Судинний доступ

Техніка доступу через стегнову артерію

• Права стегнова артерія служить стандартним доступом для катетеризації лівих відділів серця.
• Артерію визначають папьпаторно нижче пахової зв`язки. Ідеальним місцем для пункції служить точка приблизно на 3 см нижче пахової зв`язки і трохи латеральніше судини.
• Місце доступу необхідно добре знеболити за допомогою місцевих анестетиків (зазвичай 10 мл 2% або 20 мл 1% лідокаїну). Необхідно попередити пацієнта про почуття поколювання або тимчасове оніміння ноги, яке може виникати при впливі лідокаїну на стегновий нерв.
• Виконують маленький (3-5 мм) розріз шкіри над місцем доступу. Нижележащие тканини розводять в сторони, зазвичай за допомогою вигнутого затиску типу «москіт».
• Пункцію артерії виконують за методом Сельдингера. Повільно вводять порожнисту голку. Часто, ще до пункції судини, через голку відчувають пульсацію артерії. Пульсуючий кровотік при проколюванні судинної стінки підтверджує правильність положення в просвіті артерії. На цьому рівні в просвіт судини в напрямку серця вводять провідник діаметром 0,9 мм. Цю маніпуляцію виконують під рентгеноскопічним контролем.
• Потім голку витягують, а по провіднику вводять гемостатический порт (зазвичай розміром 5-8 Fr). Гемостатичний порт дозволяє вводити провідник і катетер в стегнову артерію, уникаючи надмірної кровотечі в місці пункції.

видалення порту

• Порт можна видалити або відразу після ангіографії, або, якщо призначений гепарин, через 4-6 години після дослідження.
• Гемостаз можна забезпечити, притиснувши місце пункції рукою, або за допомогою компресійних пристосувань (наприклад, Femstop).
• Пристосування для відновлення цілісності стінки судини (наприклад, angioseal або perclose) дають можливість раніше видаляти порт у пацієнтів, які отримують антикоагулянти, а також дозволяють знизити кількість ускладнень, пов`язаних з кровотечею.

ускладнення

• Розсічення стегнової артерії.
• Освіта псевдоаневризма стегнової артерії.
• Емболія дистального відділу.
• Гематома.
• Крововилив або гематома в заочеревинному просторі (особливо при високій пункції стегнової артерії над пахової зв`язкою).

Судинний доступ: променева артерія

В даний час при виконанні коронароангіографіі широко застосовується доступ через променеву артерію. Даний доступ має ряд переваг, у тому числі забезпечує зниження кількості судинних ускладнень, а також можливість вільного руху пацієнта відразу ж після завершення дослідження. Вибір променевого доступу у пацієнта повинен включати пальпаторное визначення променевої артерії для підтвердження наявності пульсації і пробу Аллена. При відсутності хорошого кровопостачання по ліктьовий артерії променевої доступ використовувати не можна.

Методика доступу через променеву артерію

• Отримують згоду пацієнта.
• Проводять пробу Аллена.
• Знімають з руки всі прикраси, виголюють необхідну ділянку і обробляють антисептиком.
• Місцева анестезія: через голку розміром 25G вводять 1-2 мл 2% лідокаїну (введення такої кількості анестетика досить для
  знеболювання і в той же час не змінює анатомію зазначеної області).
• Пульсацію артерії визначають пальпаторно вказівним і середнім пальцем, після чого піднімають вказівний палець і проводять пункцію артерії під кутом 45 °. Пункцію артерії необхідно проводити якомога проксимальніше, з обережністю, щоб не пошкодити удерживатель згиначів.
• При отриманні пульсуючого струму крові через голку в просвіт судини вводять провідник.
• Зазвичай для введення порту виконують невеликий розріз шкіри. Розсікати шкіру слід з обережністю, щоб не пошкодити променеву артерію. У зв`язку з цим розріз виконують поздовжньо, а не поперечно, щоб не допустити повного перетину артерії.
• Випускають безліч довгих і коротких портів, перевага довгих - зменшення травматизації променевої артерії.

ускладнення

• Спазм променевої артерії. Найчастіше ускладнення пункції променевої артерії і введення порту. Існує безліч методів, за допомогою яких намагаються запобігти спазм артерії.
• Ретельний відбір пацієнтів. Слід уникати пацієнтів з малим діаметром променевої артерії або пацієнтів, у яких складно визначити розташування променевої артерії.
• Якщо необхідно, слід забезпечити достатню седацию пацієнта, оскільки біль може спровокувати спазм.
• Використання для введення безпосередньо в променеву артерію «лікарського коктейлю». Описано безліч різних рецептів. Ми використовуємо 1 мг ізосорбіду динітрату, 2,5 мг верапамілу і 2500 ОД гепарину, розбавляючи суміш фізіологічним розчином до 10 мл. Може знадобитися повторне введення нітратів або верапамілу (до 5 мг) безпосередньо в порт або катетер.

Введення коротких портів переноситься легше. Деякі порти мають гідрофільні покриття, яке теоретично повинно зменшувати спазм і доставляти менше труднощів при видаленні порту. Перш ніж вийняти дуги аорти через променевої доступ необхідно у всіх випадках розпрямити катетер за допомогою провідника.

проба Аллена

Ручне здавлення:

• Здавлюють променеву і ліктьову артерії.
• Просять пацієнта розімкнути і зімкнути пальці в кулак (при цьому кисть блідне).
• Звільняють ліктьову артерію.
• Пробу Аллена вважають позитивною, якщо долоню набуває нормального кольору протягом 10 с (підтверджується, що кровотік по ліктьовий артерії не змінено).

плетизмографія:

• Прикріплюють датчик для плетизмографии (пульсоксиметр).
• Здавлюють променеву і ліктьову артерії (плетізмографіческая крива згладжується).
• Звільняють ліктьову артерію.
• Пробу вважають позитивною, якщо плетізмографіческая крива повертається до нормального амплітуді (підтверджується, що кровотік по ліктьовий артерії не порушений).

Ведення місця судинного доступу

Видалення порту стегнової артерії

Цю маніпуляцію повинен проводити тільки кваліфікований фахівець. Після виконання діагностичної коронарної ангіографії, якщо гепарин не призначено або призначений в малій дозі, порт можна видаляти відразу. Притискають шкіру трохи вище місця проколу шкіри на 5-10 хв. Після ангіопластики прийнято вичікувати 4-6 ч. Зниження активованого часу згортання менше 150 з вказує на зменшення ефекту системної гепаринизации, що дозволяє видалити порт. Для зменшення ризику пов`язаних з кровотечею ускладнень можуть бути використані стегнові затискачі.

Відео: Процедура стентування правої НПА стентів 10 х 78 мм (з

Видалення порту променевої артерії

Видаляють відразу як при діагностичної ангіографії, так і після ангіопластики, оскільки розташування артерії дозволяє легше забезпечити її здавлення. Використовуються компресійні пристосування.

Пристрої для відновлення цілісності стінки судини

До останнього часу єдиним методом запобігання кровотечі з місця судинного доступу залишалася механічна компресія в паховій області. Застосування більших портів і широке поширення інгібіторів рецепторів глікопротеїну llb / llla призвело до підвищення ризику кровотечі та складнощів при зупинці кровотечі. В даний час запропоновано безліч пристосувань для відновлення цілісності судини, призначених для зручності пацієнта і зменшення частоти пов`язаних з пункцією ускладнень.

Пристосування для відновлення цілісності судини шовного типу

PercloseP (Abbot Vascular, США) допомагає накласти шви на місце пункції. Підстава пріспособленія відповідає формі артеріі- голки розташовані вище підстави у спеціальному тримачі і висуваються спеціальним поршнем. «Клінчера» (сшивающий механізм), виконує функцію затягування вузлів, завершує формування змінного хірургічного шва.

Пристосування для відновлення цілісності судини на основі колагену

До пристосувань даного типу відносять механізми, в яких застосовують пробки з біологічно розчинного колагену, що вводяться в місце артеріотоміі через порт. До таких пристроїв відносять VasoSeaP (Datascope Corp., США) і Angio-Seaf (St. Jude Medical, США).

Інші механічні пристосування для відновлення цілісності судини

Особливістю пристрою StarClose є застосування кліпс Nitinof, розроблених для забезпечення процесу первинного загоєння і надійного відновлення цілісності стінки судини в місці пункції після діагностичного або лікувального втручання Застосовувані кліпси зіставляють тканини по колу в 360 °, забезпечуючи швидке загоєння і зупинку кровотечі.

Відео: У Ачинськ відкрився інвазивний серцево-судинний центр (Новини 02.09.16)

Пристосування для закриття судини на основі медичних препаратів

Clo-Sur • P.A.D. (Medtronic, США) - пристосування, що містить природний біополімер поліпролата ацетат. Він володіє коагуляционной здатністю при контакті з гепаринизированной кров`ю. Пристосування поміщають навколо місця пункції і видаляють гемостатический порт. Місце щільно притискають, поки кровотеча не зупиниться.