Васкуліт: лікування, симптоми, причини, ознаки

Патофізіологія васкуліту

Гістологічне опис ураженої судини повинно включати:

• опис ушкодження судинної стінки;
• характер запальної інфільтрації судинної стінки (наприклад, гранулематозний, негранулематознимі, лейкоцитокластичний васкуліт);
• опис репаративного відповіді (наприклад, гіпертрофія інтими, фіброз).

Деякі ознаки (наприклад, переважають запальні клітини, локалізація запалення) припускають конкретний тип васкуліту і можуть допомогти в діагностиці. Наприклад, при багатьох гострих зміни переважаючими запальними клітинами є поліморфноядерні нейтрофіли, при хронічних змінах - лімфоцити.

Запалення може бути сегментарним або поширюватися на весь посудину.

«Лейкоцитокластичний васкуліт» - Гістопатологічні термін, який використовують для опису змін в судинах малого калібру. Він вказує на руйнування запальних клітин, після якого залишаються дрібні фрагменти ядер (ядерний детрит) в судинах і навколо них. Запалення буває трансмуральним, рідко - некротизуючим і негранулематознимі. На ранній стадії переважають поліморфноядерні нейтрофіли, на пізній - лімфоцити. Дозвіл запалення супроводжується фіброзом і гіпертрофією інтими. Гіпертрофія інтими або формування тромбу може призводити до звуження просвіту судин і обумовлює ішемію тканини або некроз.

Симптоми і ознаки васкуліту

Розмір уражених судин допомагає визначити клінічні прояви.

Незалежно від калібру уражених судин захворювання може починатися з ознак системного запалення (наприклад, з лихоманки, нічних потів, нездужання, анорексії, зниження маси тіла, артралгії, артриту). Деякі прояви створюють загрозу для життя і органів і вимагають негайного лікування. До них відносяться альвеолярні геморагії, швидко прогресуючий гломерулонефрит, ішемія брижі, псевдотумор орбіти, загрозливий зоровому нерву (при грануломатозе Вегенера) і втрата зору у хворих з гігантоклітинним артериитом.

діагностика васкуліту

Клінічне дослідження:

• Визначення антинейтрофільних цитоплазматических антитіл (АНЦА).
• Біопсія.
• Ангіографія.

системний васкуліт підозрюється в наступних випадках:

• наявність ознак, характерних для васкуліту (наприклад, множинний мононеврит, лейкоцитокластичний васкуліт);
• ішемічні прояви (наприклад, ішемічний інсульт, кульгавість, ішемія брижі) непропорційні наявними у хворого факторів ризику атеросклерозу;
• незрозуміла комбінація симптомів, відповідних васкуліту з боку більш однієї системи органів (наприклад, гіпертензія, міалгії), особливо при наявності ознак системного захворювання.

Первинний васкуліт діагностують за наявністю характерних скарг, об`єктивних ознак, відповідних результатів лабораторних тестів при виключенні інших причин (наприклад, вторинного васкуліту). Гістологічне дослідження виконують по можливості: воно допомагає уточнити діагноз.

Гістологічна діагностика васкулитов

Виконують рутинні лабораторні тести. Зазвичай роблять загальний аналіз крові, визначають ШОЕ або вміст С-реактивного білка, альбуміну та загального білка, а також тест на АНЦА. Часто відзначається підвищення ШОЕ або, С-реактивного білка, анемія, пов`язана з хронічним запаленням, збільшення числа тромбоцитів, низький вміст сироватковогоальбуміну і загального білка. Слід визначити зміст еритроцитів і білка в свіжозібраної сечі для виявлення ураження нирок. Необхідно виявити рівень сироватковогокреатиніну і контролювати його в динаміці. Лейкопенія і тромбоцитопенія не характерні.

Визначення АНЦА може підтвердити діагноз гранулематоза Вегенера, синдрому Черджа - Стросс або мікроскопічного поліангііта. Стандартизовані тести на наявність антинейтрофільних цитоплазматических антитіл (АНЦА) включають імунофлуоресцентний дослідження і імуноферментний метод (ELISA). Імунофлуоресцентний фарбування фіксованих етанолом нейтрофілів може визначити цитоплазматический тип цАНЦА або перінуклеарним тип панцу. Твердофазного імуноферментного дослідження використовується для визначення антитіл до основних аугоантігенам: протеїнази 3 (ПРЗ), які корелюють з типом фарбування цАНЦА або мієлопероксидази (МПО), що корелюють з типом фарбування панцу. Оскільки можливі хибнопозитивні результати, АНЦА слід визначати тільки при підозрі на один із зазначених варіантів васкуліту.

До інших корисних лабораторних методів відносяться серологічні тести на гепатит В і С, визначення криоглобулинов і рівня комплементу для діагностики вірусного або кріогло-булінеміческого васкуліту. Подальше дослідження визначається клінічними даними. Для виявлення інфільтратів виконують рентгенографію грудної клітини. Для підтвердження занурених невеликих змін (маленькі вузлики або порожнини) може знадобитися неконтрастная КТ грудної клітини з високою роздільною здатністю. Двостороння дифузна інфільтрація дозволяє думати про двосторонні геморої, що вимагає негайної діагностики. Можуть знадобитися інші методи. Наприклад, магнітно-резонансна томографія великих кровоносних судин і аорти корисна для діагностики і моніторингу при виявленні ураження таких судин. Якщо симптоматика вказує на множинний монобурсіт, виконують електроміографію.

Оскільки васкуліти зустрічаються рідко і лікування може викликати серйозні побічні ефекти, для підтвердження діагнозу по можливості використовують біопсію. Зазвичай оптимальне місце для біопсії визначається за клінічними ознаками. Наприклад, якщо клінічні та електроміографічні дані дозволяють підозрювати множинний мононеврит з порушенням функції конкретного периферичного нерва, виконують біопсію тканини поблизу артерії, які живлять нерв. Зазвичай при біопсії непораженной тканини ймовірність отримання позитивного результату набагато нижче.

Класифікація васкулітів

Васкуліти можуть бути класифіковані в відповідність з калібром найбільш уражених судин, однак часто спостерігається значний перехрещення.

лікування васкуліту

Глюкокортикоїди і циклофосфамід, щоб індукувати ремісію при захворюваннях, що створюють загрозу для життя чи органів. Зниження дози або відміна глюкокортикоїдів і призначення метотрексату або азатіоприну для підтримання ремісії.

Лікування залежить від етіології, вираженості та тяжкості захворювання. При вторинних васкулитах може допомогти усунення причини (наприклад інфекції, препарату, пухлини).

При вторинних васкулитах лікування спрямоване на те, щоб індукувати і підтримувати ремісію. Ремісія індукується иммунодепрессантами і високими дозами глюкокортикоїдів. Зазвичай для досягнення ремісії або прийнятного зниження активності хвороби потрібно 3-6 міс. На підбір підтримуючої терапії зазвичай йде більше часу, в середньому більше 1 або 2 років. Протягом цього періоду слід скасувати глюкокортикоїди або знизити їх дозу і призначити імунодепресанти, які використовують стільки, скільки буде потрібно.

Індукція ремісії. При менш тяжких формах васкуліту можуть бути використанні низькі дози глюкокортикоїдів і менш потужні імунодепресанти (наприклад, метотрексат, азатіоприн, мікофенолату мофетилу).

Важкий швидко прогресуючий васкуліт, що створює загрозу для життя і органів (наприклад, викликає альвеолярне кровотеча, швидко прогресуючий гломерулонефрит або ішемію брижі), є невідкладним станом, що вимагає госпіталізації і негайного лікування.

Проводиться наступна терапія:

• Глюкокортикоїди. Часто призначають високі дози глюкокортикоїдів (пульс-терапія).
• Циклофосфамід. Зазвичай призначають всередину по 2 мг / кг 1 раз на день протягом як мінімум 3 міс або до досягнення ремісії. Необхідно регулярно контролювати кількість лейкоцитів і коригувати дозу, щоб уникнути лейкопенії. Число лейкоцитів має зберігатися на рівні gt; 3500 / мл.) Якщо хворий не переносить, циклофосфамід всередину, не зможе дотримуватися встановленого режиму лікування або має високий ризик раку сечового міхура, циклофосфамід можна призначити внутрішньовенно. Рекомендована кумулятивна доза циклофосфаміду становить 0,75-1,0 г / м² щомісяця. При наявності значної ниркової недостатності слід використовувати меншу дозу. Пацієнти, яким проводять лікування циклофосфамідом, повинні також отримувати профілактичну терапію проти Pneumocystis jirovecii.

Акролеїн - продукт деградації циклофосфамида, токсичний для епітелію сечового міхура і може індукувати геморагічний цистит. При тривалому лікуванні циклофосфамідом ризик цього ускладнення зростає і в деяких випадках розвивається карцинома сечового міхура. В період лікування циклофосфамідом хворий повинен отримувати значну кількість рідини для профілактики геморагічного циститу і раку сечового міхура. Місний пов`язує акролеин і застосовується в поєднанні з внутрішньовенним введенням циклофосфаміду. На 1 мг циклофосфаміду додається 1 мг месни. При повторної гематурії показано урологічне дослідження. Необхідні цистоскопія і інструментальне дослідження нирок для виключення раку.

підтримка ремісії

Дозу глюкокортикоїдів зменшують до повної відміни або до мінімальної дози, достатньої для підтримання ремісії. Зазвичай циклофосфамід замінюють на метотрексат (з фолієвою кислотою) або азатіоприн, оскільки ці препарати краще переносяться. Тривалість такого лікування варіює від 1 року до декількох років. У пацієнтів з частими рецидивами воно може проводитися невизначено довго.

Тривале лікування глюкокортикоїдами може супроводжуватися значними небажаними явищами. Хворі, яким воно проводиться, повинні також отримувати препарати кальцію, вітаміну D і бісфосфонати для профілактики остеопорозу. Щорічно слід контролювати щільність кістки.