Пошкодження насіннєвихканальців у дорослих

Приблизно у половини пацієнтів з безпліддям виявляється та чи інша ступінь ізольованого ураження сім`яних канальців.

Етіологія, патологія і патофізіологія

Етіологічні фактори ушкодження сім`яних канальців включають гонококовий або паротитної орхіт, проказу, крипторхізм, опромінення, уремию, алкоголізм, параплегія, отруєння і лікування протипухлинними препаратами - такими як циклофосфамід, хлорамбуцил, вінкристин, метотрексат і прокарбазін. До селективного пошкодження насіннєвихканальців призводить також недостатність кровопостачання, виникає при серповидно-клітинної анемії або в результаті пошкодження сперматічеськую артерії під час кровотечі, перекрут яєчка. Схожі патологічні зміни можуть бути виявлені у пацієнтів з олігоспермією на тлі варикоцеле. У пацієнтів з пошкодженням насіннєвихканальців може бути присутнім делеция частини Y-хромосоми. У багатьох пацієнтів ніяких етіологічних чинників виявити не вдається і захворювання відносять до «идиопатическим».
Швидко розмножуються клітини термінального епітелію більш схильні до пошкодження, ніж клітини Сертолі або Лейдіга. Так, некроз під час запалення яєчок (при паротиті або гонококи), збільшення температури яєчка (при крипторхізмі і, найімовірніше, варикоцеле і параплегії), пряме цитотоксичну дію опромінення, алкоголю, отрут і препаратів для хіміотерапії первинно вражають термінальні клітини. Важке ураження яєчок призводить до пошкодження клітин Сертолі і Лейдіга, хоча морфологічно ці клітини виглядають нормальними.
При біопсії яєчок можуть бути знайдені різні зміни. У патологічний процес може бути залучена вся тканину яєчка або тільки його частина. Найменш важким пошкодженням є зниження сперматогенезу, коли все стадії сперматогенезу присутні, але знижена кількість термінальних епітеліальних клітин. Може виявлятися в тій чи іншій мірі фіброз навколо сім`яних канальців. Припинення дозрівання сперматогонії, первинних і вторинних сперматоцитов або круглих сперматід класифікується як блокада сперматогенезу. В яєчках з найбільшим ступенем ураження термінальний епітелій може повністю бути відсутнім на тлі морфологічно нормальних клітин Сертолі (Сертоли-клітинний синдром). Найбільш важким порушенням є гиалиноз або фіброз канальців.
Незалежно від виду етіологічного фактора, що ушкоджує термінальний епітелій, порушення сперматогенезу призводить до олігоспермія. При вираженому пошкодженні - такому як Сертоли-клітинний синдром або тубулярная гиалинизация - виявляється азооспермия. У таких пацієнтів часто виявляється та чи інша ступінь атрофії яєчок, так як більшу частину обсягу яєчок займають насінні канальці. У деяких пацієнтів відзначається підвищення базальних концентрацій ФСГ і надмірний викид ФСГ після стимуляції ГнРГ, що дозволяє припустити функціональне порушення клітин Сертолі, незважаючи на їх морфологічно нормального вигляду.

Симптоми і ознаки
Основною і єдиною скаргою зазвичай буває безпліддя. Може спостерігатися помірна або середня атрофія яєчок. Для виключення варикоцеле необхідно ретельно пропальпувати насіннєвий канатик пацієнта в положенні стоячи і провести пробу Вальсальви. У пацієнтів зазвичай є повний розвиток вторинних статевих ознак і не виявляється гінекомастія.

Відео: Липома сім`яного канатика

{Module дірект4}

лабораторні особливості
У спермограмме виявляється олигоспермия або азооспермія, концентрації тестостерону і ЛГ нормальні. Базальні концентрації ФСГ нормальні або підвищені, у відповідь на введення ГнРГ може відзначатися гіпервиброс ФСГ. Концентрація ингибина В зазвичай знижена, однак більш діагностично значущим критерієм є концентрація ФСГ.

Відео: семенник, придаток, насіннєвий канатик на прикладі бика

Диференціальний діагноз
Олігоспермія або азооспермія можуть спостерігатися у пацієнтів з гіпогонадизмом внаслідок гіпоталамо-гіпофізарних захворювань. При цьому концентрації ЛГ і ФСГ будуть знижені або на нижніх межах норми, і концентрація тестостерону також (часто, але не завжди) знижена. Відрізнити таких пацієнтів від пацієнтів з первинним ушкодженням насіннєвихканальців допомагають неврологічні і офтальмологічні порушення, наявність нецукрового діабету, гіпопітуїтаризм або підвищення концентрації пролактину. Інші випадки первинного тестикулярного поразки зазвичай супроводжуються якими симптомами андрогенного дефіциту, або характерними соматичними порушеннями, що дозволяє їх відрізнити від ізольованого пошкодження насіннєвихканальців.

профілактика
У багатьох випадках загибель насіннєвихканальців запобігти неможливо. Попередити або знизити ступінь шкідливого впливу може рання корекція крипторхізму, адекватний захист області яєчок під час радіологічних діагностичних процедур або радіотерапії, зниження дози хіміотерапевтичних препаратів.

лікування

медикаментозне
Спроби медикаментозного лікування оліго- спермії і безпліддя включають низькі дози тестостерону, екзогенні гонадотропіни, тиреоїдні гормони, вітаміни та кломифен цитрат. Жоден з цих препаратів не виявився кращим, і в деяких випадках лікування може призводити до зниження числа сперматозоїдів в спермі.

хірургічне
У осіб з крипторхізм для запобігання патологічних змін необхідно проводити ранню орхіпексії. Необхідна відповідна корекція, якщо у чоловіка з олігоспермією і безпліддям виявлено варикоцеле.

Спостереження і прогноз
У пацієнтів, які отримали опромінення області яєчок в дозі до 300 Гр, може спостерігатися часткове або повне відновлення сперматогенезу місяці або роки після опромінення. Прогноз відновлення функції яєчок краще у тих пацієнтів, у яких опромінення проводилося протягом декількох днів в порівнянні з тими, хто опромінювався протягом декількох тижнів.
При повному або частковому відновлення сперматогенезу може відзначатися через декілька місяців або років після хіміотерапії. Найбільш важливим фактором, що визначає прогноз в цьому випадку, є загальна доза отриманих ліків.
Поліпшення якості сперми відзначається у 60-80% пацієнтів, пролікованих з приводу варикоцеле. Відновлення фертильності спостерігається приблизно у половини пацієнтів.
Імовірність спонтанного відновлення сперматогенезу у пацієнтів з ідіопатичною олігоспермією є вкрай низькою.