Інфекції сечових шляхів: лікування, симптоми, причини, ознаки

Інфекції сечових шляхів: лікування, симптоми, причини, ознаки

Симптоми або відсутні або включають полакіурія, імперативні позиви до сечовипускання, дизурія, біль в нижніх відділах живота і поперекової області.

При запаленні нирки можуть спостерігати системні симптоми і навіть сепсис. Лікування проводять за допомогою антибіотиків.

Серед дорослих у віці 20-50 років ІМП близько 50 разів частіше зустрічаються у жінок. Частота народження збільшується у хворих старше 50 років.

Патофізіологія інфекцій сечових шляхів

Близько 95% ІМП спостерігаються, коли бактерії піднімаються по уретрі в сечовий міхур. Решта випадків сечових інфекцій мають гематогенную етіологію. Внаслідок ІМП можуть виникати системні інфекції, особливо у літніх пацієнтів. Вважається, що мають місце ускладнені інфекції сечовивідних шляхів у тих випадках, коли є першопричини чинники, що призводять до розвитку висхідної бактеріальної інфекції. Сприятливі фактори включають інструментальні урологічні втручання (наприклад, катетеризацію, цистоскопію), анатомічні аномаліі.Частим наслідком анатомічних аномалій є ПМР, який має місце у 30-45% дітей молодшого віку з маніфестними ІМП. Зазвичай ПМР викликається вродженим дефектом, який призводить до неспроможності сечовивідних-міхура сфінктера. Найбільш часто це виникає внаслідок наявності короткого интрамурального сегмента. ПМР також може бути придбаним у хворих з атонією сечового міхура. ІМП, що викликаються вродженими чинниками, найбільш часто виявляються в дитинстві. Більшість інших факторів найчастіше зустрічаються у людей похилого віку.

Неускладнені інфекції сечовивідних шляхів спостерігаються при відсутності первинних аномалій або порушень опока сечі. Вони найчастіше зустрічаються у молодих жінок, але також досить часті і у молодих чоловіків, які практикують незахищений анальний секс, необрізаних, практикують незахищений вагінальний секс з жінками, піхву яких колонізували уропатогенов, і у чоловіків зі СНІДом. Фактори ризику у жінок включають недавній статевий контакт, використання контрацептивних діафрагм і сперміцидів, прийом антибіотиків і анамнез рецидивуючих ІМП .. Збільшення ризику ІМП у жінок, які приймають антибіотики або використовують сперміциди, мабуть відбувається внаслідок змін вагінальної флори, які дають можливість для надмірного зростання Escherichia coii . У літніх жінок забруднення промежини внаслідок нетримання калу також збільшує ризик. У пацієнтів обох статей з діабетом має місце збільшення частоти і обваження клінічного перебігу інфекцій.

Причини інфекцій сечових шляхів

Колонізація грамнегативними аеробними бактеріями комменсаламі є причиною розвитку переважної кількості бактеріальних ІМП. Ентерококи (стрептококи групи D) і коагулазо-негативні стафілококи (наприклад, Staphylococcus saprophytics) є найбільш частими грампозитивними мікроорганізмами з етіологічної роллю.

Е. coli викликає gt; 75% позалікарняних ІМП- S. saprophytics має частку близько 10%. У стаціонарних хворих Е. coli є етіологічним агентом в приблизно 50% випадків. Грам види Klebsiella, Proteus, Enterobacter і Serratia складають близько 40% спектра збудників, а грампозитивні бактеріококкі Enterococcus faecalis, S. saprophyticus і 5. aureus складають решту збудників.

Класифікація інфекцій сечових шляхів

уретрит. Інфікування уретри бактеріями (або найпростішими, вірусами, грибами) відбувається, коли мікроорганізми, проникаючі в неї гостро або постійно, колонізують численні періуретральних залози в цибулинні і висячому відділах чоловічої уретри.

цистит. У жінок неускладненого циститу зазвичай передує статеві зносини (цистит «медового місяця»), У чоловіків інфікування сечового міхура бактеріями є зазвичай ускладненим і виникає внаслідок висхідній інфекції з уретри або простати або інструментальних урологічних маніпуляцій.

Гострий уретральний синдром, який зустрічають у жінок, викликає дизурию і піурію (синдром дизурії - пиурии) внаслідок дії бактеріальних уропатогенов. Іноді він викликається N. gonorrhoeae, мікобактеріями туберкульозу, грибковим ураженням або травмою або запаленням уретри. У пацієнтів з гострим уретральним синдромом спостерігається дизурія, полакіурія, піурія, але посіви сечі або стерильні, або в них виявляються титри менше 105 / мл, які складають менше традиційних критеріїв бактеріальним ІМП.

безсимптомна бактеріурія. У деяких хворих, в основному літніх жінок і хворих з цукровим діабетом, або у тих, у яких потрібне тривале використання постійних катетерів, є стійка бактериурия з мінливою флорою, яка є одночасно безсимптомною і стійкою до лікування. Може спостерігатися незначна лейкоцитурія. Краще за все не проводити лікування більшості таких пацієнтів, тому що зазвичай в результаті терапії відбувається утворення високорезистентних штамів. Безсимптомна бактеріурія також може спостерігатися у вагітних жінок і може викликати запалення сечових шляхів, сепсис, народження дітей з малою масою тіла, спонтанні аборти, передчасні пологи і мертвонародження, тому лікування абсолютно показано.

гострий пієлонефрит. Пієлонефрит - це бактеріальне запалення паренхіми нирки.

Хоча обструкція привертає до пієлонефриту, у великої кількості жінок з пієлонефритом немає видимих функціональних або анатомічних патологічних змін. Цистит окремо або анатомічні аномалії можуть викликати рефлюкс. Ця тенденція значно посилюється, коли пригнічує перистальтику сечоводу (наприклад, під час вагітності, внаслідок обструкції або дії ендотоксинів грамнегативних бактерій). Пієлонефрит або осередкові абсцеси можуть виникати внаслідок гематогенного поширення, яке відбувається рідко і зазвичай викликається бактериемией з вірулентними бацилами (наприклад, Salmonella sp, S. aureus).

Нирка зазвичай збільшується внаслідок запальної лейкоцитарної інфільтрації і набряку. Запалення має осередкового і «строкатий» характер, починається в нирковій балії і мозковій речовині і поширюється на кору в формі зростаючого клина. Клітини хронічного запалення з`являються через кілька днів-можуть розвиватися мозкові підкіркові абсцеси. Характерна наявність збереженій тканини між осередками запалення. При гострому пієлонефриті, асоційоване з цукровим діабетом, обструкції сечових шляхів, серповидно-клітинної анемії, пієлонефриті ниркового трансплантата, кандидозного пієлонефриту або анальгетичною нефропатії може розвинутися виражений некроз сосочків. Хоча гострий пієлонефрит часто пов`язаний з рубцюванням ниркової паренхіми у дітей, подібне рубцювання у дорослих не визначається за відсутності рефлюксу або обструкції.

Симптоми і ознаки інфекцій сечових шляхів

У літніх людей ІМП часто течуть безсимптомно. У літніх хворих хвороба може спочатку виявлятися сепсисом і делірієм, а не симптомами, що відносяться до сечової системи.

Якщо симптоми все ж присутні, вони можуть не відповідати локалізації інфекції в межах сечових шляхів, тому що є значна «перекриття» клінічної картини при різній локалізаціі- проте деякі узагальнення можуть бути інформативні.

При уретриті основними симптомами є дизурія і виділення з уретри (останні в основному у чоловіків). Виділення частіше гнійні при інфікуванні N. gonorrhoeae і білясті або слизові при наявності інших збудників. Поява циститу зазвичай раптове, полягає у виникненні поллакіуріі, імперативних позивах і печіння. Часто спостерігається ніктурія в поєднанні з болем в надлобковій області і нижніх відділах попереку. Сеча часто каламутна, і у близько 30% хворих зустрічається макрогематурия. Може розвинутися субфебрильна лихоманка. Пневматурія (наявність повітря в сечі) може спостерігатися, коли інфекція виникає внаслідок міхурово-кишкового або міхурово-вагінального свища, або при емфізематозному циститі.

При пієлонефриті симптоми зазвичай включають озноб, лихоманку, переймоподібний біль в животі, нудоту і блювоту. Якщо відсутній або незначно виражена ригідність м`язів черевної стінки, іноді вдається пропальпувати хворобливі, збільшені нирки. У дітей симптоми зазвичай стерті або менш специфічні.

Діагностика інфекцій сечових шляхів

  • Аналіз сечі.
  • Іноді посів сечі.

Діагностика за допомогою посіву сечі не завжди необхідна. Якщо вона виконується, діагностика по посіву потребує доведення значній мірі бактериурии в правильно зібраному зразку сечі.

збір сечі. Якщо підозрюють ІПСШ, до сечовипускання виробляють взяття зіскрібка уретри на діагностику ЗПП. Потім сечу збирають при самостійному сечовипусканні.

Отримання зразка шляхом катетеризації переважно у літніх жінок (яким зазвичай важко отримати чистий зразок) і у жінок з кровотечею або виділеннями з піхви. Багато клініцисти використовують катетеризацію для отримання зразка сечі, якщо протокол обстеження включає огляд в гінекологічному кріслі.

Мікроскопічна дослідження сечі інформативно, але не надає остаточну діагностичну інформацію. Пиурия визначає як наявність більше 8 лейк / мкл центрифуговані сечі, що відповідає 2-5 лейк в п / зр при дослідженні сечового осаду. У більшості пацієнтів з явною інфекцією присутні більше 10 лейкоцитів / мкл. Наявність бактерій без пиурии, особливо при виявленні різних штамів, зазвичай виникає через забруднень в процесі збору зразка. Мікрогематурія спостерігається у майже 50% хворих, але макрогематурия має місце рідко.

Позитивна реакція на нітрити в свіжозібраному зразку (розмноження бактерій в контейнері робить результат неточним, якщо зразок не досліджують відразу) є високоспецифічний на ІМП, але тест не дуже чутливий. Дослідження лейкоцитарної естерази дуже специфічно на предмет наявності більше 10 лейкоцитів / мкл і досить відчутно. Велика кількість клініцистів вважають позитивні знахідки при мікроскопічному дослідженні сечі і заглибних тестах достатніми у дорослих жінок з неускладненими ІМП і типовими симптомами. У цих випадках з урахуванням найбільш ймовірних збудників результати посіву швидше за все не вплинуть на тактику лікування, але значно збільшують витрати.

Посів рекомендують проводити коли симптоми вказують на захворювання, але аналіз сечі діагностично неінформативний, при ускладнених ІМП, включаючи ІМП у хворих з цукровим діабетом, імунодефіцитом, анамнезом знаходження в стаціонарі або урологічних маніпуляцій останнім часом або рецидивними ІМП- у хворих старше 65 років-і можливо у хворих з симптомами пієлонефриту. Якщо підозрюється ІМП, посів сечі слід також проводити всім дітям препубертатного віку. Сечу необхідно посіяти якомога швидше або зберігати при температурі 4 ° С, якщо затримка до дослідження складе більше 10 хвилин. Малоймовірна діагностична інформативність зразків, забруднених великою кількістю епітеліальних клітин. Для посіву слід брати чисті зразки. Критерії бактериурии, засновані на рекомендаціях Американської асоціації з інфекційних захворювань, включають наступне:

  • У жінок з підозрою на безсимптомну бактериурию - 2 позитивних послідовних аналізу чистих зразків сечі з виділенням одного і того ж штаму бактерій в титрі більш 105 / мл.
  • У жінок з підозрою на гострий уретральний синдром, чистий зразок сечі, з якого виділяють єдиний бактеріальний штам в титрі від 102 до 104 КУО / мл.
  • У чоловіків - чистий зразок сечі, з якого виділяється один штам бактерій в титрі gt; 105 КУО / мл.
  • У жінок або чоловіків зразок, отриманий по катетеру, з якого виділяється один штам бактерій в титрі більше 102 КУО / мл.

Іноді ІМП мають місце не дивлячись на більш низькі титри збудників, можливо, внаслідок попередньої антибактеріальної терапії, великого розведення сечі (відносна щільність менш 1,003) або утруднення відтоку сильної інфікованої сечі. Повторення посіву збільшує діагностичну точність позитивних результатів, тобто може розмежувати контамінацію зразка від істинно позитивного результату.

локалізація інфекції. Клінічне розподіл на інфекцію верхніх і нижніх сечових шляхів у багатьох хворих неможливо, і лабораторна діагностика зазвичай недоцільна. Коли у хворого є висока лихоманка, чутливість в реберно-хребетному куті і виражена піурія з цилиндрурией, висока ймовірність пієлонефриту.

Симптоми, подібні до таких при циститі і уретриті, можуть спостерігатися і при кольпіті, який може викликати дизурія при проходженні сечі через запалені статеві губи. Кольпіт можна диагносцировать за наявністю виділень і неприємного запаху з піхви і діспареуніі.

інші дослідження. Тяжкохворим пацієнтам потрібне обстеження на предмет сепсису, що включає зазвичай OAK, дослідження рівня електролітів, азоту сечовини, креатиніну і посів крові. Пацієнтів з болем в животі або хворобливістю при його пальпації обстежують на предмет наявності інших причин гострого живота. Пиурия без бактеріурії може мати місце при апендициті, запальних захворюваннях кишечника і інший позанирковим патології.

Більшості дорослих не потрібно діагностика анатомічних аномалій, окрім випадків, якщо інфекція рецидивна або ускладнена, підозрюється нефролітіаз, присутній безболевая макрогематурия або раптово виникла ниркова недостатність або лихоманка зберігається понад 72 годин. Візуалізують методи включають ультразвукове дослідження, КТ і ВВУ. Іноді виправдана буває мікційна цистоуретрографія, ретроградна уретрографія або цистоскопія. Урологічне обстеження потрібно не у всіх жінок з симптомним або безсимптомним рецидивуючим циститом, тому що його результати не впливають на лікування. Дітям з ІМП часто потрібні візуалізують методи.

Лікування інфекцій сечових шляхів

  • Антибактеріальна терапія.
  • Іноді хірургічне лікування (наприклад, з метою дренування абсцесів, корекції першопричиною структурних аномалій або усунення обструкції).

Всі форми бактеріальних ІМП вимагають антибіотикотерапії. Дренування блокованих сечових шляхів катетером сприяє швидкому контролю над ІМП. Іноді хірургічного дренування вимагають коркове абсцеси нирки або паранефральні абсцеси ниркової клітковини. При наявності запалення нижніх сечових шляхів інструментальні маніпуляції при можливості слід відкладати. Санація сечі перед інструментальними дослідженнями і антибактеріальна терапія терміном 3-7 днів після них може запобігти жізнеугрожающих уросепсис. У пацієнтів з вираженою дизурією феназопірідін може сприяти контролю над симптомами захворювання до початку дії антибіотиків.

уретрит. Сексуально активних хворих з наявністю симптомів зазвичай лікують емпірично до отримання результатів досліджень на ЗПСШ. Повернення до нормального режиму терапії - цефтриаксон, або азітромецін, або доксициклін. При уретриті, не пов`язаному зі збудниками ЗПСШ у чоловіків, на 10-14 днів призначають триметоприм / сульфометоксазол або фторхінолон.

цистит. 3-денний пероральний курс триметоприма / сульфаметоксазолу або фторхинолона забезпечує ефективне лікування гострого циститу і ерадикацію потенційних бактеріальних збудників у вагінальному і кишковому резервуарах. У пацієнтів з анамнезом недавньої ІМП, цукровий діабет або тривалістю симптомів більше 1 тижня використовуються більш тривалі курси лікування. Якщо у сексуально активних жінок виявляється піурія, але не бактериурия, емпірично ставиться діагноз хламидийного уретриту. Якщо симптоми виникають знову і при посіві виявляється мікроорганізм, чутливий до препаратів, використаним при триденному курсі антибіотиків, або якщо підозрюють пієлонефрит, призначається двотижневий курс триметоприма / сульфаметоксазолу або фторхінолонів, аналогічний такому при пієлонефриті.

Гострий уретральний синдром в поєднанні з пиурией лікують шляхом призначення доксицикліну або триметоприму / сульфаметоксазолу. Якщо немає ні бактериурии, ні пиурии, призначення антибіотиків не показано. Може бути доречно призначення місцевих інсталяцій анестетиків.

безсимптомна бактеріурія. У звичайних випадках бессимптомную бактериурию у хворих з діабетом, літніх пацієнтів і хворих з постійними дренажами в сечовому міхурі лікувати не потрібно. Проте у вагітних жінок бессимптомную бактериурию активно діагностують і лікують, як симптомно СМП, хоча багато антибіотиків не можуть бути безпечними. Пероральні бета-лактами, сульфаніламіди і нитрофурантоин вважають безпечними на ранніх термінах гестації, однак призначення сульфоніламідів слід уникати в період, близький до пологів, внаслідок їх можливої ролі в розвитку білірубінової енцефалопатії.

Лікування може бути показано при безсимптомних ІМП у хворих з нейтропенією, хворих з нещодавно пересадженою ниркою, пацієнтів, у яких заплановано інструментальне втручання на сечових шляхах (після видалення уретрального катетера, що стояв більше 1 тижня), маленьких дітей з важким ПМР, і хворих з вираженими симптомами ІМП внаслідок наявності струвитного каменю, який не може бути видалений. Терапія зазвичай складається з курсу відповідного антибактеріального препарату протягом 3-14 днів або довготривалої переважної терапії не підлягають лікуванню обструктивного розлади (наприклад, каменів, рефлюксу).

гострий пієлонефрит. Якщо пацієнт є Комплаентность в аспекті дотримання лікарських призначень і має нормальний імунітет, якщо у нього відсутні нудота, блювота, ознаки зниження ОЦК або септицемії, можливо лікування пероральними антибіотиками в амбулаторному режимі. Типові схеми включають двотижневий курс триметоприма / сульфаметоксазолу і ципрофлоксацин. У всіх інших випадках необхідно госпіталізувати пацієнтів і призначати їм парентеральную терапію, обрану на підставі місцевої чутливості найбільш поширених штамів уропатогенов. Найбільш часто використовувані схеми терапії включають ампіцилін з гентаміцином, триметоприм / сульфаметоксазол і фторхінолон і цефалоспорини широкого спектру (наприклад, цефтриаксон). Азтреонам, комбінації Р-лактамів з інгібіторами Р-лактамази (ампіцилін / сульбактам, тикарцилін / клавуланат, піперацилін, тазобактам) і іміпінем / циластатин зазвичай резервують для хворих з більш важкими формами пієлонефриту (наприклад, в поєднанні з обструкцією, нефролітіазом, резистентної флорою, внутрішньолікарняної інфекцією) або недавніми ендоурологіческіе втручаннями. Якщо потрібно парентеральная терапія, її проводять до нормалізації температури тіла. У більш ніж 80% хворих позитивна динаміка спостерігається протягом 72 год. Потім можна починати пероральну терапію, і хворий може бути виписаний зі стаціонару на період залишилися днів двотижневого курсу лікування. У важких випадках може знадобитися тривале придушення інфекції антибіотиками, а також хірургічна корекція анатомічних аномалій.

Коли пієлонефрит виявляють при вагітності, доцільна госпіталізація і внутрішньовенне призначення -лактами в поєднанні з аміноглікозидами і без нього.

Профілактика інфекцій сечових шляхів

У жінок, які страждають більш ніж 3 епізодами ІМП в рік, може бути ефективно сечовипускання безпосередньо після статевого контакту і відмова від використання контрацептивних діафрагм. Пиття журавлинного соку (50 мл концентрату або 300 мл соку щодня) знижує вираженість пиурии і бактеріурії. Також може бути ефективно збільшення кількості випивається за добу рідини.

Якщо ці методи неефективні, профілактичне призначення низьких доз пероральних антибіотиків значно знижує ймовірність повторних ІМП- наприклад, можна використовувати триметоприм / сульфаметоксазол, нитрофурантоин (макрокрісталли) або фторхінолон (наприклад, ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, еноксацин). Тривалий прийом нітрофурантоїну збільшує ризик побічних ефектів. Може бути ефективним і прийом тріметропріма / сульфаметоксазолу безпосередньо після статевого акту. Якщо ІМП рецидивує після 6 міс. такого лікування, профілактику можна продовжити на 2-3 м

Внаслідок можливого несприятливого впливу на плід, що приймають фторхінолони пацієнтки повинні застосовувати ефективні методи контрацепції. Деякі антибіотики (макроліди, тетрациклін, рифампіцин, метронідазол, пеніциліни і триметоприм / сульфаметоксазол) знижують ефективність оральних контрацептивів за рахунок порушення кишково-печінкового циклу реабсорбції естрогенів або шляхом індукції руйнування естрогенів в печінці. Жінкам, які приймають такі контрацептиви, також необхідно використовувати оральні методи контрацепції при прийомі даних антибіотиків.

У вагітних жінок ефективна профілактика ІМП схожа на таку у невагітних. Пацієнтки, яким доцільно проведення терапії, включають жінок з гострим пієлонефритом при вагітності, хворих з більш ніж одним епізодом ІМП (незважаючи на лікування) або бактериурии при вагітності, і хворих, яким була необхідна профілактика повторних ІМП до вагітності.

У жінок в постменопаузі профілактика антибіотиками проводиться за схемою, подібною вищеописаної. Крім того, у пацієнток з атрофічним вагінітом і атрофическим уретритом топическое лікування естрогенами значно зменшує частоту рецидивів.


Поділитися в соц мережах:
Увага, тільки сьогодні!
Cхоже