Пневмоторакс, спонтанний або мимовільний, лікування, симптоми, причини

Пневмоторакс, спонтанний або мимовільний, лікування, симптоми, причини

Самовільний, або спонтанний, пневмоторакс (pneumothorax spontanea), т. Е. Надходження-насос-повітря в плевральну порожнину з легких при прориві підплевральні, як правило, туберкульозного вогнища.

При травматичному пневмотораксі, що супроводжується ушкодженням грудної клітини, повітря надходить в плевральну порожнину також з легких, рідше зовні через парієтальних плевру. Пневмоторакс веде до різкого порушення нормальних співвідношень, якщо повітря надходить у великих кількостях, головним чином у зв`язку з так званим клапанним характером пневмотораксу, коли під час вдиху при розтягуванні легкого, повітря входить і накопичується в плевральній порожнині, підвищуючи тиск вище атмосферного.

Починається раптово.

причини пневмотораксу

  • Первинний / спонтанний. Здорові пацієнти, які не мають захворювань легенів. Найчастіше спостерігають у високих, кращих молодих чоловіків. Можливою причиною може бути розрив субплеврально розташованого бульбашки або булли на верхівці легені.
  • Вторинний / спонтанний. Розрив плеври на тлі попереднього захворювання легенів: емфізема, фіброзуючий альвеоліт, кістозний фіброз, саркоїдоз.
  • Інфекція. Деструктивна пневмонія, наприклад стафілококова, абсцес легені, туберкульоз, пневмоцистна пневмонія.
  • Травма. Травма грудної клітки при дорожньо-транспортній пригоді.
  • Ятрогенні. Після біопсії плеєри або аспірації, трансбронхиальной біопсії, черезшкірної біопсії легенів, катетеризації підключичної вени, при штучної вентиляції легенів з високим тиском в дихальних шляхах.

Симптоми і ознаки пневмотораксу

У більшості госпіталізованих пацієнтів зі спонтанним пневмотораксом не виявляється ніяких попередніх захворювань легенів. Найчастіше спостерігають такі симптоми:

  • Задишка зазвичай виникає раптово (у молодих здорових пацієнтів задишка може бути слабо виражена, але у пацієнтів з ХОЗЛ і бронхіальну астму стан може погіршуватися різко).
  • Біль в грудях тупого характеру, інтенсивна, локалізується по центру грудної клітини-іноді плевритичний характеру.

Якщо пацієнт до появи вищевикладених симптомів вже знаходився в лікарні, пневмоторакс з високою часткою ймовірності слід припускати в наступних випадках:

  • задишка виникла після інвазивного втручання в області грудної клітини (наприклад, катетеризація підключичної вени);
  • наростаюча гіпоксія і високий тиск на вдиху виникає при проведенні ШВЛ.

клінічна картина клапанного пневмотораксу складається з різкою початкової болю з колапсом, швидко наростаючою важкої задишки з ортопное, ціанозом і характерних об`єктивних змін з боку грудної клітки.

Різка, «кинджальний» біль відчувається частіше у соска, очевидно, внаслідок раптового роздратування плеври, з явищами плеврального шоку і рефлекторним пригніченням периферичного кровообігу-звичайний механізм плевральних болів при запаленні плеври не може мати тут місця, оскільки листки виявляються відразу роз`єднаними і при. сухому плевриті накладення пневмотораксу, навпаки, припиняє болю. Саме повільне надходження повітря в плевру як при лікувальному пневмоторакс або при евакуації випоту через голку шприца без герметизма проходить для хворого майже непомітно, якщо не брати до уваги відчуття проколу шкіри і підплевральні фасції. У найближчий же термін відбуваються різкі порушення нормальних співвідношень органів у грудній клітці. Відшарування від грудної стінки повітрям під високим тиском легке максимально скорочується власної еластичної силою до кореня. Мало того, і в здоровій легені вступає в дію еластичність тканини легені, які не стримувана присмоктуються силою плеври в іншому легкому. Здорове легке перетягує і середостіння і саме дещо скорочується, не будучи в змозі досить вентилюватися, що і становить головну причину задишки і ціанозу при пневмотораксе- при різкому підвищенні тиску в міхурі пневмотораксу, яке може бути на 5-15 см водяного стовпа вище атмосферного, можливо і активне здавлення цим міхуром середостіння. Задишка посилюється від прогинання середостіння.

У перші години хворий знаходиться у важкому, агонізуючому стані, в напівсидячому положенні. Тіло його покрите холодним потом, обличчя бліде, цианотично, пульс неощутім- пізніше, коли мине колапсу, кровообіг може покращитися, але залишається болісна одишка- зазвичай незабаром приєднується лихоманка або смерть настає в перші ж години.

Об`єктивні зміни зводяться до наступного: уражена сторона в диханні не бере, дихальні шуми відсутні, легке майже нерухомо при відсутності тупості (над ураженим легким є тимпанит або нормальний, навіть злегка приглушений перкуторний тон). Знаходять різке зміщення органів, як при випотном плевріте- поштовх серця визначається по лівій пахвовій лінії або, навпаки, серце пульсує праворуч від грудіни- зникає нормальна печінкова тупість, особливо в лежачому положенні. (При правостороннем пневмоторакс), або нормальна серцева тупість (при лівосторонньому пневмоторакс), грудина дає ясний звук (за рахунок заходу повітря в плевральну пазуху). Над здоровим легким, дихальні руху якого дещо обмежені, вислуховується жорстке дихання.

Незабаром в ураженій плеврі утворюється випіт і разом з тим феномен пляшки, або гіппократова плескоту, а при зміні положення-різке зміщення у силу тяжіння тупого звуку (в результаті випоту) і максимального тимпаніту (від міхура повітря). Розмір випоту скрадається тимпанітом, а також більшою глибиною плевральної порожнини. Рентгеноскопія виявляє зникнення легеневого малюнка на стороні пневмотораксу, зміщення краю легкого до воріт, часто неправильний контур скоротився легкого через зрощень, випіт з горизонтальним рівнем (якщо він встиг утворитися), зазвичай більшого розміру, ніж можна було думати по області тупості, зміщення середостіння і, зокрема, серця.

Симптоми вираженого пневмотораксу

Напружений пневмоторакс: зміщення середостіння в протилежну від пневмотораксу сторону, набухання шийних вен, гіпотензія, тахікардія, шок.

Обсяг повітря, що скупчився в легенях при пневмотораксі: важко определіть- зазвичай орієнтуються на розмір просвітлення між грудною стінкою і краєм легкого на рентгенограмі в прямій проекції:

  • малий пневмоторакс - видиме просвітлення менше 2 см;
  • великий пневмоторакс - видиме прояснення більше 2 см. Зверніть увагу! При великому пневмоторакс обсяг легкого зменшується приблизно на 50%.

Гіпоксія: РаO2 lt; 10 кПа при диханні повітрям (але може бути відображенням основного захворювання легенів).

Виражена задишка.

діагностика пневмотораксу

Класичні клінічні симптоми спостерігають не завжди.

На рентгенограмі, виконаній в положенні лежачи, нелегко виявити ознаки пневмотораксу. Звертають увагу на підвищену прозорість одного з легеневих полів, чітку межу серця і на паралельну стінці грудної клітини лінію.

У пацієнтів з ХОЗЛ і великою кількістю булл пневмоторакс слід диференціювати від великої тонкостінної булли: при пневмотораксі тінь плеври зазвичай опукла у напрямку бічної частини грудної клітини-буллу характеризує увігнута по відношенню до бічної стінки грудної клітини тінь плеври.

Перебіг, форми і ускладнення спонтанного пневмотораксу

Початок спонтанного пневмотораксу, як сказано, буває гострим або, приблизно в рівній частині випадків, поступовим, мало помітним.


Перебіг хвороби, крім виразності початкового шоку і ступеня дихальної недостатності, визначається ступенем інфікування плеври.

При прориві гнійного, а тим більше гнильного вогнища бурхливо розвивається пиопневмоторакс важкого септичного перебігу, що призводить у випадках недостатньо енергійного лікування, як правило, до смерті.

При туберкульозному обсеменении плеври спостерігається специфічна спалах з різним подальшим перебігом, при утворенні гнійного туберкульозного плевриту (пневмоплевритах) прогноз не менше важкий, оскільки консервативне лікування до останнього часу не давало результатів, а розтин порожнини вважалося протипоказаним.

Нарешті, при рідкісних мінімальних туберкульозних поранениях легких або при розриві легень не на грунті інфекційного захворювання (бульозна емфізема, кістозне легке), навіть при бурхливих початкових явищах може бути сприятливе подальший перебіг, без лихоманки і плеврального випоту.

Навіть повторні розриви плеври при доброякісному, так званому звичному пневмоторакс закінчуються успішним результатом.

Травматичний пневмоторакс при відсутності серйозного пошкодження легенів часто супроводжується гемотораксом і дає задовільний прогноз. Невеликі поранення легко закриваются- такій невеликій закритий пневмоторакс, який характеризується легким перебігом, дуже част, але зазвичай не розпізнається. Широко відкритий пневмоторакс протікає набагато важче-серце і взагалі середостіння різко зміщуються при кожному дихальному русі здорової легені, причому дратуються нервові сплетення середостіння і різко порушується вентиляція здорового легкого. Крім того, він загрожує небезпекою вторинної інфекції.

При затяжному раневом ускладненому пневмоторакс після закриття рани може наступити пропотеваніе тканинної рідини в залишкову плевральну порожнину і триматися там роками.

Закритий штучний пневмоторакс дає мало скарг і об`єктивних ознак. При перкусії та вислуховуванні часто важко виявити навіть свідомо наявний повітряний міхур при штучному пневмотораксі.

Діагноз і Діференціальний діагноз спонтанного пневмотораксу

Спонтанний пневмоторакс легко розпізнати при вираженій картині, особливо при бурхливому начале- малі осумковані пневмоторакси, що виникають по ходу таких хвороб, як бронхогенний рак, бронхоектатична хвороба, що протікають без значного зміщення органів, часто залишаються довгий час нерозпізнаними і мають менше значення, якщо не настає гнійного ураження плеври, різко погіршує протягом основної хвороби.

Спонтанний пневмоторакс помилково приймають за напад бронхіальної астми або за інфаркт міокарда через раптової й задишки і гострого болю поблизу верхівки серця (при лівосторонньому пневмоторакс). Біль при спонтанному пневмотораксі НЕ іррадііруот в ліву руку, а головне, в наявності одностороннє відсутність дихання, підвищена область легеневого резонансу і інші ознаки.

Іноді, навпаки, спонтанний пневмоторакс розпізнають там, де його іст, саме при різко вираженою емфіземі, пневмосклерозі.

лікування пневмотораксу

1. Кого можна виписати з відділення невідкладної допомоги?

  • Хворих з невеликим спонтанним первинним пневмотораксом з зоною просвітління на рентгенограмі розміром менше 2 см, відсутністю вираженої задишки і хронічних захворювань легенів.
  • Хворих з вираженим спонтанним первинним пневмотораксом, який усунутий після плевральної пункції (на повторній рентгенограмі зона просвітлення розміром менше 2 см), відсутністю вираженої задишки і хронічних захворювань легенів.

Пацієнти повинні повторити рентгенографію бронхів і легенів, відвідати торакальне відділення.

2. Кого слід госпіталізувати для спостереження?

  • Усіх пацієнтів із вторинним пневмотораксом, що виникли на тлі травми або передували захворювань легенів, пацієнт виписується через 24 год, якщо повітря не накопичується в плевральній порожнині за результатами контрольної рентгенограми.
  • Пацієнтів, у яких після плевральної пункції не вдалося домогтися повного розправлення легень.

Призначають оксигенотерапію (концентрація кисню gt; 35% - при ХОЗЛ починають з 24-28% кисню під контролем газів артеріальної крові). Це сприяє реабсорбції повітря з плевральної порожнини і може зменшити обсяг пневмотораксу в 4 рази. У більшості випадків при пневмотораксі в плевральній порожнині накопичується повітря, що містить азот, тому додаткове надходження кисню знижує парціальний
тиск азоту в крові, тим самим збільшуючи градієнт реабсорбції з плевральної порожнини.

Після герметизації грудної клітини реабсорбция повітря з плевральної порожнини проходить зі швидкістю 1,25% обсягу геміторакса на добу. Таким чином, якщо пневмоторакс займає 15% грудної порожнини, повна реабсорбція повітря станеться приблизно за 3 тижні.

3. Кому слід проводити пункцію?

  • Пацієнтам з первинним пневмотораксом: при всіх великих пневмоторакс незалежно від наявності симптомів. Повторна аспірація успішна більш ніж у 50% пацієнтів. Пацієнтам зі вторинним пневмотораксом: все малі вторинні пневмоторакси в разі безсимптомного перебігу та віку пацієнта молодше 50 років. Пацієнта слід госпіталізувати для спостереження і виписати через 24 год при відсутності або мінімальному скупченні повітря в плевральній порожнині на повторній рентгенограмі, рекомендувавши звернутися в торакальне відділення і виконати рентгенограму.

4. Кому виконується дренування плевральної порожнини?

  • Пацієнтам з первинним пневмотораксом та відсутністю ефекту від 1-2 плевральних пункцій.
  • Пацієнтам зі вторинним пневмотораксом: при малому пневмоторакс, супроводжуваному клінічною симптоматикою або у пацієнта старше 50 років-неефективна спроба плевральної пункції.
  • Пацієнтам з супутнім гідро- і гемопневмотораксом, при виникненні пневмотораксу на тлі проведення ШВЛ, при необхідності проведення межгоспітальной транспортування.

Відео: Медичні таємниці - Що може маскуватися під грип і провокувати спонтанний пневмоторакс?

Якщо легке розправився і повітря перестав відходити по дренажу, спостерігають за пацієнтом 24 год, повторюють рентгенографію органів грудної клітини і видаляють дренаж.

Якщо легке коллабіровано і повітря продовжує відходити по дренажу, то це свідчить про сохраняющемся просочуванні повітря і вимагає проведення активної аспірації за допомогою аспіратора низького тиску (2-5 кПа) або модифікованого настінного відсмоктування: обговорюють це питання з торакальним хірургом.

Колапс легені при відсутності скидання повітря виникає при блокаді, перетискання або зміщенні дренажу. Якщо потрібна установка нового дренажу, то його встановлюють через новий розріз.

Якщо витік повітря зберігається більше 3-5 днів і легко не розправляється протягом цього часу, потрібно вирішення питання про проведення хірургічного плевродеза (консультуються з торакальним хірургом або кардиоторакального хірургом). Відкрита торакотомия і плевректомія або хірургічний плевродез з тальком більш ефективні, ніж терапевтичний плевродез (з тальком, блеомицином або тетрацикліном), який може бути застосований тільки в разі небажання пацієнта або неможливості проведення хірургічного втручання.

Пацієнт перебуває під постійним наглядом. Забезпечую максимальну концентрацію кисню у вдихуваному повітрі з метою ліквідації гіпоксії.

Вводять периферичний венозний катетер розміром 18G (зеленого кольору) у другому міжребер`ї по среднекпючічной лінії перпендикулярно до поверхні грудної клітки на стороні, де за даними огляду припускають пневмоторакс (ослаблення дихальних шумів і зміщення трахеї в протилежну сторону). Відразу ж почується шум виходить через катетер повітря. Катетер не видаляють, поки відчувають вихід повітря.

Щоб зробити імпровізований дренаж по Бюлау, поки не буде доступний стандартний набір, використовують систему для внутрішньовенного вливання, приєднуючи її до катетера, а вільний кінець опускають в ємність, заповнену рідиною.

Встановлюють плевральний дренаж якомога раніше.

Якщо після введення венозного катетера в плевральну порожнину повітря по ній не надходить, у пацієнта без ознак напруженого пневмотораксу катетер витягають.

практичні положення

При стандартному лікуванні пневмотораксу НЕ існує свідчень для стискання плеврального дренажу. Якщо пацієнта необхідно транспортувати, закріплюють дренажну систему нижче рівня грудної клітини, але НІКОЛИ НЕ перетискають дренаж.

НІКОЛИ не перетискають дренаж, якщо тільки цього не передбачає методика лікування.

Профілактика і лікування спонтанного пневмотораксу

Зазвичай спостерігають у пацієнтів при проведенні ШВЛ.

Зазвичай стан пацієнта важкий, відзначають тахіпное, ціаноз, профузне потовиділення, виражену тахікардію і гіпотонію.

Вимагає негайного лікування.

профілактика спонтанного пневмотораксу зводиться до обмеження фізичних напружень при деструктивних захворюваннях легень, при звичному пневмоторакс.

У самому гострому періоді, при важкої судинно-серцевої і дихальної недостатності, важливі термінові заходи: проти коллапса- новокаїнова блокада, особливо ваго-симпатична блокада на шиї, папаверин внутрішньовенно, інші нервово-судинні засоби-проти дихальної недостатності-зниження внутрішньоплеврально тиску до атмосферного шляхом переведення пневмотораксу у відкритий. Для цього роблять прокол порожнини плеври товстої голкою з одягненою на неї гумовою трубкою близько 1 м довжини, вільний кінець якої опускають в посудину з водою (підводний дренаж). Голку видаляють лише тоді, коли припиниться відходження бульбашок повітря через воду, або випускають повітря під контролем внутриплеврального тиску манометром пневмотораксного апарату.

Лікування широко відкритого пневмотораксу полягає в терміновому герметичному закритті рани грудної клітини, потім в відсмоктуванні повітря і крові, які заміщаються розчином пеніциліну або інших антисептиків.

Завдання лікування в подальшому-запобігання інфекції плеври або лікування вже розвиненого пиопневмоторакса (стрептоміцин, пеніцилін, сульфонаміди), лікування киснем-звичайне або під тиском. Хворий повинен довго дотримуватися суворого постільного режиму.


Поділитися в соц мережах:

Cхоже