Анафілактичний шок, симптоми, причини, лікування

Найгостріше патологічний стан, що відрізняється від інших алергічних захворювань генералізованим характером реакції організму. Анафілактичний шок - найважча алергічна реакція в клініці. Симптоми його зазвичай розвиваються блискавично, і порятунок хворого залежить від швидких дій лікаря.

За останні роки почастішали випадки анафілактичного шоку у всіх країнах світу. У зв`язку з цим кожен терапевт повинен мати необхідні знання з. етіології, клініці, патогенезу, лікування і профілактики цього грізного алергічного ускладнення.

Причини анафілактичного шоку

Вже на ранніх етапах застосування антибіотика було встановлено, що він може дуже легко зв`язуватися з альбуміном плазми крові, утворюючи при цьому повноцінний антиген (пеніцилін-білковий комплекс), проти якого в організмі людини утворюються специфічні агресивні антитіла. Часто причиною анафілактичного шоку є вітамін В1 (новокаїн, стрептоміцин, органопрепарати, ацетилсаліцилова кислота, йодиди. В останні роки описані випадки анафілактичного шоку від АКТГ, кортизону, димедролу, ПАСК. Причиною анафілактичного шоку (іноді смертельного) нерідко є укуси бджіл, ос, шершнів у сенсибілізованих осіб. Важкий анафілактичний шок нерідко виникає у хворих з різко вираженою холодову алергію. Такі хворі страждають кропив`янкою, набряком Квінке при впливі холодного повітря або води на шкіру. анафілактичний шок у них може наступити при впливі холодного повітря або води на велику поверхню тіла ( наприклад, при купанні в річці або морі).

Анафілактичний шок може розвинутися у хворих з надзвичайно високим ступенем алергії навіть при шкірному діагностичному тестуванні (наприклад, з пеніциліном) або під час перебування в процедурній кімнаті, насиченій парами пеніциліну, вітаміну В₁ та інших медикаментів, або при використанні шприців із загального стерилізатора. Описані поодинокі випадки анафілактичного шоку при специфічної гіпосенсибілізації хворих на бронхіальну астму і поліноз алергенами з пилку рослин і епідермісу тварин. Причиною цих ускладнень завжди була недбалість медичного персоналу (надмірно велика доза алергену).

Високоалергенні харчові продукти (яйця, краби, горіхи, цитрусові, риба) можуть викликати важкий анафілактичний шок у сенсибілізованих маленьких дітей, особливо страждають ексудативним діатезом.

патогенез

Анафілактичний шок - типовий приклад загальної хімергіческой реакції, яка розвивається при повторному введенні специфічного алергену в сенсибілізований організм. Відповідальні за виникнення анафілактичного шоку агресивні гуморальні кожносенсібілізірующіе антитіла (реагіни), які, з`єднуючись із специфічним алергеном, викликають важку алергічну реакцію. В результаті цієї реакції відбувається дуже швидке звільнення гістаміну.

Симптоми і ознаки анафілактичного шоку

Перші симптоми з`являються зазвичай протягом перших 20-30 хвилин після введення алергену. Чим раніше виникають ці симптоми, тим важче протікає анафілактичний шок, тим гірше прогноз. Описані випадки смертельного анафілактичного шоку, який виник під час ін`єкції препарату.

Клінічна картина анафілактичного шоку може варіювати, але найважчим і прогностично поганою симптомом є блискавично наступаючий судинний колапс. Найчастіше спочатку хворий відзначає слабкість, відчуття поколювання шкіри в ділянці обличчя, підошов, долонь і грудної клітини. Надалі клінічна картина розгортається дуже швидко: посилюється відчуття слабкості, яке супроводжується в деяких випадках почуттям страху і здавлення за грудіной- хворий стає дуже блідий, відзначаються рясний холодний піт, болі в животі, різке падіння артеріального тиску до нуля, слабкий, частий пульс, мимовільна дефекація і т. д.

Іноді у хворих відразу з`являється відчуття закладеності у вухах, свербіж всього тіла і генералізовані уртикарний висипання, симптоми кон`юнктивіту, ринорея, набряк мови, вік, вух, астматіческоесвістящее дихання, а потім вже судинний колапс і втрата свідомості.

Описані симптоми і ступінь їх вираженості можуть варіювати. Однак у всіх випадках у наявності важкий стан хворого, що вимагає надання термінової і кваліфікованої лікарської допомоги.

АШ характеризується бурхливим клінічною картиною. Раптово з`являється відчуття тиску, стиснення в грудях, слабкість, затруднення дихання. Відчуття жару у всьому тілі, головний біль, запаморочення. Нудота, погіршення зору, закладеність вух, парестезії, оніміння язика, губ, кінцівок, що посилюється свербіння шкіри, особливо долонь, кропив`янка і набряк Квінке.

Хворі неспокійні, іспуганни. Дихання шумне, свистяче, чутне на відстані. Як правило, швидко настає погіршення серцево-судинної діяльності з різким падінням артеріального тиску, частим ниткоподібним пульсом. Хворий блідне, з`являється ціаноз, акроціаноз. Можуть бути важкі розлади мікроциркуляції, а у хворих на ішемічну хворобу серця - коронарна недостатність, що значно обтяжує клінічну картину.

Спазм гладкої мускулатури, що призводить до бронхоспазму, і ангіоневротичний набряк гортані обумовлюють дихальну недостатність. Обструкція дихальних шляхів з легеневою гіпертензією і підвищеною проникністю судин може призвести до набряку легенів, психомоторному порушення, яке переходить в адинамию, втрату свідомості з мимовільним сечовипусканням і дефекацією. На ЕКГ виявляються різні порушення ритму і провідності, перевантаження правих відділів серця, можуть бути ознаки коронарної недостатності. При вкрай важкому блискавичному шоці може наступити раптова зупинка серця.

Кожен десятий випадок АШ закінчується летальним результатом.

У клінічній картині АШ іноді виявляється провідним якийсь певний синдром.

Залежно від цього виділяються наступні форми АШ:

1. Типовий варіант.
2. Гемодинамический, при якому на перше місце в клінічній картині виходять ознаки порушення серцево-судинної діяльності: болі в серці, погіршення здатності міокарда, падіння артеріального тиску, порушення ритму, розлади мікроциркуляції.
3. Асфіксійний варіант, при якому переважають явища гострої дихальної недостатності, обумовленої набряком оболонки гортані, бронхів, легеневих альвеол з явищами бронхоспазму.
4. Церебральний варіант з переважними змінами ЦНС, викликаними набряком мозку, з явищами психомоторного збудження, порушення свідомості, судом, епілептичного статусу, зупинкою серця і дихання.
5. Абдомінальний варіант, при якому набряк і геморагії в органах черевної порожнини з різкими больовими проявами симулюють клініку гострого живота.

Основні діагностичні критерії

1. Алергічний анамнез (бронхіальна астма, полінози, нейродерміт, кропив`янка та інші прояви алергії).
2. Контакт з алергеном. АШ може розвиватися на алергени будь-якого походження, частіше причиною є лікарські препарати. Рідше спостерігається АШ на харчові продукти, укуси комах та змій.
3. Швидкий розвиток і тяжкість симптомів алергічної реакції.
4. Картина судинного колапсу, набряку мозку, гортані, легенів.

Лікування анафілактичного шоку

Необхідна консультація невропатолога і гінеколога, так як можливі різні алергічні ураження нервової системи (енцефаломієліт, полирадикулоневрит) і геніталій, які вимагають енергійної неспецифічної десенсибілізуючої терапії та спостереження в клініці. В кожному лікувальному закладі і на озброєнні лікаря швидкої і невідкладної допомоги повинен бути набір медикаментів, перерахованих вище.

Профілактика лікарського анафілактичного шоку

У зв`язку з тим що в даний час найчастішою причиною анафілактичного шоку служать пеніцилін та інші медикаменти, велику роль в профілактиці цього важкого ускладнення грає попередження лікарської алергії взагалі. Кращим методом профілактики різних алергічних реакцій в клініці є призначення медикаментів парентерально тільки по строго обґрунтованим показаннями (наприклад, вітамін В₁₂ тільки при перніциозної анемії, ле-воміцетін - при черевному тифі і т. д.).

Велику роль відіграє санпросветработа серед населення. Необхідно роз`яснювати, що медикаменти слід приймати тільки за призначенням лікаря.

Тимчасова інструкція по профілактиці алергії до лікарських препаратів

Заходи загального порядку.

1. Призначення лікарських препаратів по більш суворими медичними показаннями.
2. Правильна організація роботи медичних сестер в процедурних кабінетах, на ділянках, в кабінетах фахівців, лікарнях і т. Д .:
   а) наявність окремого інструментарію (голки, шприци, стерилізатори) для введення антибіотиків і інших лікарських препаратів;
   б) окрема стерилізація інструментів, що були у зіткненні з антибіотиками;
   в) опитування хворого перед ін`єкцією антибіотиків про колишніх раніше ускладненнях, пов`язаних з їх прімененіем- про випадки виявлення виниклої реакції повідомляти лікаря, який вирішує питання про продовження лікування.
3. Найбільша кількість небезпечних алергічних реакцій виникає при парентеральному введенні препаратів, тому терапію по можливості слід починати з перорального їх застосування.
4. Хворим з алергічними захворюваннями призначати пеніцилін тільки по вітальним показаннями.

Заходи профілактики в процесі лікування

1. Першу ін`єкцію препарату завжди слід проводити в область передпліччя для того, щоб в разі необхідності можна було накласти джгут вище місця ін`єкції, затримавши цим подальше всмоктування препарату в кровотік, і спостерігати за реакцією хворого протягом 15 хвилин.
2. Перед введенням дюрантних препаратів пеніциліну, особливо у осіб, раніше застосовували цей препарат, рекомендується зробити ін`єкцію 2000 од пеніциліну і тільки при відсутності алергії на звичайний пеніцилін можна приступити до лікування дюрантнимі препаратами.
3. У процесі лікування слід спостерігати за місцем ін`єкцій і при появі місцевої гіперемії, набряку та свербежу скасувати препарат.
4. Виникнення симптомів алергії (шкірні висипання, підвищення температури, свербіж повік і ринорея) служить підставою для відміни препарату.
5. У процесі лікування хворим слід проводити клінічний аналіз крові не рідше одного разу на 4-5 днів. Поява еозинофілії вказує на сенсибілізацію до препарату.

Необхідно знати, що запропоновані в даний час непрямі методи діагностики лікарської алергії (базофільний тест Шеллі, тест лімфобластній трансформації лімфоцитів Альперн і ін.) Не є абсолютно надійними, тому головна роль в діагностиці і профілактиці лікарської алергії належить аллергологічес-кому анамнезу.

Профілактика сироваткового анафілактичного шоку. Всім хворим на алергічні захворювання (бронхіальна астма, поліноз, кропив`янка, екзема та ін.) Лікувальні сироватки слід вводити тільки по вітальним показаннями. Хворих на алергічні захворювання слід імунізувати правцевим токсоид і в разі травми вводити не сироватку, а знову токсоид. При вітальних показаннях до введення сироватки хворому алергічним захворюванням слід ретельно зібрати алергологічний анамнез (реакції на введення медикаментів, сироваток в попередні роки). Таким хворим необхідно перед введенням сироватки зробити скарифікаційну або кон`юнктивальну пробу. Скарифікаційну пробу роблять у такий спосіб. На попередньо протерту спиртом шкіру передпліччя наносять краплю сироватки і роблять легку скарифікацію. Реакцію читають через 10-15 хвилин і позитивною вважають при виникненні свербежу, гіперемії та пухиря на місці скарификации. При кон`юнктивальної пробі в кон`юнктивальний мішок нижньої повіки вносять краплю сироватки. Реакцію вважають позитивною, якщо протягом 10-15 хвилин у хворого виникає свербіж повік, сльозотеча і відзначаються явища гострого кон`юнктивіту. Хворим з позитивними результатами шкірних і кон`юнктивальний проб з сироваткою вводити її не можна. При негативних результатах проб слід ввести підшкірно спочатку 0,2 мл, а за відсутності ускладнень через 30 хвилин - решту дози (ін`єкцію завжди робити в область плеча). Виробляти ін`єкцію сироватки таким хворим рекомендується з 1 мл 1% розчину димедролу або іншим антигістамінним препаратом. Після ін`єкції сироватки хворого слід спостерігати протягом 1 години.

Профілактика анафілактичного шоку від укусу ос і бджіл. Всіх хворих, які страждають алергічними реакціями на укуси бджіл і ос (кропив`янка, набряк Квінке, анафілактичний шок), необхідно направити в алергологічний кабінет, де після ретельної специфічної діагностики із застосуванням екстрактів з отрути бджіл і ос хворому проводять специфічну гипосенсибилизирующие терапію цими екстрактами. Це лікування дає хороший терапевтичний ефект. Кожен хворий з алергією до укусів ос і бджіл повинен бути попереджений про можливість важких ускладнень і мати при собі таблетки ефедрину, супрастину або інших антигістамінних препаратів.

Профілактика анафілактичного шоку при холодової алергії. Хворим з холодову алергію має бути категорично заборонено купання в морі або річці при значній різниці температури повітря і води. Хворі з холодову алергію повинні бути спрямовані в алергологічний кабінет для спеціального обстеження і лікування (аутосивороткой, Гистаглобулин, антигістамінними препаратами і ін.).

Профілактика анафілактичного шоку при проведенні специфічної гіпосенсибілізації. Гіпосенсібілізацію слід проводити тільки в умовах спеціалізованого алергологічного кабінету або алергологічного відділення під наглядом лікаря-алерголога, від якого при проведенні це% о методу лікування потрібно максимум уваги. Шкірні тести з різними медикаментами повинен проводити тільки в спеціалізованому алергологічному кабінеті лікар-алерголог, за винятком термінових випадків, коли застосування медикаменту є життєво необхідним. Тоді лікар-терапевт може дуже обережно поставити шкірну пробу так, як це зазначено у «Тимчасової інструкції з профілактики алергії до лікарських препаратів», маючи при собі гумовий джгут, розчин адреналіну і стерильні шприци для надання швидкої допомоги в разі алергічної реакції.