`язи підошов. Почерк зазвичай нетвердий і нерозбірливий.

Сухотка спинного мозку (рухова атаксія) - повільне, прогресуюче виродження стовпчастих структур і коренів нерва. Як правило, розвивається після 20-30 років початкової інфекції-механізм невідомий. Зазвичай, найбільш ранній, найбільш характерна ознака - інтенсивна, пульсуюча біль в спині і ногах, яка нерегулярно повертається. Атаксія ходи, гіперестезія і парестезія можуть викликати відчуття ходьби на пінорезини. Еректильна дисфункція поширена.

Більшість пацієнтів худі і мають характерні сумні обличчя і зіниці Аргайла - Робертсона (зіниці, які пристосовані для близької відстані, але не реагують на світло). Може траплятися атрофія зору. При огляді ніг виявляють гіпотонію, гіпорефлексію, ослаблення почуття вібрації і положення суглобів, атаксія при тесті п`яти - гомілки, відсутність почуття глибокого болю і симптом Ромберга. Захворювання має тенденцію бути важким навіть за умови лікування. Вісцеральні кризи (епізодична біль) є різновидом tabes dorsalis- пароксизми болю бувають в різних органах, зазвичай в животі (викликаючи блювоту).

інші пошкодження. Сифілітичні прояви уражень очей і вух можуть статися на будь-якій стадії хвороби. Синдроми, що стосуються очей, можуть торкнутися фактично будь-яку частину глаза- вони включають проміжний кератит, увеїт (попередній, проміжний і наступний), хоріоретиніт, ретиніт, ретинальний васкуліт і невропатії черепних нервів і зору. Отосіфіліс може вразити равлика вуха (викликає втрату слуху і дзвін у вухах) або вестибулярну систему (викликає запаморочення і ністагм).

Трофічні поразки, вторинні до гипестезии шкіри або навколо суглобових тканин, можуть розвинутися на більш пізніх стадіях. Трофічні виразки можуть розвинутися на підошвах ніг і проникнути до кісток. Нейрогенное захворювання суглобів (суглоби Чаркота), безболісне виродження суглоба з набряками кістки і неправильним діапазоном руху є класичним проявом невропатії.

діагностика

• Серологічні реагинов аналізи (швидкий реагіни плазми (RPR)) для скринінгу.
• Серологічні тести на трепонему (наприклад, флуоресцентна абсорбція антитіла трепонеми) для підтвердження.

Сифіліс потрібно підозрювати у пацієнтів з типовими слизисто-шкірними ураженнями або незрозумілими неврологічними порушеннями, особливо в областях, де інфекція поширена. У таких областях захворювання потрібно також припускати у пацієнтів з широким діапазоном непояснених явищ. Оскільки клінічні прояви настільки різноманітні й пізні стадії тепер відносно рідкі в більшості розвинених країн, сифіліс може бути пропущений. У пацієнтів з ВІЛ і сифіліс може бути нетипова або прискорена хвороба.

Вибір діагностичних аналізів залежить від того, на якій стадії підозрюється сифіліс. Про випадки потрібно повідомляти агентствам з охорони здоров`я.

Діагностичні тести на сифіліс. Аналізи включають серологічні тести на сифіліс (STS), які складаються з скринінгу (реагинов) і підтверджують (трепонемним) аналізів, а також мікроскопії за методом темного поля. Т. pallidum не можна виростити в пробірці.

Реагинов аналізи застосовують антигени липида (кардиолипин бичачого серця), щоб виявити реагіни (антитіла людини, які зв`язуються з ліпідами). Тести науково-дослідної лабораторії венеричних захворювань і антикардіоліпінові (RPR) - чутливі, прості і недорогі реагінові тести, які використовуються для скринінгу, але не специфічні для сифілісу. Результати можуть бути представлені якісно (наприклад, реактивний, слабо реактивний, прикордонний або нереактивного) і кількісно як титри (наприклад, позитивний в розчині 1:16).

Багато порушень, крім трепонемним інфекцій (наприклад, системний червоний вовчак, синдроми антитіла антіфосфоліпіда), можуть дати позитивний (біологічно помилково-позитивний) результат реагіни-тесту. Тести на реагіни по ЦСР розумно чутливі для ранньої хвороби, але менше - для пізнього нейросифилиса. Тести на реагіни по ЦСР можуть використовуватися, щоб діагностувати нейросифилис або контролювати відповідь на лікування, вимірюючи титри антитіла.

Трепонемні тести виявляють антітрепонемние антитіла якісно і є дуже специфічними для сифілісу. Вони включають такі:

• Флуоресцентний аналіз на абсорбцію трепонемним антитіл.
• Аналіз мікрогемагглютінаціі антитіл до Т. pallidum.
• Аналіз гемаглютинації Т. pallidum

Якщо вони не підтверджують трепонемную інфекцію після позитивного реагинов аналізу, результат реагинов аналізу біологічно помилково-позитивний. Трепонемні аналізи ЦСР спірні, але деякі вважають, що тест FTA-ABS чутливий. Ні реагинов, ні трепонемний тест не буде позитивним до 3-6 тижнів після початкової інфекціі.Такім чином, негативний результат поширений при ранньому первинному сифілісі і не виключає сифілісу до закінчення 6 тижнів. Після ефективного лікування йде зниження реагинов титрів, вони стають негативними. Трепонемні аналізи зазвичай залишаються позитивними протягом багатьох десятиліть, незважаючи на ефективне лікування.

Мікроскопія за методом темного поля направляє світло під нахилом через предметне скло з ексудатом з шанкра або біопсії лімфовузла, щоб візуалізувати спірохети. Хоча навички і необхідну обладнання зазвичай недоступні, мікроскопія за методом темного поля - найчутливіший і специфічний аналіз на ранній первинний сифіліс. Спірохети з`являються на темному тлі як яскраві, рухливі, вузькі котушки, які приблизно 0,25 мм завширшки і 5-20 мм довжиною. Їх потрібно відрізняти морфологічно від непатогенних спирохет.

Первинний сифіліс. Первинний сифіліс зазвичай підозрюється на підставі щодо безболісних генітальних (але іноді екстрагенітальних) виразок. Сифілітичні виразки повинні бути віддиференціювати від інших що передаються статевим шляхом генітальних уражень. Паралельні інфекції з 2 викликають виразки хвороботворними мікроорганізмами не рідкість.

Мікроскопія за методом темного поля ексудату шанкра або біопсії лімфовузла може бути діагностичною. Якщо результати негативні або тест недоступний, роблять реагіни-тест STS. Якщо результати негативні або тест не може бути зроблений негайно, а ураження шкіри присутній lt; 3 тижнів (перш ніж STS стане позитивним), і альтернативний діагноз здається малоймовірним, лікування може бути призначено, а аналіз STS слід повторити через 2-4 тижні. Пацієнти з сифілісом повинні бути перевірені на інші хвороби, ІПСШ, включаючи ВІЛ, при діагностиці і через 6 міс.

вторинний сифіліс. Оскільки сифіліс може бути схожий на багато хвороб, потрібно брати до уваги будь-який стан, коли будь-яка висип на шкірі або ураження слизової оболонки залишаються без діагнозу, особливо якщо у пацієнтів спостерігається щось з наступного:

• генералізована лімфоденопатія,
• ураження на долонях або підошвах ніг,
• Condyloma lata,
• фактори ризику (наприклад, ВІЛ, численні статеві партнери).

Клінічно вторинний сифіліс може бути прийнятий за висип, викликану препаратом, краснуху, червоний волосиста пітиріаз, грибкову інфекцію або, особливо, рожевий лишай. Кондилома lata може бути прийнята за бородавки, геморої або вегетуючу пузирчатку- поразки волосистої частини голови можуть бути прийняті за стригучий лишай або ідіопатичну гнездной алопецію.

Вторинний сифіліс виключається негативним реагіни-аналізом STS, який є фактично завжди реактивним під час цієї стадії, часто з високим титром. Сумісний синдром з позитивним STS (реагіновим або трепонемним) гарантує лікування. В нехарактерних випадках ця комбінація являє латентний сифіліс. Пацієнти з вторинним сифілісом повинні бути перевірені на інші ІПСШ та на безсимптомний нейросифіліс.

латентний сифіліс. Безсимптомний латентний сифіліс діагностується, коли реагінові і трепонемні аналізи STS позитивні при відсутності ознак або симптомів активного сифілісу. Таким пацієнтам слід пройти повний огляд, особливо в області геніталій, шкірних покривів, по частині неврології і серцево-судинної системи, щоб виключити вторинний і третинний сифіліс. Щоб гарантувати успіх терапії, можуть знадобитися лікування і серологічне спостереження протягом декількох років, тому що реагінові STS титри зменшуються повільно.

Латентний набутий сифіліс слід диференціювати від прихованого вродженого сифілісу, прихованого невенеричного сифілісу.

Пізній або третинний сифіліс. Пацієнтам з ознаками теоретичного сифілісу (особливо з незрозумілими неврологічними відхиленнями) потрібен аналіз STS. Якщо тест є реактивним, має бути зроблено наступне:

• поперекова пункція для перевірки ЦСР (включаючи STS),
• томографія головного мозку і аорти,
• скринінг будь-яких систем органів, які, як клінічно підозрюється, вражені.

На цій стадії сифілісу реагіни-аналіз STS майже завжди позитивний, крім окремих випадків tabes dorsalis.

При доброякісному третинному сифілісі диференціювання від інших масових уражень запалення або виразок може бути ускладнене без біопсії.

Серцево-судинний сифіліс передбачається за симптомами і ознаками компресії аневризмою суміжних структур, особливо по свистячому диханню або хрипоті.

Сифілітична аневризма аорти передбачається по недостатності аорти без стенозу аорти та, згідно рентгену грудної клітки, по розширенню кореня аорти і за лінійним кальцинозу на стінках висхідної аорти.

При нейросифилисе більшість симптомів і ознак, за винятком зіниці Аргайла - Робертсона, є неспецифічними, щоб діагностика спиралася в великій мірі на високий індекс клінічного підозри. Безсимптомний нейросифіліс діагностується на основі відхилень по ЦСР і реактивному реагіни-аналізі ЦСР. При паренхиматозном нейросифилисе аналізи на реагіни і трепонему в сироватці ЦСР реактивні. Якщо є ВІЛ, то він заважає діагностиці, тому що викликає помірний плеоцитоз і прояв різних неврологічних симптомів.

При tabes dorsalis реагіни-аналізи сироватки можуть бути негативними, якщо пацієнти раніше лікувалися, але трепонема-аналізи сироватки зазвичай позитивні. За ЦСР зазвичай лімфоцитарний плеоцитоз і підвищений білок, іноді результати реагін- і трепонема-аналізів положітельни- однак у багатьох пролікованих пацієнтів ЦСР в нормі.

лікування

• Пеніцилін пролонгованої дії,
• Лікування статевих партнерів.

Кращим лікуванням на всіх стадіях сифілісу і під час вагітності є пеніцилін пролонгованої дії (тобто бензилпенициллин). Всі статеві партнери за останні 3 міс (якщо діагностований первинний сифіліс) і за останній 1 рік повинні перевірятися і пролікуватися, якщо заражені.

Первинний, вторинний і латентний сифіліс. Бензилпенициллин G дає такі рівні в крові, які досить високі для 2 тижнів, щоб вилікувати основний, вторинний і ранній (lt; 1 року) латентний сифіліс. Дози по 1,2 млн одиниць зазвичай вводять в кожну сідницю, щоб зменшити локальні реакції. Додаткові ін`єкції 2,4 млн одиниць повинні бути введені після 7 і 14 днів при пізньому (gt; 1 року) латентному сифілісі або латентному сифілісі невідомої тривалості, тому що трепонеми іноді залишаються в ЦСР після режимів єдиною дози.

Пацієнтів з історією алергічних реакцій IgE (анафилактической або як при кропивниці) на пеніцилін не можна лікувати цефалоспорином, тому що у них може бути алергічна реакція. Можна використовувати азитроміцин або доксициклін, але ефективність цих препаратів не є чітко визначеною, особливо при пізньому латентному сифілісі, і 14-денний режим вимагає хорошого лікарського контролю. Якщо 14-денна схема не може бути забезпечена, допускається ризик використання цефалоспорина. Цефтриаксон був ефективний на обмеженій кількості пацієнтів.

Пізній, або третинний, сифіліс. Доброякісний або серцево-судинний третинний, сифіліс можна лікувати таким же чином, як пізній прихований сифіліс.

При сифілісі очей або нейросифилисе - водний пеніцилін або прокаїн-пеніцилін G пробенецід- обидва препарати дають протягом 10-14 днів, а потім супроводжують бензилпенициллином. Для пацієнтів, у яких є алергії на пеніцилін, ефективні азитроміцин і доксициклін, таким чином, десенсибілізація пеніциліну зазвичай не виявляється. Цефтриаксон може також бути ефективним, але поперечна чутливість до цефалоспоринів може турбувати, таким чином, цього зазвичай уникають.

Лікування безсимптомного нейросифілісу, як виявляється, запобігає розвитку нового неврологічного дефіциту. Пацієнтам з нейросифилисом можна давати антипсихотичні засоби перорально або внутрішньом`язово, щоб контролювати парез. Пацієнтам з tabes dorsalis і стріляють болями потрібно давати анальгетики по необхідності-карбамазепін іноді допомагає.

Реакція Яриша - Герксгеймера. У багатьох з первинним або вторинним сифілісом, особливо при вторинному сифілісі, спостерігається реакція Яриша - Герксгеймера в межах 6-12 годин після початку лікування. Це, як правило, проявляється як нездужання, лихоманка, головний біль, потіння, ригідність, занепокоєння або тимчасове посилення сифилитических поразок. Механізм не зрозумілий, і реакцію можна неправильно діагностувати як алергічну реакцію. Реакція Яриша - Герксгеймера зазвичай пропадає протягом 24 год і не створює небезпеки. Однак пацієнти з генералізованим парезом або великим числом клітин ЦСР можуть проявляти більш серйозну реакцію, включаючи напади або напади, і повинні бути попереджені і спостерігатися відповідно. Непередбаченої реакції може бути, якщо пацієнтам з невиявленим сифілісом даютантітрепонемние антибіотики від інших інфекцій.

Спостереження після лікування. Після лікування пацієнти повинні пройти:

• Огляд і реагіни-аналізи в 3, 6 і 12 міс і щорічно, поки аналіз не буде нереактивні.
• При нейросифилисе - аналіз ЦСР кожні 6 міс, поки кількість клітин ЦСР не стане в межах норми.

Важливість повторних тестів, щоб підтвердити лікування, повинна бути пояснена пацієнтам перед початком лікування. Огляди і реагіни-аналізи повинні бути зроблені в 3,6 і 12 міс після лікування і щорічно, поки аналіз не буде нереактивні. Незниження титрів в 4 рази за 6 міс передбачає провал лікування і вказує на потребу в повторному лікуванні. Після успішного лікування первинні ураження швидко гояться, а реагіни-титри в плазмі падають і зазвичай стають якісно негативними в межах 9-12 міс. Приблизно у 15% пацієнтів з первинним або вторинним сифілісом, який лікують, як рекомендується, титри реагинов зменшаться в 4 рази - критерій, який використовується, щоб визначити відповідь через 1 рік після лікування. Тріпонема-аналізи здатні залишатися позитивними протягом багатьох десятиліть чи надовго і не повинні використовуватися для контролю прогресу. Серологічний або клінічний рецидив, зазвичай вражає нервову систему, може статися після 6-9 міс, але причиною може бути повторна інфекція, а не рецидив.

Пацієнтам з нейросифилисом потрібен аналіз ЦСР з 6-місячними інтервалами, поки кількість клітин ЦСР ненормалізується. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів постійний плеоцитоз ЦСЖ може проявляти вплив ВІЛ, а не нейросифілісу. Нормальна ЦСР, серологічний тест і результати огляду протягом 2 років вказують на ймовірне одужання. Якщо кількість білих кров`яних тілець в ЦСР залишається не в межах норми після максимум 2 років лікування, незрозуміло, чи варто лікування продовжувати. Ознаки для повторного лікування з більш інтенсивним режимом антибіотиків включають реагіни-аналіз, який залишається реактивним до 2 років, збільшення кількості титрів і клінічний рецидив.