Рецидивуючий перикардит, симптоми, лікування, причини, ознаки

Рецидивуючий перикардит, симптоми, лікування, причини, ознаки

Незважаючи на клінічну значимість проблеми рецидивуючого перикардиту, не існує узгодженої позиції експертів по його оцінці і лікуванню.

Описані спостереження за хворими з рецидивуючим перикардитом нечисленні - до 40 хворих. Грунтуючись на отриманих даних, вважають, що частота рецидивів становить від 8 до 80%. У найбільшій аналізованої групі (44 хворих) частота рецидивів склала 19,9%.

Один з авторитетних дослідників цієї проблеми J. Soler-Soler пропонує виділяти кілька форм рецидивуючого перикардиту.

Перша форма - клінічна картина виникає або при скасуванні протизапального лікування, або при зниженні доз кортикостероїдів. При відміні препаратів період до маніфестації рецидиву завжди менше 6 тижнів (частіше 1-2 тижні).

Друга форма - рецидив виникає протягом 6 тижнів після відміни протизапального лікування.

Незважаючи на те що багато авторів використовують ці відмінності клінічних особливостей дебюту рецидиву, залишається неясним, як це впливає на лікування. Проте першу форму називають безперервно-рецидивуючий, а другу - перемежающейся. Починаючи з 1951 р зроблені спроби виявити лабораторні маркери рецидивного перебігу перикардиту. Найбільш значимий - високий рівень антитіл до IgM.

На кафедрі терапії РНІМУ ім. Н.І. Пирогова проаналізовані дані 24 хворих з рецидивуючим перикардитом. Звернуто увагу на динаміку рівня СРВ. У хворих зі сприятливим перебігом перикардиту значення СРВ lt; 5 мг / л спостерігали на 14-21-у добу хвороби. Значення СРВ більше 15 мг / л - на 14-у добу хвороби. У 85% хворих вони відповідали рецидиву хвороби.

Зіставлені тривалість протизапального лікування і частота рецидивів. Досліджено три групи хворих в залежності від тривалості протизапального лікування: lt; 5 діб, gt; 5lt; 7 діб і gt; 10 діб. 53% рецидивів відзначено в першій групі і 15% у третій групі.

Знайдено лише одне дослідження, де оцінено вплив тривалості протизапального лікування на ймовірність рецидиву. Один з висновків - велика тривалість лікування поєднується з меншим числом рецидивів. Мабуть, поки не виконані рандомізовані проспективні дослідження оптимальної тривалості протизапального лікування, можна вважати, що його тривалість gt; 10 діб клінічно ефективніше.

Н. Raatikka (2003) виявив суттєвий фактор, що впливає на ймовірність рецидиву, - застосування в гострому періоді кортикостероїдів. У двох групах пацієнтів, які отримували і не отримували кортикостероїди, частота рецидивів склала 8,3 і 4,5% відповідно.

Отже, високий рівень антитіл до IgM, високий рівень СРВ, короткий курс протизапального лікування і, мабуть, використання в першу добу хвороби кортикостероїдів підвищують ймовірність рецидиву перикардиту. Відмітна риса туберкульозного і неопластического перикардитов - їх схильність до рецидивів. J. Soler-Soler у 2004 р прийшов до висновку, що чаші рецидивує вірусний або ідіопатичний перикардит. Часті рецидиви властиві перикардитами після перикардиотомии. Хворі, які перенесли більше одного рецидиву перикардиту і не страждають на туберкульоз, онкологічним захворюванням, операції на серці в анамнезі, мають абсолютні показання до лабораторної ідентифікації типу вірусу.

Симптоми і ознаки рецидиву перикардиту

Найчастіший клінічний симптом - біль в грудній клітці, яка повністю відповідає критеріям, описаним раніше. Значно рідше вислуховують шум тертя перикарда - дуже рідкісний симптом. У клінічних спостереженнях шум тертя перикарда при рецидив перикардиту не зазначено жодного разу. В цей час хворий, як правило, знаходиться поза стаціонарів, що не дозволяє лікарю оглянути його негайно.

Зміни на ЕКГ часто не носять класичний характер, зачіпаючи тільки зубець Т. Рецидив перикардиту практично ніколи не супроводжується утворенням великої обсягу ексудату. Тампонада серця при рецидивуючому перебігу перикардиту вкрай рідкісна. Її виникнення - підстава для пошуку туберкульозу або онкологічного захворювання. Для лікаря важливо, що кожен наступний рецидив має менш виражену клінічну картину, ніж попередній.

Таким чином, для клінічної картини рецидиву перикардиту характерна біль (дуже часто як моносіндром). Лабораторно-інструментальні зміни невиражені. Ні в одному з досліджень не виявлено зв`язок числа рецидивів з інтервалами між ними. В ході багаторічних спостережень за хворими з рецидивуючим перебігом перикардиту в жодного з них не виявлено міокардит, дилатація камер серця, порушення ритму. Найнесподіванішим з`явився результат зіставлення частоти констрікгівного перикардиту в групі хворих з рецидивуючим перебігом перикардиту і в контрольній групі. Достовірної відмінності не виявлено. Таким чином, рецидивуючий перебіг перикардиту більше впливає на якість життя, ніж на кардіальний прогноз. Лікування кожного випадку рецидиву залежить від лікування в попередні 6 тижнів:

  • якщо хворий не отримував лікування, то воно ідентичне описаного раніше лікування гострого перикардиту;
  • якщо хворий отримував кортикостероїди і знаходиться в стадії редукції їх дози, її слід знову збільшити до вихідних значень;
  • якщо хворий отримував протизапальне лікування НПЗЗ, необхідно перейти на комбіноване лікування, наприклад аспірин + ібупрофен.

Застосування кортикостероїдів необов`язково при лікуванні рецидивів перикардиту. Кортикостероїди виправдано додати до лікування тільки при вираженій клінічній картині, коли комбіноване лікування неефективне. Доза кортикостероїдів становить 1 мг / кг ваги. Відомий позитивний досвід застосування пульс-терапії у двох хворих. Тривалість лікування рецидиву не повинна бути короткою (gt; 10 діб). Для лікування кортикостероїдами встановлений термін не менше 4 тижнів. Ставлення до лікування кортикостероїдами - жорсткі показання для старту і обов`язковість високих доз.

В останні роки в лікуванні рецидивуючого перикардиту особливе місце займає колхицин. Вперше в кінці 1980-х років звернуто увагу на те, що використання колхіцину в лікуванні середземноморської лихоманки (один із симптомів хвороби - полісерозит) запобігає рецидивам і прискорює зникнення полисерозита. Вперше Н. Фаулер (N.O. Fowler) повідомив, що застосування колхіцину у хворих з рецидивом хвороби запобігає наступні рецидиви в терміни більше 12-15 міс. Важливий крок у вивченні ролі колхіцину - дослідження A. Millaire (1994), який вивчав ефективність лікування перикардиту у хворих з рецидивуючим перебігом хвороби. Колхицин використаний на етапі до кортикостероїдів. У дослідження включено 19 хворих з 2 і більше рецидивами. Препарат призначали в дозі 3 мг, після чого хворих переводили на підтримуючу дозу 1 мг / сут. Лікування тривало 27 місяців (в середньому 12 міс). Спостереження за хворими протягом 3 років показало, що у 14 (74%) з них за цей період не було жодного рецидиву. У 4 хворих виникли сумарно 5 рецидивів, проте жоден з них не зажадав лікування кортикостероїдами. У 1 хворого стан не покращився через часті рецидивів і він переведений на лікування кортикостероїдами. У дослідженні вперше доведено високу ефективність колхіцину в предотврашеніі рецидивів.

Найбільше мультицентровое дослідження рецидивного перебігу перикардиту виконано в 1998 р, яке включало 51 хворого. Середній час спостереження - 36 міс (6-128 міс). У дослідження включені хворі, що мали більше 2 рецидивів. Середнє число рецидивів склало 3,58 ± 3,64 (2-15 рецидивів). Середній проміжок часу між епізодами - 2 міс (від 0,5 до 19 міс). Середня тривалість лікування колхіцином - 12 міс. Колхицин призначали традиційно. В ході лікування у 7 (13,7%) хворих відзначені рецидиви. Клінічна картина рецидивів невиражені. Пацієнтам продовжено лікування колхіцином. В подальшому рецидивів не було. Особливу групу склали 39 хворих, що перервали прийом препарату в термін до 12 міс. У 14 з них відзначені рецидиви. Цим пацієнтам відновили лікування колхіцином. В ході трирічного спостереження відзначено, що у 61% хворих рецидивів не було взагалі. Таким чином, отримані докази необхідності профілактики рецидивів перикардиту застосуванням колхіцину. Стартова доза 0,5-1 мг кожні 12 год безпечніша, ніж великі дози. В подальшому ця доза може бути зменшена до 0,5-1 мг на добу. Необхідна тривалість лікування - 12 міс.

Колхицин слід додавати хворим на етапі зниження дози кортикостероїдів. Це дозволить зменшити число рецидивів. Доцільно дотримуватися стартової дози в цей період.

В останні роки піднята дискусія про роль фізичного навантаження у хворих з рецидивуючим перебігом перикардиту. Деякі пацієнти помічали зв`язок рецидиву з передувала інтенсивним фізичним навантаженням. Рецидив починався з болю і рідко супроводжувався іншими симптомами. Доцільно уникати надмірних навантажень і строго обмежувати навантаження в період зниження дози кортикостероїдів і НПЗЗ.

В якості запобіжного «відчаю» у хворих з безперервно рецидивуючим перебігом перикардиту розглядають перікардіоектомію. Однак це не панацея. За даними Фаулера, котрий спостерігав 9 хворих після перікардіоектоміі, перебіг хвороби припинилося тільки у 2 пацієнтів.

Ефективне лікування гострого періоду хвороби, адекватність доз препаратів, використання колхіцину найбільш значущі в запобіганні рецидивів перикардиту.

Відео: осумкованнимі плеврит-14років, дисемінації плеври ... туберкулез..саркоідоз..Tuberculosis Sarcoidosis


Поділитися в соц мережах:

Cхоже