Катерізація

Катерізація яремної вени

Внутрішня яремна вена проходить в сонному піхву ззаду і латеральніше сонної артерії, перебуваючи медіапьнее грудино-ключично-соскоподібного м`яза у верхній частині шиї і між двома її головками в середній частині. Описуються три основних доступу для катетеризації внутрішньої яремної вени: медіапьнее кивательной м`язи, між двома її головками або латеральнее названої м`язи. Вибір способу залежить від досвіду лікаря і конкретної лікарні.

• Визначають місце розташування сонної артерії на рівні щитовидного хряща- внутрішня яремна вена проходить безпосередньо латерально і паралельно їй.
• Пальці однієї руки встановлюють в місці пульсації сонної артерії, безпосередньо латеральнее ретельно инфильтрируют шкіру місцевим анестетиком таким чином, щоб голка не потрапила у вену.
• В ідеальному випадку вену з першого разу виявляють блакитний або зеленої голкою. Останню проводять під кутом 45 ° до шкіри, обережно потягуючи поршень шприца на себе і направляючи до соску з однойменної боку, латерально від місця пульсації.
• Якщо не вдалося знайти вену, голку повільно витягають, потягуючи поршень шприца на себе (іноді випадково вену прокопують наскрізь). Потім направляють більш медіально і пробують знову.
• Після визначення положення вени введену голку змінюють, посудину катетеризируют шприцом за допомогою ключового голкою і пропускають в нього дротовий провідник.

Рекомендації і помилки

• Венозна кров темного кольору, артеріальна кров яскраво-червона і пульсує!
• Коли після виявлення вени встановлюють шприц з направляючої голкою, не можна відпускати місце пульсації, оскільки м`які тканини нерідко злегка зміщують пальцями для полегшення доступу до вене- якщо відпустити руку, повторне виявлення вени ускладнюється.
• Провідник повинен з легкістю пройти по голці в вену. Коли використовують доступ до лівої яремної вені, необхідно подолати
  кілька гострих вигинів. Якщо дротяний направитель проходить невідповідним чином, асистента просять витягнути руки пацієнта під кутом 90 ° до ліжка або навіть над його головою, щоб домогтися коректного проходження провідника.
• Якщо пацієнт заінтубірован або отримує респіраторну підтримку, іноді складно підступитися до головного кінця ліжка. У подібній ситуації легше скористатися переднім доступом, який можна здійснити збоку ліжка (з лівого боку ліжка для осіб з домінуючий правою рукою, причому лівою рукою визначають пульсацію, а правою - катетеризируют вену).
• Внутрішню яремну вену можна з легкістю катетеризировать довгим катетером Abbocattf.
• При використанні катетера AbbocatH під час катетеризації вени пластикову провідникову трубку і голку слід просунути на кілька міліметрів (приблизно 1 мм після вістря скошеної голки), щоб верхній кінець трубки пройшов в вену. Утримуючи голку нерухомо, дану трубку пропускають в вену.
• Щоб підтвердити місце розташування катетера, проводять рентгенографію грудної клітини.

Катетеризація підключичної вени

Пахвова вена стає підключичної веною на рівні латерального краю I ребра і триває на 3-4 см вглиб щодо ключиці. Діафрагмальнийнерв і внутрішня грудна артерія розташовуються позаду медіальної частини підключичної вени, а з лівого боку, крім того, знаходиться грудну протоку.

Відео: Катетеризація жінки

• Вибирають точку на 1 см нижче межі медіальної і середньої третини ключиці. По можливості для розгинання хребта між лопатками підкладають валик.
• Шкіру обробляють йодом або хлоргексидином.
• Місцевим анестетиком инфильтрируют шкіру, підшкірну клітковину і окістя у нижнього краю ключиці, причому зелену голку (калібр 21G) вводять аж до канюлі таким чином, щоб вона не потрапила в вену.
• Направляючу голку зі шприцом 10 мл з обраної раніше точки обережно проводять під ключицю. Найбезпечніше спочатку потрапити в ключицю, потім повільно опускати голку вниз до тих пір, поки не виявиться нижній край ключиці. Таким чином голка проходить настільки поверхнево по відношенню до купола плеври, наскільки це можливо. Як тільки голка зісковзнула під ключицю, далі її повільно проводять в напрямку грудино-ключичного зчленування протилежного боку, у міру просування поршень шприца потягують на себе. При використанні даного способу ризик пневмотораксу досить малий, а ймовірність успіху висока.
• Після отримання венозної крові скошений край голки повертають в напрямку серця, що забезпечує просування провідника вниз по плечоголовний вені, але не по внутрішній яремній вені.
• Провідник повинен з легкістю пройти в вену. Якщо зустрічаються труднощі, дротяний направитель намагаються просувати згідно фазам дихального циклу - під час вдиху або видиху.
• Після того як провідник правильно встановлений, котра спрямовує голку витягують і пропускають розширювач. Під час його видалення звертають увагу на напрям його проходження, яке повинно бути злегка зігнуто донизу. Якщо дротяний направитель викривлений догори, слід припустити, що він пройшов у внутрішню яремну вену. Провідник можна направити в плечеголовную вену під рентгенологічним контролем, але, при його відсутності, безпечніше витягти провідник і встановити його ще раз.
• Після вилучення направителя по провіднику встановлюють центральний венозний катетер, після чого дротяний направитель видаляють. Катетер фіксують, як описано вище.
• Рентгенографія обов`язкове після катетеризації підключичної вени, оскільки виключає пневмоторакс і підтверджує задовільний стан катетера, особливо якщо не проводилася рентгеноскопія.

Катетеризація легеневої артерії

показання

Катетери для легеневої артерії дозволяють безпосередньо вимірювати ряд гемодинамічних параметрів, які грають роль у визначенні клінічної тактики щодо тяжкохворих (оцінити функцію правого і лівого шлуночків, ефективність лікування і отримати прогностичну інформацію). Катетер сам по собі не має терапевтичного значення, а в деяких дослідженнях показано підвищення летальності (і частоти ускладнень) при його використанні. Рішення про катетеризації легеневої артерії у будь-якого пацієнта у важкому стані приймають лише після консультації з досвідченим лікарем, в разі якщо результати вимірювання можуть дійсно вплинути на вибір методу лікування (але не з метою перестраховки). Острожна і часта оцінка клінічного стану пацієнта повинна завжди супроводжувати проведення вимірювань, а катетеризація легеневої артерії не має права затримувати лікування хворого.

Основні показання (Список не є вичерпним) представлені далі:

• Ведення хворих з ускладненим ІМ.
• Оцінка і терапія шоку.
• Оцінка і лікування дихальної недостатності.
• Контроль ефективності лікування пацієнтів в нестабільному стані (наприклад, інотропов, вазодилататорами, ШВЛ і т.д.).
• Здійснення відповідної терапії (наприклад, тромболізис в разі ТЕЛА, простациклін для лікування легеневої гіпертензії і т.д.).
• Визначення потреби в рідині у тяжкохворих.

Необхідне оснащення:

• Все обладнання для реанімаційних заходів. ЕКГ хворого повинна моніторувати постійно.
• Пакет з гепаринизированной фізіологічним розчином для промивання катетера і система перетворювача для моніторингу тиску (ПЕРЕД початком маніпуляції слід переконатися, що асистент вміє встановлювати перетворювач).
• Комплект з провідником розміру 8 Fr (комплекти містять пластикову трубку провідника для катетеризації центральної вени).
• Катетер для легеневої артерії: найбільш широко поширений трехпросветного катетер, який дозволяє одночасно вимірювати тиск в правому передсерді, в легеневої артерії (дистальний порт) і містить термистор для вимірювання серцевого викиду методом термодилюции.
• Рентгеноскопія краща, але не обов`язкова.

Загальна методика

• При відсутності досвіду дану маніпуляцію можна проводити без відповідного контролю.
• Необхідно суворо дотримуватися асептики з використанням стерильного білизни і т.д.
• Трубку провідника (не менше 8 Fr розміру) стандартним чином встановлюють або у внутрішню яремну, або в підключичну вену. Потім її промивають фізіологічним розчином і фіксують шкірними швами.
• Не можна поєднувати розтяжну пластикову стерильну трубку з провідником, оскільки потрібно зберегти її стерильною до моменту правильної установки (катетером легше маніпулювати без пластикової оболонки).
• Все просвіти катетера Свана-Ганц промивають, а потім до дістапьному отвору приєднують перетворювач тиску після чого перевіряють нульову позначку катетера (зазвичай точка на середній пахвовій лінії). Цілісність балона визначають шляхом роздування за допомогою вхідного в комплект шприца (1-2 мл повітря) і подальшого відкачування повітря.

Методика катетеризації

Катетер легеневої артерії проводять через власну пластикову трубку, яку в той же час стискають. Коли вона не надіти катетером Свана-Ганц маніпулювати простіше по завершенні установки дану трубку распрямляют на катетері для збереження стерильності.

Зі спущеним балоном верхівку катетера проводять приблизно на 10-15 см при доступі з правої внутрішньої яремної або підключичної вени або на 15-20 см при лівосторонньому доступі (на катетері позначені 10-сантиметрові інтервали: 2 лінії = 20 см). Потім перевіряють, щоб запис тиску відповідала значенням, характерним для правого передсердя.

Балон накачують повітрям, катетер обережно просувають. Потік крові переносить накачаний балон в легеневу артерію.

У міру просування катетера уважно спостерігають за динамікою ЕКГ. Як правило, виникають пароксизми ШТ під час проходження трикуспідального клапана і правого шлуночка. ЗТ зазвичай самостійно проходить, але порушення ритму не варто ігнорувати. З балона відкачують повітря, катетер відтягують і пробують знову.

Якщо в правий шлуночок проведено більше 15 см катетера, а його верхівка не проникла в легеневу артерію, слід припустити, що він згорнувся в правому шлуночку. У подібній ситуації з балона відкачують повітря, катетер виводять в праве передсердя. Потім знову накачують повітрям і намагаються провести в правий шлуночок, створюючи крутний момент з рухом за годинниковою стрілкою, або ж катетер промивають холодним фізіологічним розчином, що надає пластику жорсткість. В разі неодноразових невдач маніпуляцію пробують провести під рентгеноскопічним контролем.

Коли кінець катетера пройде в дистальну гілка легеневої артерії, балон стискається і його рух припиняється - положення заклинювання. Запис тиску змінюється.

З балона відкачують повітря, засвідчуються в появі записи, типовою для легеневої артерії. В іншому випадку промивають просвіт катетера. Якщо результат не отримано, катетер виводять до тих пір, поки його верхівка не опиниться в легеневій артерії, потім пробують знову.

Відео: Чоловік уретрально катетеризації

Балон ще раз повільно накачують. Якщо тиск заклинювання спостерігається до повного розправлення балона, це свідчить про те, що наконечник змістився далі в артерію В такому випадку з балона відкачують повітря, катетер виводять на 1-2 см і повторюють спробу.

Якщо крива записи тиску ущільнюється і потім продовжує рости, відбулося «сверхзаклініваніе». Тоді з балона відкачують повітря, катетер відтягують на 1-2 см і починають ще раз.

Коли отримано стабільне положення, пластикову трубку распрямляют на катетері і фіксують до трубки провідника. У місці катетеризації за допомогою антисептика очищають шкіру, згорнуту частину катетера Свана-Ганц фіксують до грудної клітки пацієнта, щоб уникнути випадкового переміщення.

Для підтвердження положення катетера проводять рентгенографію грудної клітини. Наконечник в ідеалі розташовується не більше ніж в 3-5 см від середньої лінії.

Рекомендації і помилки

• Катетер ніколи не виводять з роздутим балоном.
• Катетер ніколи не просувають вперед зі здути балоном.
• В катетер ніколи не вводять рідину.
• Балон катетера ніколи не залишають в роздутому стані, оскільки може статися інфаркт легені.
• Пластик катетера з часом пом`якшується за рахунок впливу температури тіла, що сприяє подальшій міграції в гілку легеневої артерії. Якщо крива записи тиску при здутому балоні набуває вигляду «часткового заклинювання» (і промивання катетера не вирішує проблему), катетер відтягують на 1-2 см і встановлюють знову.
• У деяких ситуаціях не представляється можливим отримати запис тиску заклинювання. Тоді керуються тиском діастоли в легеневій артерії. У здорових осіб відмінність між тиском діастоли в легеневій артерії і тиском заклинювання легеневих капілярів становить приблизно 2-4 мм рт.ст. Будь-яке стан, яке викликає легеневу гіпертензію (наприклад, важкі захворювання легенів, респіраторний дистрес-синдром у дорослих, які тривалий час протікає захворювання клапанів серця), порушує його співвідношення.
• Патологічні зміни клапанів, ДМЖП, штучні клапани і водії ритму. При їх наявності потрібна консультація кардіолога. Імовірність підгострого бактеріального ендокардиту досить висока, в зв`язку з цим установка катетера Свана-Ганц може виявитися швидше згубної, ніж доброчинної.
• Штучна вентиляція легенів з позитивним тиском в кінці видиху. Оцінка та інтерпретація тиску заклинювання легеневих капілярів у хворих на ШВЛ з позитивним тиском в кінці видиху залежать від положення катетера. За допомогою бічної рентгенограми грудної клітини необхідно упевнитися, що катетер знаходиться нижче рівня лівого передсердя. Усунення позитивного тиску в кінці видиху на час вимірювання призводить до виражених коливань гемодинаміки і оксигенації, отримані значення не відображають стан хворого під час механічної вентиляції.

ускладнення

• Аритмії: під час просування катетера слід уважно стежити за записом ЕКГ. В основному виникають пароксизми ШТ під час проходження трикуспідального клапана і правого шлуночка. У подібному випадку з балона відкачують повітря, катетер відтягують назад і пробують знову. ЗТ зазвичай самостійно проходить, але порушення ритму не варто ігнорувати.
• Розрив легеневої артерії (приблизно 0,2% на одну послідовність вимірювань). Пошкодження розвивається, коли балон перераздутіе в невеликій гілки артерії. Фактори ризику включають патологію мітрального клапана (велика хвиля v з перешкодами при незначному заклинювання), легеневу гіпертензію, багаторазові роздування і перераздуваніе балона. Кровохаркання відноситься до ранніх ознаками. Безпечніше керуватися тиском діастоли в легеневій артерії, якщо воно корелює зі значенням тиску заклинювання легеневих капілярів.
• Інфаркт легені.
• Формування вузлів зазвичай утворюються протягом початкової установки катетера, якщо зустрічаються складності при проходженні правого шлуночка. Ознаки включають втрату записи тиску, постійний зсув, почуття опору при спробах маніпуляції катетером. В даному випадку всякі маніпуляції припиняють і звертаються за експертною допомогою.
• Інфекція ризик збільшується по мірі знаходження катетера в установленому положенні. Зрідка перетворювач тиску виступає як джерело інфекції. У такій ситуації катетер витягують, а замість нього лише в разі потреби залишають провідник.
• Інші ускладнення: пов`язані з отриманням центрального венозного доступу, тромбоутворенням і емболією, розривом балона, ушкодженнями усередині порожнини серця.