Біопсія міокарда

Ще біопсія допомагає при діагностиці міокардиту. У більшості випадків здійснюється біопсія серцевого м`яза правого шлуночка, лівого - значно рідше. Вибір місця біопсії міокарда залежить від мети дослідження.

До відносних протипоказань до проведень біопсії відносяться:

• порушення згортання крові (MHO gt; 1,5 і (або) число тромбоцитів lt; 100000 мкл-1),
• тромбоз правого передсердя або правого шлуночка,
• стан після хірургічного втручання, при якому проблематичний доступ до правого шлуночка,
• значний скидання крові справа наліво, оскільки при цьому виникає значний ризик розвитку повітряної емболії і тромбоемболії,
• інфаркт міокарда, перенесений нещодавно (в тому випадку, якщо ураження тканин могли привести до витончення сегмента міокарда, звідки передбачається взяти матеріал для біопсії),
• значні порушення гемодинаміки,
• виражена тахікардія.

Відео: Радіонуклідна діагностика

Перед проведенням біопсії пацієнтові докладно роз`яснюють суть і мету майбутнього втручання і отримують його згоду в письмовій формі.
У деяких випадках необхідно попередньо ввести пацієнту невелику дозу заспокійливого засобу. Під час всього втручання потрібне постійне спостереження за частотою серцевих скорочень, артеріальним тиском, напругою кисню в крові. Необхідний також постійний ЕКГ-контроль.
Пацієнта розташовують на операційному столі, в залежності від виду венозного доступу для проведення маніпуляцій (частіше використовують внутрішню яремну або стегнову вени). Стандартний метод проведення біопсії передбачає введення в вену спеціальних катетерів довжиною по 10 см.
Отже, для проведення біопсії правого шлуночка за допомогою використання лівої чи правої яремної, підключичної або стегнової вени, необхідно дотримуватися стандартного алгоритму дій.
При біопсії через внутрішню яремну вену пацієнту проводиться стандартна місцева анестезія (1% -ний розчин лідокаїну гідрохлориду). Спочатку визначають голкою G 22 розташування вени і потім, слідуючи тому ж напрямку, вводять пункційну голку в праву внутрішню яремну вену, потім її катетеризируют. Під контролем ехокардіографії інструмент для біопсії (біоти) по вені проводять за лінію предсердного шва (після пересадки серця) до того моменту, поки його кінчик НЕ буде на рівні нижньої третини бічної частини передсердя, після чого інструмент плавно повертають проти годинникової стрілки, просуваючи в порожнину правого шлуночка. Обертання і введення біотома триває в міру досягнення нею верхівкової половини правого шлуночка, а його кінчик повинен лежати на міжшлуночкової перегородки. Біоти розташований в правому шлуночку правильно, якщо далі його просунути неможливо. На електрокардіограмі при цьому з`являються шлуночковіекстрасистоли, а рентгенографически контур біотома перетинає хребетний стовп, але його кінчик знаходиться нижче верхнього краю передсердь.
Поява різного роду сумнівів у правильності розташування біотома є показанням для його вилучення і повторного введення під рентгенологічним контролем як мінімум в двох проекціях.

{Module дірект4}

Якщо рентгенологічно фіксується зіткнення біоптома з тканиною серця, то на 1 см відкриваються щипці і просуваються далі-потім проводиться забір тканини і щипці витягуються назад.

Біопсія міокарда після трансплантації серця має ряд особливостей.

Відео: Здоров`я і ми

1. Праве передсердя пересадженого серця завжди розташовується в правій половині грудної клітки.
2. Шов між тканинами реципієнта і донора може мати вигляд рентгеноконтрастного кільця.
3. Процедуру проводять під паралельним контролем рентгеноскопії та ехокардіографії.

Доступ до серця через стегнову вену виробляють після проведення стандартної підготовки пацієнта і місцевого знеболювання. Стегнову вену пунктируют голкою 18 G. Через неї встановлюють провідник діаметром 0,97 мм, який доводять до правого предсердія- по провіднику проводять катетер 7F довжиною 85 см. Звертаємо особливу увагу на те, що після трансплантації серця застосовують катетер з вигином на відстані 7 см від кінчика. Після введення катетера в праве передсердя, тристулковий клапан проходять за допомогою провідника або спеціального катетера Свана - Ганц. Потім катетер встановлюють в правому шлуночку в ході рентгеноскопічного дослідження. Необхідно постійне введення невеликого обсягу лікарських розчинів по катетеру під час маніпуляції, щоб уникнути тромбозу катетера. Безпосередня біопсія міокарда виконується гнучким (до 100 мм довжиною) біотомом.
Доступ через підключичну вену до серця також передбачає попередню підготовку пацієнта і місцеву анестезію. Потім визначають анатомічні орієнтири для проведення маніпуляції. Береться голка 18 G, якій пунктирують підключичної вена і за допомогою провідника вводиться середній по діаметру катетер 8 F. Довжина провідника становить 45 см і він дозволяє провести катетер через тристулковий клапан в порожнину правого шлуночка до упору. Правильний кут введення катетера контролюється за допомогою рентгеноскопії (60 градусів в передній прямій і лівій косою проекціях). Також необхідно постійне введення лікарського розчину по катетеру для профілактики його тромбозу.
Біопсія міокарда лівого шлуночка (за винятком верхівкової частини) проводиться через стегнову артерію. Техніка виконання даної маніпуляції така.
Після антисептичної обробки шкіри та місцевої анестезії проводять визначення анатомічних орієнтирів на тілі пацієнта. Спочатку стегнову (найчастіше - праву) артерію пунктируют голкою 18 G і встановлюють провідник у висхідну частину дуги аорти, а вже по ньому проводять тефлоновий провідник 8 F довжиною 90 см (вигнутий). Стандартний вентрікулографіческій катетер 7 F по провіднику вводять в лівий шлуночок крізь аортальний клапан. За вентрікулографіческому катетеру встановлюють провідникової катетер у мітрального клапана. Кінчик катетера повинен бути на максимальній відстані від тонкої нижньої стінки лівого шлуночка, для попередження її травматизації. Ренгеноскопіческі підтвердивши правильне положення провідникового катетера і витягуючи вентрікулографіческій катетер, слід почати введення гепарину 5 000 ОД в / в. Після виконання описаних дій біопсію проводять Стенфордським біотомом (100 см, 6F).
В ході біопсії не вводять протромбин, щоб уникнути розвитку тромбозів в точці забору матеріалу. До числа можливих ускладнень біопсії міокарда відносяться перфорація і тампонада серця, емболія, аритмія, блокада пучків Гіса, пошкодження мітрального або тристулкового клапана.
Перфорація серця може стрімко приводити до його тампонаде і спостерігається в 0,3-0,5% випадків. Найбільш часто перфорація відбувається в області міжпередсердного шва. Діагноз підтверджується на підставі рентгеноскопії і ехокардіографії.
Тромбоемболія легеневої артерії під час біопсії трапляється вкрай рідко, так як проводиться в / в введення гепарину.
Аритмії, як правило, виникають короткочасні, якщо тахікардія не знімається після підтягування біотома. Можна злегка ткнути ендокардит щипцями в закритому стані - часто це допомагає нормалізувати серцевий ритм.
Щоб уникнути блокади ніжок пучка Гіса, процедуру слід проводити біотомом в правильному напрямку.
Для профілактики пошкоджень клапанів серця слід здійснювати моніторний контроль за просуванням біотома.
При таких ускладненнях біопсії міокарда, як проникнення катетера в плевральну порожнину або порожнину середостіння, показана екстрена операція-аналогічна тактика вибирається при серйозному пошкодженні коронарної артерії.
Після вилучення біотома на стегнову вену накладають що давить пов`язку- можливі больові відчуття у пацієнта усуваються введенням анельгетіков. Безпосередньо після закінчення маніпуляції, а також протягом наступної доби здійснюють безперервний ехокардіографічний і електрокардіографічних контроль за станом серця.

Відео: медицина