Плеврит, лікування, симптоми, діагностика, ознаки, причини

частота. Серед населення плеврит зустрічається з частотою 0,3-0,4%.

причини плевриту

Плеврити бувають інфекційними і неінфекційними. Серед інфекційних причин головну роль відіграють найбільш часті збудники (бактерії, віруси, мікоплазми, рикетсії, хламідії, грибки), що викликають розвиток запальних процесів в легенях або позалегеневих осередках. Асептичні плеврити можуть бути пов`язані з травмою і внутрішньо-плевральним крововиливом, тромбоемболією легеневої артерії (інфаркт легені), гострої ревматичної лихоманкою, хворобами сполучної тканини, ревматоїдний артрит, системними васкулітами, панкреатитом (ферментний плеврит), піддіафрагмальним абсцесом, постінфарктним синдромом Дресслера, уремією, періодичної хворобою, геморагічним діатезом та іншими причинами. Близько 40% всіх плевритів обумовлено пухлинами (метастази злоякісних пухлин в легені і плевру, мезотеліома, лімфогранулематоз, лімфосаркома, лейкози, саркома Капоші, пухлини яєчників).

Як виняток плевра уражається первинно, -наприклад, пухлинним процесом-прі ендотеліома плеври.

Відповідно різноманітності причин, частотою ураження суміжних органів, великий сприйнятливості серозних оболонок до окремих інфекцій і дії отрут і т. Д. Плеврити-дуже звичайне захворювання. Нерідко, втім, плеврит протікає непомітно і виявляється лише знаходженням зрощень на розтині після смерті від іншої будь-якої хвороби або ж при спробах накладення лікувального пневмотораксу у туберкульозних хворих.

У клініці плеврити можуть спостерігатися як єдине захворювання або основний прояв хвороби, іноді як частина загального ураження серозних оболонок або серозно-лімфатичної системи, причому природа плевриту і вихідне поразка іншого органу виявляються тільки при тривалому спостереженні або лише на розтині-такі нерідко туберкульозні плеврити або полісерозіти .

В частині інших випадків основна хвороба також може виявлятися з працею або лише пізно-такі плеврити при бронхогенном раку, бронхоектазах, абсцесі печінки, хроніосептіческой інфекції, що мають велике семіотики-діагностичне, а іноді і прогностичне значення. Іноді плеврити в клініці виявляються як явне ускладнення основного захворювання - при крупозній пневмонії, інфаркті легкого, будь-яких інших захворюваннях легенів, при тифах, ракової хвороби шлунка, абсцес печінки. Зрідка, особливо при піопневмотораксе, ураження плеври безпосередньо призводить до смерті.

патогенез. Плевра уражається вдруге в результаті поширення інфекційного запалення або злоякісного процесу з легеневої тканини і віддалених вогнищ (гематогенно або лімфогенно). Пряме інфікування плеври відбувається в результаті травми, поранення, оперативного втручання. При ревматичних захворюваннях і синдромі Дресслера важливу роль відіграє сенсибілізація ендогенними антигенами, при пухлинних процесах - підвищення проникності кровоносних або лімфатичних судин під впливом токсичних продуктів, блокада шляхів відтоку внутриплевральное рідини або лімфи. При сухому (фибринозном) плевриті спостерігається помірна ексудація і задовільний відтік внутриплевральное рідини, а на поверхні плевральних листків утворюється фібрин. При ексудативному плевриті порушується відтік рідини через плевральні пори в лімфатичну систему, що сприяє накопиченню ексудату.

Класифікація.

Відповідно до класифікації Н.В. Путова плеврити поділяються:

• по етіології - інфекційний (із зазначенням збудника) - неінфекційний, ідіопатичний (невідомої етіології);
• течією - гострий, підгострий, хронічний;
• характером ексудату;
• локалізації випоту - дифузний і осумкованія.

Симптоми і ознаки плевриту

Найбільш інтенсивні болі спостерігаються при фибринозном (сухому) плевриті. При цьому вислуховується шум тертя плеври, перкуторний звук не змінений.

При випотном плевриті біль менш інтенсивна. У цьому випадку на ураженій стороні визначається тупий перкуторний звук, дихання різко ослаблене або відсутня, уражена сторона відстає в акті дихання.

Є симптоми інтоксикації і основного захворювання, яке призвело до появи плевриту, а також симптоми дихальної недостатності.

Особливо сильні болі спостерігаються при пухлинних плевритах, для яких характерне виникнення геморагічного випоту. Рентгенологічно при ексудативному плевриті визначається гомогенне затемнення з косою верхньою межею, зміщення органів середостіння в здорову сторону. При фибринозном плевриті спостерігається відставання ураженої легені при диханні і високе стояння купола діафрагми.

Сухий плеврит при відсутності вираженого основного процесу в легкому (пневмонія, туберкульоз, онкозахворювання тощо) протікає на тлі субфебрильної температури і задовільного загального стану. Грубий шум тертя плеври відчутний навіть при пальпації грудної клітки. При ураженні діафрагмальноїплеври шум зазвичай не вислуховується. Болі можуть віддавати в область шиї. При отсутстувіі вираженого легеневого процесу зміни в крові мінімальні. Одужання настає через 2-3 тижні.

Для підтвердження інфекційної природи плевриту проводиться мікробіологічне дослідження отриманого ексудату. При необхідності використовується торакоскопия з біопсією.

Гнійний плеврит (емпієма плеври) супроводжується вираженому інтоксикацією, гектической температурою тіла. При прориві гною в просвіт бронха з`являється кашель з великою кількістю гнійного мокротиння. При хронічному перебігу захворювання відзначаються плеврокожного свищі з виділенням гнійного вмісту. Рентгенологічно емпієма характеризується схильністю до осумкованія і утворенню рівня рідини. У периферичної крові відзначається виражена восплітельная реакція. Для підтвердження діагнозу використовується плевральна пункція з наступним мікроскопічним і бактеріологічним дослідженням отриманого матеріалу.

діагностика плевриту

Для виявлення основного захворювання використовують дані анамнезу, загальноклінічні обстеження і спеціальні лабораторні (бактеріологічні, імунологічні, біохімічні, цитологічні) і інструментальні (ендоскопічні, рентгенологічні, ультразвукові) дослідження.

Диференціальна діагностика проводиться з серцевою недостатністю, інфарктом міокарда (при лівосторонніх сухих плевритах), оперізувальний лишай, захворюваннями ребер, стравоходу, черевної порожнини (гострий апендицит, холецистит, поддіафрагмальний абсцес і ін.)

діагностичні критерії

1. Біль пов`язана з диханням і кашлем.
2. Є симптоми інтоксикації.
3. Відставання ураженої частини грудної клітки при диханні.
4. Шум тертя плеври при фибринозном плевриті.
5. Притуплення перкуторного звуку і різке ослаблення дихання в зоні притуплення при ексудативному плевриті.
6. Рентгенологічний ознака рідини в плевральній порожнині при ексудативному плевриті.

Серед плевритів слід виділяти, як і при ураженні інших органів:

1. неспецифічні, переважно алергічні запалення з швидким накопиченням випоту, лихоманкою і іншими алергічними явленіямі- сюди відноситься і частина туберкулезно-токсичних і
2. спеніфіческіе плеврити з туберкульозними горбиками, актіномікотіческіе і т. д. Цей поділ важливо для розуміння суті процесів і застосування різних методів лікування.

прогноз. Залежить від своєчасної діагностики та адекватного лікування основного захворювання.

Гнійні і гнильні плеврити виникають зазвичай при падінні захисних сил і малої реактивності хворих-вони можуть не давати яскравих місцевих симптомів. Травматичні плеврити протікають по-різному, також в залежності від реактивності. Серозно-фібринозний випіт може, викликаючи колапс, нерухомість легкого, сприяти загоєнню легеневого ураження (наприклад, при туберкульозі), багатий фібрином випіт може обмежувати інфекцію, фіксувати уражене легке.

У клінічній практиці основним залишається розподіл плевритів на сухі, фібринозні і випотние, хоча, поряд з деякими семиотическими відмінностями в етіології і виникненні їх, є близькі закономірності.

Випотние плеврити за характером поділяють на серозно-фібринозні, геморагічні, гнійні (емпієма плеври) і більш рідкісні хілезний і псевдохілезние форми. Випіт може розташовуватися або в вільної плевральної порожнини, або бути фіксований спайками в міждолевий щілини (междолевой плеврит), або інкапсулюватися в інших місцях (медіастинальної плеврит і т. Д.) - Окремо розглядають випоти в плеврі при наявності пневмотораксу (піопневмоторакс, пневмоплевріт) і гемоплевріти (травматичні).

Питання патогенезу плевритів розглядаються зазвичай з точки зору механізмів переносу інфекції на плевру або в зв`язку з поширенням інфекційного, пухлинного або токсичного початку наплевру, в зв`язку з характером пошкодження судин і білково-лейкоцитарної реакції плеври і з порушеннями механічних внутрішньогрудних співвідношень при скупченні рідини в порожнині плеври.

Нервнорефлекторная походженням ознак плевриту приділяють, як правило, менше уваги і навіть висловлюються сумніви в дійсному існуванні деяких подібного роду ознак, наприклад, нервнорефлекторная плеврального кашлю. У той же час безсумнівно, що роздратування плеври, забезпеченою, як і інші серозні оболонки (очеревина, перикард), великою кількістю нервових рецепторів, дає початок ряду рефлекторних явищ не тільки місцевих (м`язова захист, хворобливе напруга міжреберних м`язів і т. Д.) , а й віддалених-з боку серцево-судинної, нервової та інших систем (наприклад, запаморочення, втрата свідомості, судоми при так званому плевральном шоці).

Звідси ясно, що вираженість скарг хворого і тяжкість загальних явищ і навіть прогноз захворювання в гострих випадках часто не визначаються тільки величиною і фізико-хімічними властивостями випоту, але залежать нерідко більшою мірою від гостроти запального роздратування, бурхливості розвитку запалення і головним чином від особливостей нервнорефлекторних реакцій, в залежності від загального стану хворого і його нервової системи.

При здавленні запальним випотом або зрощення суміжних органів так само має значення не тільки механічний фактор, а перш за все роздратування нервових закінчень і нервових стовбурів, на які така багаті, наприклад, органи середостіння.

Названі неврогенні механізми ще недостатньо вивчаються в клініці, але вони, безсумнівно, мають велике значення і для раціональної терапії захворювань плеври.

Лікування і профілактика плевриту

При інфекційній природі плевриту проводиться антибактеріальна терапія. При значному випоті застосовують діуретики та плевральну пункцію з лікувальною метою. Протизапальні препарати зменшують ексудацію і купируют больовий синдром.

профілактика. Полягає в попередженні, своєчасній діагностиці та лікуванні основного захворювання.