Перикардіоцентез

перикардіоцентез

Перикардіоцентез - пункція перикардіальної порожнини.

Вона є важливою процедурою, яка проводиться в лікувальних і діагностичних цілях. Найбільш часто до неї вдаються для ліквідації тампонади серця і виявлення причин виникнення перикардіальної випоту. При наявності необхідного досвіду у лікаря і дотриманні всіх запобіжних заходів, дана процедура є не тільки ефективною, але і абсолютно безпечною.
Найбільш частими причинами освіти перикардіальної випоту є вірусні інфекції, туберкульоз, злоякісні пухлини, уремія, захворювання з групи колагенозів, інфаркт міокарда, а також хірургічні втручання на серці.
Одним з поширених показань до проведення перикардіоцентезу є тампонада серця, яка характеризується присутністю наступних клінічних ознак: частий пульс, набухання шийних вен, стійке знижений артеріальний тиск, приглушені тони серця. Підтверджується цей діагноз за допомогою додаткового методу дослідження - ехокардіографії. При цьому виявляється наявність перикардіальної випоту, спадання правих шлуночка і передсердя, розширення нижньої порожнистої вени. Обсяг рідини, яка в нормі міститься в перикарді, становить не більше 30 мл. Розвиток випоту (навіть відносно невеликого обсягу) може привести до розвитку тампонади серця.
Абсолютних протипоказань до проведення перикардіоцентезу НЕ существует- навпаки, в ряді випадків це єдиний метод порятунку життя пацієнта (якщо існує ймовірність зупинки кровообігу). Відносними протипоказаннями до нього є проведена антикоагулянтна терапія, гемоперикард травматичного генезу і при розшаровує аневризмі аорти, тромбоцитопенія, підгострий розрив стінки лівого шлуночка, метастатичний або осумкований перикардіальний випіт (високий ризик ускладнень), гнійний перикардит.
Перикардіоцентез бажано проводити під рентгеноскопічним контролем, а також інвазивних контролем гемодинаміки. Перед процедурою пацієнту слід роз`яснити її суть, а також очікуваний терапевтичний ефект і можливі ускладнення. Під час проведення перикардіоцентезу необхідний постійний контроль за частотою серцевих скорочень, артеріальним тиском, можливими змінами електрокардіограми і парціальним тиском кисню в крові. Гемодинамічні порушення та падіння напруги кисню в крові є ознаками розвитку ускладнень. Фіксуються на ЕКГ часті передсердні та шлуночкові екстрасистоли, а також нестійкі пароксизми шлуночкової тахікардії свідчать про наявність загрози перфорації серця. У ряді випадків перед початком процедури проводиться катетеризація легеневої артерії, але, як правило, необхідності в цьому немає.
В даний час в більшості профільних стаціонарів (або відділень) процедура перикардіоцентезу проводиться під постійним контролем ехокардіографії. Техніка проведення така: пацієнт лягає на спину або злегка повертається на лівий бок- головну частину ліжка при цьому піднімають по кутом в 30 градусів. Спочатку проводиться попередня ехокардіографія, в ході якої встановлюється область, в проекції якої відстань між випотом і шкірних покривів мінімально. Важливо також враховувати розташування печінки, щоб під час процедури не травмувати її голкою. Відстань до випоту точно вимірюється і встановлюється напрямок центрального ультразвукового променя - напрям введення голки в порожнину перикарда має бути аналогічним. Точку, через яку передбачається провести пункцію, відзначають на шкірі і обробляють навколо антисептиком (повідон-йод). Все тіло пацієнта накривають стерильними простирадлами. Положення пацієнта не повинно змінюватися з моменту проведення ехокардіографії аж до закінчення процедури. На голку, якою буде проводитися пункція перикарда, накладають затискач на відстані, рівному відстані від шкіри до випоту. Слід зазначити, що при проведенні процедури у пацієнта огрядного статури застосовується довша, ніж зазвичай, голка. В місце майбутньої пункції необхідно попередньо ввести розчин анестетика (наприклад, 1% -ний розчин лідокаїну гідрохлориду) - якщо пункція проводиться в області межреберья, то необхідно ввести анестетик глибше, в тканини над верхнім краєм ребра.
Пункція порожнини перикарда проводиться голкою 18G, з`єднаної зі шприцом, в який попередньо набирається кілька мілілітрів анестетика (з`єднання між ними здійснюється за допомогою триходового крана). Голка проводиться над ребром в напрямку, попередньо визначеному в ході ехокардіографії до моменту, коли при потягивании поршня на себе в циліндр шприца почне надходити рідина-під час пункції по ходу голки необхідно поступово вводити анестетик. У ряді випадків голку відразу після пункції можна замінити на венозний катетер, який просувають вперед по провіднику.

{Module дірект4}

Для уточнення розташування голки в тілі пацієнта здійснюють контроль в такий спосіб: через кран вводять попередньо збовтаний фізраствор- якщо бульбашки повітря будуть фіксуватися тільки в порожнині перикарда, це говорить про правильне проведення маніпуляцій. Якщо ж бульбашки відзначаються в камерах серця, це свідчить про перфорацію серця (голка при цьому витягується!). Відсутність бульбашок повітря говорить про велику ймовірність знаходження кінчика голки в грудній стінці. При великому випоті може знадобитися зміна положення датчика ультразвукового контролю. Після того як підтверджено правильне положення голки в порожнині перикарда, через неї вводиться провідник з гнучким кінчиком діаметром 0,89 мм. Точка вкола надсекается, голку видаляють, а що утворився канал розширюють (застосовується спеціальний пластиковий розширювач 6F). За встановленим провіднику в канал вводять катетер з бічними отворами (6F або 8F), після чого провідник прибирають. Після цього правильність розташування катетера можна повторно проконтролювати введенням збовтати фізрозчину. За допомогою крана катетер з`єднується з дренажним мішком або вакуумним контейнером і підшивається.
Отримання при відсмоктуванні шприцом кров`яною рідини вимагає встановлення її природи - кров це (при перфорації міокарда) або ж кров`янистий випіт з порожнини перикарда. Для цього невеликий обсяг даної рідини виливають на марлеву серветку. Кров повинна згорнутися, а кров`яний випіт залишити рожева пляма, т. К. Велика його частина вбереться. При виникненні підозр на розрив міокарда і аневризму аорти визначають гематокрит - співвідношення рідкої частини і формених елементів в крові.
Можливо також проведення перикардіоцентезу під контролем ЕКГ (якщо немає можливості використовувати луна-кардіографію). При цьому процедура проводиться з так званого субкостальная доступу. Методика проведення процедури в даному випадку змінюється. Пацієнта розташовують лежачи на спині, піднявши головний кінець ліжка під кутом в 45 градусів і встановлюють звичайні відведення для отримання ЕКГ. Потім на грудях пацієнта намацують мечоподібний відросток грудини і відзначають точку трохи нижче і лівіше нього - місце вкола голки. Воно обробляється антисептиком і знеболюється введенням лікарського розчину за допомогою голки 25G. Далі необхідно з`єднати голку 21G (довжиною близько 10 см) зі шприцом, в який набраний анестетик. Голку з`єднують з грудним відведенням ЕКГ-монітора за допомогою стерильної клеми і направляють до лівого плеча пацієнта під кутом в 30 градусів відносно фронтальної площини і проводять її в порожнину перикарда під реберної дугою. У міру введення голки поступово вводять анестетик, а поршень шприца необхідно періодично злегка відтягувати. Коли відбувається контакт голки з правим шлуночком, на ЕКГ відзначаються шлуночковіекстрасистоли і підйом сегмента ST. Підйом PQ-сегмента, а також часті передсердні екстрасистоли свідчать про контакт голки з правим передсердям. При цьому доступі відстань між перикардом і шкірою становить в середньому 6-8 см (для дорослої людини). Після того як голка введена в порожнину перикарда і виконана установка провідника, подальші дії проводяться за стандартною методикою.
Якщо виникає необхідність проведення процедури під контролем рентгеноскопії, застосовується той же доступ, а голка повинна спрямовуватися до лівого плеча і переднього краю діафрагмальної стінки правого шлуночка. Контроль за правильним розташуванням голки в порожнині перикарда забезпечується за допомогою введення рентгеноконтрастної речовини.


В екстрених випадках допускається проведення перикардіоцентезу наосліп. При цьому також використовується Субксіфоідальний доступ (прокол голкою в області мечоподібного відростка грудини).


Після того як випотном рідина з перикардіальної порожнини отримана, її необхідно відправити для лабораторного аналізу з метою встановлення походження. В лабораторії проводиться її мікробіологічне та цитологічне дослідження, а також проводиться підрахунок клітинних елементів, визначається рівень вмісту білка і т. Д. У ряді випадків (при підозрі на туберкульоз) пацієнту проводиться туберкулінова проба.

До числа можливих ускладнень перикардіоцентезу відносяться:

  • перфорація серця,
  • ушкодження міжреберної артерії,
  • пневмоторакс,
  • стійка або нестійка шлуночкова тахікардія.


Найчастіше ускладнення виникають при проведенні процедури під рентгенологічним контролем. Можлива перфорація лівого шлуночка не викликає геміперікарда (кровотечі в порожнину перикарда), в силу того, що закривається сама. Ризик геміперікарда існує, коли відбувається перфорація правого шлуночка, а найбільшу небезпеку становить перфорація правого передсердя. У будь-якому випадку, при неправильній пункції голку негайно витягають, а пацієнт залишається під постійним наглядом (включаючи контроль за обсягом випоту) протягом доби. Щоб уникнути пошкодження міжреберної артерії, слід направляти голку по верхньому краю ребра.
В цілому смертність при перикардіоцентезі істотно нижче, ніж при виконанні хірургічного дренування порожнини перикарда.


Поділитися в соц мережах:

Увага, тільки сьогодні!
Cхоже