Пункція порожнини перикарда

Пункція порожнини перикарда

Відео: торакоскопічних клипирование грудного лімфатичного протоку

Для проведення пункції перикарда потрібно наступне оснащення:

Відео: пункція порожнини серця

  • Попередньо встановлюють периферичний венозний доступ і перевіряють наявність всього обладнання для проведення реанімаційних заходів. Маніпуляцію можна проводити з використанням готових наборів для пункції перикарда. Звичайно потрібно перераховане далі оснащення.
  • Столик, підготовлений, як для катетеризації центральної вени, з йодом або хлоргексидином для обробки шкіри, перев`язувальнимматеріалом, зі стерильним білизною для відмежування поля пункції, з місцевим анестетиком (лідокаїн 2%), шприцами (в тому числі 50 мл), голками (розміру 25G і 22G), зі скальпелем з лезом №11 і з шовковими лігатурами.
  • Голка для перикардіоцентезу (15 см, 18G) або аналогічний внутрішньовенний «катетер на голці» [наприклад, Уоллеса (Wallace)].
  • J-подібний провідник (gt; 80 см, діаметр 0,09 мм).
  • Розширювачі (розміром аж до 7 Fr).
  • Катетер у вигляді косички (довжиною понад 60 см з безліччю отворів з боків, при його відсутності можна використовувати великий катетер типу Сельдингера для вимірювання центрального венозного тиску).
  • Дренажний пакет і перехідники.
  • Оснащення для рентгеноскопічного або ехокардіографічного контролю.

Відео: Торс для практики хірургічних навичок

Методика

  • Пацієнту надають напівлежаче положення (приблизно 30 °), в результаті чого скупчення випоту переміщаються в нижню частину порожнини перикарда.
  • При необхідності проводять легку седацию за допомогою мідазоламу (2,5-7,5 мг внутрішньовенно) і фентанілу (50-200 мкг внутрішньовенно). Застосовують з обережністю, оскільки у хворих внаслідок випоту вже є порушення і можливе падіння артеріального тиску.
  • Надягають стерильний халат і рукавички, обробляють шкіру від середньої третини грудної клітини до середньої третини живота, поле пункції відмежовують стерильним білизною.
  • Місцевим анестетиком инфильтрируют шкіру і підшкірну клітковину, починаючи на 1-1,5 см нижче мечоподібного відростка грудини, просуваючись трохи ліворуч від середньої лінії в напрямку лівого надпліччя, в той же час залишаються якомога ближче до нижнього краю реберних хрящів.
  • Голку для перикардіоцентезу вводять між мечовиднимвідростком грудини і лівим краєм реберної дуги під кутом приблизно 30 °. Просуваються повільно в напрямку лівого надпліччя, обережно потягуючи поршень на себе і вводячи лідокаїн через кожні кілька міліметрів.
  • Після проникнення в порожнину перикарда може з`явитися відчуття «провалу в порожнечу» і аспирируется рідина. Шприц від`єднують, через голку пропускають провідник.
  • Положення провідника перевіряють за допомогою флюороскопии або ЕхоКГ. Провід може лише утворити петлю навколо тіні серця, але не повинен просуватися в верхню порожнисту вену або легеневу артерію.
  • Голку витягують, провідник залишають на місці. Шкіру надсекают скальпелем, отвір розтягують розширювачем.
  • Катетер у вигляді «свинячого хвостика» вводять в порожнину перикарда по провіднику, який потім витягають.
  • Збирають зразки рідини для мікроскопії, мікробіологічного дослідження (в тому числі посіву на гемокультуру), цитологічного дослідження і визначення гематокриту, якщо випіт забарвлений кров`ю (в пробірку для розгорнутого загального аналізу крові-гематологів просять за допомогою електронного аналізатора швидко визначити концентрацію гемоглобіну).
  • Випот аспирируют повністю, за пацієнтом одночасно ретельно спостерігають. Симптоматика і гемодинаміка (тахікардія) часто починають поліпшуватися навіть після видалення всього лише 100 мл рідини.
  • Якщо рідина сильно забарвлена кров`ю, аспірацію слід проводити з обережністю. Якщо катетер виявився в правому шлуночку, виведення крові може привести до серцево-судинного колапсу. В екстреному порядку визначають рівень гемоглобіну / гематокриту.
  • Приєднують дренажну систему і дренажний пакет.
  • Катетер у вигляді косички щільно фіксують до шкіри і закривають стерильною герметичній пов`язкою.

Подальша тактика ведення

  • Ретельно спостерігають за станом пацієнта, оскільки можливий рецидив тампонади (непрохідність дренажу), повторюють ЕхоКГ.
  • Переривають прийом антикоагулянтів.
  • Дренаж витягають через 24 год або після припинення відтоку.
  • Розглядають питання про хірургічне лікування (дренування біопсія або створення отвори в перикарді) або специфічної терапії (хіміотерапія при злоякісному характері випоту, антимікробні препарати в разі бактеріальної інфекції, гемодіаліз при нирковій недостатності і т.д.).

Рекомендації і помилки

  • Якщо голка стосується епікардіальние поверхні, можна відчути ритмічне передавальне коливання. В такому випадку голку слід вивести на кілька міліметрів назовні, під кутом обережно направити більше поверхнево ще раз, у міру просування потягів поршень шприца на себе.
  • Якщо голка не потрапила в скупчення випоту і не торкнулася серця:
  1. Кілька відтягнути голку і провести знову трохи глибше, проте в напрямку лівого надпліччя.
  2. У разі невдачі спробувати просувати більш медіально (до середини ключиці або навіть до яремної вирізки).
  3. Розглянути можливість верхівкового доступу (починаючи латерально від верхівки серця і в напрямку правого надпліччя, якщо ехографія підтверджує достатню кількість рідини в області передбачуваної пункції).
  • По можливості іноді контролюють внутрішньо грудний ЕКГ, приєднавши провід електрода до голки під час її просування. Відповідно до досвіду авторів, метод рідко виявляється клінічно корисним. В результаті проникнення в міокард піднімається сегмент ST, що вказує на надмірне проведення голки.
  • Труднощі при установці катетера у вигляді косички:
  1. Недостатнє розтягнення створеного каналу (потрібно розширювач більшого розміру).
  2. При просуванні катетера слід утримувати провідник в заданому положенні (за допомогою обережною тракції), але в той же час не витягати його з перикарда
  • Відмінності геморагічного ексудату і крові:
  1. Порівняти рівень гемоглобіну в перикардіальної випоті і венозної крові.
  2. Рідина поміщають в чисту емкость- кров згорнеться на відміну від геморагічного ексудату, оскільки вібрація серця сприяє видаленню фібрину.
  3. Щоб перевірити стан голки, рідина спочатку видаляють, а потім вводять 10-20 мл рентгеноконтрастної речовини-за допомогою рентгеноскопії визначається присутність контрасту на тлі тіні серця.
  4. Як варіант, при використанні ехографії за допомогою голки вводять 5-10 мл фізіологічного розчину. У порожнині, де знаходиться кінчик голки, спостерігається «мікропузирьковое контрастування». Після того як в периферичну-вену швидко ін`єктували 20 мл фізіологічного розчину, відбувається «контрастування» правого передсердя і шлуночка, що дозволяє відрізнити їх від порожнини перикарда.
  5. Коли датчик тиску з`єднують з голкою, поява характерною хвилеподібною кривою підтверджує прорив правого шлуночка.

Ускладнення пункції порожнини перикарда

  • Прорив камери серця (зазвичай правого шлуночка).
  • Розрив епікардіальних судин.
  • Аритмія (передсердні аритмії під час просування провідника, шлуночкові - в разі прориву правого шлуночка). Пневмоторакс.
  • Перфорація органів черевної порожнини (печінка, шлунок, ободова кишка).
  • Висхідна інфекція.

Поділитися в соц мережах:
Увага, тільки сьогодні!
Cхоже