Аутосомно-домінантна поликистозная хвороба нирок

Клінічні прояви включають біль у боці і в області живота. Діагноз встановлюється за допомогою КТ або УЗД. Лікування симптоматичне до стадії ниркової недостатності.

причини

Спадкування ПБП може бути аутосомно-домінантним або рецесивним, спорадичні випадки зустрічаються рідко. Поширеність аутосомно-домінантною полікістозній хвороби нирок (АДПБП) становить 1/1000, або 5% пацієнтів з термінальною стадією захворювання нирок, що вимагає замісної терапії. Клінічні прояви рідко наступають до досягнення дорослого віку, але спостерігається повна пенетрантность- всі пацієнти старше 80 років мають деякі клінічні прояви. Навпаки, аутосомно-рецесивна ПБП зустрічається рідко, її поширеність 1/10000. Вона часто викликає ниркову недостатність в дитинстві.

У 86-96% випадків АДПБП викликана мутаціями в гені PKD1 на 16-й хромосомі, який кодує білок поліцістін 1.

Патофізіологія

Поліцістін 1 регулює адгезію і диференціювання епітеліальних клітин канальцев- поліцістін 2 може працювати як іонний канал з мутаціями, що викликають секрецію рідини в кістах. Мутації цих білків можуть змінювати функцію ниркових війок, що дозволяє клітинам канальців реагувати на швидкість потоку сечі. Провідна гіпотеза припускає, що проліферація клітин канальців і диференціювання пов`язані зі швидкістю потоку сечі, і цилиарная дисфункція може, таким чином, приводити до кістозної трансформації.

На ранніх стадіях захворювання відбувається дилатація канальців і повільне наповнення їх Гломерулярний фільтратом. В результаті канальці відокремлюються від функціонуючих нефронів і наповнюються рідиною в результаті її секреції, а не фільтрації, формуючи кісти. Може відбуватися крововилив в кісти, викликаючи гематурію. В результаті невідомих механізмів розвивається судинний склероз і інтерстиціальний фіброз.

Позаниркових прояви зустрічаються часто:

• У більшості пацієнтів є кісти печінки.
• У пацієнтів також часто зустрічаються панкреатичні і кишкові кісти, дивертикули товстої кишки, пахові грижі.
• Пороки клапанів серця можуть бути виявлені за допомогою ЕХО-КГ у 25-30% пацієнтів, інші захворювання клапанів можуть бути пов`язані з порушеннями обміну колагену, і
• Аортальна регургітація внаслідок розширення кореня аорти в результаті артеріальних змін стінок судин (включаючи аневризму аорти).
• Зустрічаються аневризми коронарних артерій.
• Близько 4% молодих і до 10% літніх пацієнтів мають мозкові аневризми. Розрив аневризми трапляється в 65-75% випадків, зазвичай у віці до 50 років.

Симптоми і ознаки

Зазвичай АДПБП спочатку протікає бессімптомно- у половини пацієнтів захворювання і надалі залишається безсимптомним і не діагностованим. Велика кількість пацієнтів, у яких розвиваються клінічні ознаки захворювання, на момент їх маніфестації досягають віку 20-30 років. Клінічна картина включає болю в нижньо-бічній області, в області живота і в нижній частині спини, викликані зростанням кісти і симптомами інфекції. Якщо трапляється напад гострого болю, то він, як правило, викликаний крововиливом в кісту або проходженням каменю-лихоманка часто супроводжує гострий пієлонефрит. Пороки клапанів серця рідко виявляються клінічними симптомами, але іноді викликають серцеву недостатність і вимагають заміни клапана. Мозкові аневризми до розриву можуть не проявляти себе, але можуть бути причиною головних болів, нудоти, блювоти і дефіциту черепно-мозкових нервов- ці клінічні прояви свідчать про необхідність термінового втручання.

Лабораторні ознаки неспецифічні і включають гематурію і артеріальну гіпертензію (кожен прояв зустрічається в 40-50% випадків) і протеїнурію (в 20%). Анемія зустрічається рідше, ніж при інших типах хронічної ниркової недостатності, в основному тому, що освіта ерітропротеіна збережено.

діагностика

• УЗД.
• Іноді КТ або МРТ або генетичне дослідження.

Діагноз можна запідозрити у пацієнтів з наступними ознаками:

• Сімейний анамнез захворювання.
• Типова клінічна картина.
• Випадково виявлені при візуалізуючих методах дослідження кісти.

Необхідно консультувати пацієнтів до призначення діагностичних процедур, особливо при безсимптомному перебігу. Наприклад, багато фахівців не рекомендують обстеження молодих пацієнтів з безсимптомним перебігом, тому що не існує ефективного лікування на цій стадії, а встановлення діагнозу надає потенційний негативний вплив на отримання страхового поліса і настрій пацієнта. Діагноз зазвичай встановлюється візуалізується методами, демонструючи поширені кістозні зміни в нирках і картинку «поїдених міллю» тканин, через кіст, які зміщують функціональну тканину. Ці зміни розвиваються з віком і рідко виявляються у молодих пацієнтів. Першим дослідженням зазвичай проводиться УЗД. Якщо за результатами УЗД можна зробити висновок, проводиться КТ або МРТ (обидва методи більш чутливі, особливо при використанні контрастування).

В аналізі сечі можна визначити помірну протеїнурію і мікроскопічну або макроскопічну гематурію. Макрогематурия може бути викликана змістився каменем або крововиливом з розірвалася кісти. Пиурия часто зустрічається і без бактеріальної інфекції. Спочатку, рівні азоту сечовини крові і креатиніну нормальні або тільки злегка підвищені, особливо при наявності артеріальної гіпертензії. Іноді в загальному аналізі крові виявляється полицитемия.

Пацієнтам з симптомами мозкової аневризми потрібно КТ високого дозволу або МР-ангіографія. Однак не існує консенсусу з питання, чи повинні пацієнти з безсимптомним перебігом проходити скринінг на наявність мозкових аневризм. Раціональний підхід передбачає проводити скринінг серед пацієнтів з АДПБП і сімейним анамнезом геморагічних інсультів та мозкових аневризм.

Генетичне дослідження для визначення мутацій в гені PKD в даний час проводиться тільки в наступних випадках:

• Пацієнтам з підозрою на ПБП і без відомого сімейного анамнезу.
• Пацієнтам з сумнівними результатами візуалізуючих методів дослідження.
• Наймолодшим пацієнтам (наприклад, вік молодше 30 років, для яких результати візуалізуючих методів дослідження часто сумнівні).

прогноз

До віку 75 років 50-75% пацієнтів з АДПБП потрібно замісна терапія ниркової недостатності. Існують наступні передумови до більш швидкого прогресування ниркової недостатності:

• Більш молодий вік на момент встановлення діагнозу.
• Чоловіча стать.
• Серповидно-клітинна аномалія еритроцитів.
• PKD1 генотип.
• Значне або швидке збільшення нирок в розмірах.
• Макрогематурия.
• Артеріальна гіпертензія.

АДПБП не підвищує ризик раку нирки, але якщо у пацієнта з АДПБП розвивається рак нирки, він частіше буває двостороннім. Рак нирки рідко є причиною смерті. Пацієнти зазвичай вмирають від серцевої патології (іноді клапанної), дисемінований інфекції або розриву аневризми.

лікування

• Контроль факторів ризику.
• Підтримуючі заходи.

Необхідний суворий контроль АТ, своєчасне лікування ІМП. Перкутанній аспірації вмісту кіст допомагає боротися з сильними болями внаслідок крововиливу або компресії кіст. Нефректомію виконують для полегшення важких симптомів в результаті значного збільшення нирки (таких, як біль, гематурія) або рецидивуючих ІМП. АДПБП НЕ рецидивує в трансплантаті. В процесі діалізу у пацієнтів з АДПБП вдається підтримувати більш високий рівень гемоглобіну.