Бактеріальний кератит: лікування, симптоми, що це

Бактеріальний кератит, або інфекційна виразка рогівки, є наслідком проліферації мікроорганізмів з розвитком запальної реакції і руйнуванням строми.

Його слід відрізняти від імунозапальних (неінфекційних) станів, які також можуть протікати з інфільтрацією і виразкою рогівки, особливо уздовж лімба.

Причини бактеріальних кератитів

Джерелом інфекції, як правило, є мікрофлора кон`юнктивальної порожнини або слезоотводящих шляхів- провокуючим фактором розвитку кератиту служить пошкодження епітелію рогівки. До факторів ризику розвитку бактеріального кератиту відносяться: носіння КЛ, травма рогівки, хірургічні втручання, використання контамінованих очних крапель, імунодефіцитні стани, патологія очної поверхні і вік. Носіння одноденних і / або силікон-гідрогелевих КЛ, а також дотримання правил користування ними істотно знижує ризик розвитку бактеріального кератиту. Специфічні бактеріальні кератити найбільш часто пов`язані з туберкульозним і сифилитическим системними інфекційними процесами.

Фактори ризику розвитку бактеріального кератиту

сприяючих чинників	патологічні стани
Незмикання очної щілини (лагофтальм)	Парез лицьового нерва, пластичні операції на повіках, ендокринна офтальмопатія, порушення феномена Белл`а (нічний лагофтальм), наслідки опіків, травм
Зниження чутливості рогівки	Герпетичний кератит і постгерпетическая кератопатія, стану після рефракційних операцій (нерідко атипові мікобактерії) і наскрізної кератопластики (інфекційна кристалічна кератопатія), безконтрольне застосування місцевих анестетиків
Порушення нормальної мікрофлори кон`юнктивальної порожнини	Захворювання слізних органів (дакріоцистит), тривале застосування АБП, в тому числі без консерванту, глюкокортикоїдів, НПЗП, офтальмологічних препаратів із закінченим терміном придатності, недотримання правил інстиляції (контамінація флакона)
Порушення складу і кількості сльози, стабільності СП	Хронічні блефарити і кон`юнктивіти, ССД, дефіцит вітаміну А, атопічний кератокон`юнктивіт, синдром Стівенса-Джонсона, синдром С`егрена, очної пемфигоид, сквамозная метаплазия кон`юнктиви, наслідки опіків
Елітеліальний дефект	Рецидивуючі ерозії рогівки (в тому числі як наслідок «передніх» дистрофий), бульозна кератопатія, герпетичний кератит, механічне пошкодження епітелію (в сільськогосподарських умовах слід запідозрити Nocardia, при травмі об`єктом рослинного походження - гриби), заворот століття, трихиаз
носіння КЛ	Часте нічне (пролонгована, ортокератология) носіння, недотримання правил використання КЛ (переношування гідрогелевих КЛ) і особистої гігієни, несвоєчасна заміна розчину і контейнера, потрапляння води в очі при носінні лінз (акантамеби)
Системні захворювання і стану	Системні захворювання сполучної тканини (в т.ч. при тривалій терапії глюкокортикоїдами та імунодепресантами), атопия, розацеа, ВІЛ-інфекція (часто Moraxelia), СД, недостатнє харчування, хронічний алкоголізм, патологія ЛОР-органів, хронічні респіраторні захворювання (Str. Pneumoniae )

Симптоми і ознаки бактеріальних кератитів

Бактеріальний кератит є невідкладне стан, яке може загрожувати втратою зору. Клінічна картина бактеріального кератиту представлена швидко формується інфільтратом або абсцесом рогівки з дефектом епітелію над ним. Даний стан супроводжується розвитком вираженого рогівкового синдрому. Ступінь зниження зорових функцій залежить від локалізації інфільтрату щодо зорової осі. Типовою ознакою є гнійне або слизисто-гнійне виділення. Глибокий процес супроводжується розвитком десцеметіти і відкладеннями на задній поверхні рогівки у вигляді «запальної бляшки» або преципитатов. Багато бактерії виділяють литические ферменти і ендотоксини, які призводять до розплавлення навколишніх тканин. Найбільш небезпечні ускладнення бактеріального кератиту включають: перфорацію рогівки, склеромаляцію, ендофтальміт, панофтальмит.

Діагностика бактеріальних кератитів

Обстеження при бактеріальному кератиті має включати:

огляд шкіри повік і обличчя;
оцінку стану повік і очного яблука, росту вій, змикання очної щілини, прохідності слізних шляхів;
визначення чутливості рогівки;
огляд кон`юнктиви (фолікули, сосочки, псевдомембрани, рубцювання) і краї повік (наявність кірочок, васкуляризації, рубцювання);
оцінку наявності реакції з боку вологи передньої камери ока;
цитологічне дослідження.

До початку лікування беруть зішкріб з рогівки для мікроскопії по Граму і посів для мікробіологічного дослідження. Посів слід брати як з дна, так і з активного краю виразки.

Лікування бактеріальних кератитів

АБТ можна починати або з препаратів фторхінолонового ряду, доступних у вигляді очних крапель (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин), або з «посиленої АБТ», для якої розчини готують ex tempore. У другому випадку доцільно поєднання препаратів, активних проти грампозитивних (наприклад, цефазолін, ванкоміцин) і грамнегативних (наприклад, тобраміцин, гентаміцин) мікроорганізмів. До недоліків «посиленої антибіотикотерапії» відносяться небезпеку токсичної дії на епітелій рогівки і кон`юнктиви, а також незручність приготування розчинів ex tempore, проте вони сповна окупаються високою ефективністю лікування. У разі сильного роздратування очної поверхні на тлі лікування можливе зменшення концентрації препаратів в 2 рази. Краплі призначають кожні 30-60 хв протягом перших 24-36 год, потім частоту закапування зменшують поступово до 4-6 разів на добу при наявності позитивної динаміки. Відповідь на терапію оцінюють за такими параметрами: активний край виразки стає більш пологим, знижується інтенсивність інфільтрації, зменшується набряк строми, розсмоктується «запальна бляшка» на задньому епітелії рогівки, опалесценция вологи менш виражена, настає реепітелізація і відновлюється товщина рогівки. Антибіотики у вигляді мазей доцільно призначати на ніч. Якщо пацієнт може самостійно часто закопувати краплі, то це дозволяє відмовитися від субкон`юнктивальних або парабульбарно ін`єкцій. Системне призначення антибіотиків виправдано при наявності явищ гнійного іридоцикліту, перевагу віддають фторхінолонів через гарний проникнення у вологу передньої камери. При туберкульозної, сифілітичною, хламідійної, гонококової природі захворювання лікування проводять спільно з урологом, гінекологом, дерматовенерологом, фтизіатром. Антисептичні препарати мають другорядне значення і застосовуються при підозрі на наявність грибкової або вірусної мікрофлори, а також для їх профілактики при наявності тривало не загоюються (персистирующего) епітеліального дефекту після скасування АБП. Мидриатики і ціклоплегікі призначають з метою профілактики формування задніх синехій і розслаблення циліарного м`яза. З обережністю слід застосовувати мидриатики тривалої дії, щоб уникнути формування задніх синехій на тлі стійкого мідріазу.

При відсутності позитивної динаміки на тлі АБТ рекомендується повторити посів з рогівки або взяти її биоптат. Можливо виконання конфокальної скануючої мікроскопії рогівки за допомогою Гейдельберзького томографа з рогівкового модулем для виключення грибкового або акантамебного поразки. Деякі автори рекомендують скасування АБТ на 12-24 год перед повторним бактеріологічним дослідженням, проте більшість сходиться на тому, що відміняти лікування на тлі активного гнійного процесу недоцільно.

До механічних методів впливу відносяться: дебрідмент (зняття некротизированного епітелію) - туширование спиртовим розчином діамантового зеленого- аутокон`юнктіво-тенонопластіка або екстрена кератопластика при наявності загрози перфорації рогівки.

Призначення глюкокортикоїдів в краплях в гострій фазі запалення настійно не рекомендується, так як може призвести до активації гноеродной мікрофлори, уповільнення епітелізації рогівки, перфорації. Глюкокортикоїди повинні застосовуватися тільки при наявності повної епітелізації рогівки під щоденним контролем з використанням фарбування рогівки флюоресцеином і скасовуватися поступово протягом декількох місяців: наприклад, розчин дексаметазону або гідрокортизон, очна мазь. Альтернативою глюкокортикоїдів на початку лікування можуть стати НПЗП в краплях. При цьому слід враховувати, що дікпофенак 0,1% надає більш виражене кератотоксіческое дію в порівнянні з індометацином 0,1%. Розчин кеторолаку 0,4% в меншій мірі пригнічує запалення в передній камері, але сприяє купірування рогівкового синдрому. Після очищення виразки з метою прискорення епітелізації застосовують препарати, що володіють репаративні властивості.

Поділитися в соц мережах: