Еклампсія вагітних, еклампсія при вагітності: симптоми, причини, лікування, що це таке?

Виняток становлять ті рідкісні, вкрай важкі випадки, коли у хворої розвивається коматозний стан без попередніх судом ( «бессудорожная еклампсія»).

Судорожная форма еклампсії може спостерігатися за кілька тижнів або навіть місяців до початку пологів, т. Е. Під час вагітності, - еклампсія вагітних (eclampsia gravidarum). Найчастіше вона виникає під час пологів - еклампсія породіль (eclampsia parturien-tium).

Еклампсія, розпочавшись під час вагітності, може тривати і в пологах, так само як і еклампсія породіль може тривати в післяпологовому періоді.

Частота еклампсії в даний час визначається десятими частками відсотка. Її поява, як правило, залежить від якості лікувально-профілактичної роботи об`єднаного акушерсько-гінекологічного установи (пологового будинку). Виникнення еклампсії розглядається у нас як надзвичайна подія, про який керівник родовспомогательного установи зобов`язаний негайно повідомити до місцевого відділу охорони здоров`я.

Різке зниження частоти еклампсії, так само як і ефективність лікування при ній, є одним з видатних досягнень радянської охорони здоров`я.

Еклампсією найчастіше хворіють молоді первістки жінки, у яких до цього спостерігалася водянка, нефропатія та прееклампсія.

Артеріальна гіпертензія

Еклампсія частіше виникає при тяжкій (діастолічний АТ gt; 110 мм рт.ст.- 54%), ніж при м`якій гіпертензії (діастолічний АТ 91-109 мм рт.ст.- 30%). Однак і при нормальній АТ еклампсію спостерігають у 16% жінок. При важкій гіпертензії еклампсія з`являється до 32 тижнів вагітності.

протеїнурія

Жінки з прееклампсією мають протеїнурію різного ступеня вираженості, практично у половини з них - значна протеїнурія, більш-яка дорівнює 3 + (48%), але у багатьох жінок вона відсутня (14%).

набряки

Через високу поширеність набряків при вагітності їх не слід брати до уваги при діагностиці, причому відсутні вони у У4 жінок (26%).

час виникнення

Частота еклампсії до пологів - 38-53%, під час пологів - 18-19%, після пологів - 28-44%. В даний час в результаті лікування до пологів і в ранній післяпологовий період виникнення еклампсії зміщується в бік пізнього післяпологового періоду. За даними сучасних оглядів, більше половини випадків післяпологовий еклампсії спостерігають через 2 доби після пологів, і описані випадки еклампсії через 23 діб після пологів. Пацієнтки з такими «атиповими» екламптіческіх судомами зазвичай надходять до відділень невідкладної допомоги, де лікарі зазвичай мало знайомі з цією акушерською патологією. Велика частина випадків з`являється через 28 тижнів вагітності (91%), невелика частина - до 20 тижнів (1,5%).

Симптоми і ознаки еклампсії вагітних

клінічна картина еклампсії вельми характерна.

Після прееклампсіческого стану, а в окремих випадках і без цього, але при явищах нефропатії настає судомний припадок, який вказує на початок захворювання.

Напади рідко тривають понад добу. Кількість нападів може бути дуже великим. Старими авторами описуються випадки еклампсії з 50, 100 і навіть великою кількістю нападів. В даний час у зв`язку з успіхами в області допомоги породіллі вкрай рідко доводиться спостерігати важкі і тривалі, так само як і часті (більше 5-7), напади. Із закінченням пологів зазвичай напади припиняються. Тому чим швидше після першого нападу почалися і закінчилися пологи, тим це краще і для вагітної, і для плода. Частота нападів зазвичай вказує і на ступінь тяжкості еклампсії.

Вихід хвороби тим гірше, ніж раніше до початку пологів почалися припадки, чим більше їх було, чим довший були вони і чим частіше вони повторювалися. Поряд з цим слід пам`ятати, що навіть перший і єдиний напад може бути причиною важких ускладнень і навіть смерті хворий.

У зв`язку з цим прогноз при еклампсії завжди серйозний. Залежить він від багатьох причин, до числа яких відносяться:

1. тяжкість захворювання (загальний стан, висота артеріального тиску, склад сечі, вираженість набряків і ін.);
2. частота і тяжкість нападів;
3. своєчасність і правильність проведеного лікування;
4. характер ускладнень.

Хорошим прогностичним ознакою є припинення нападів і посилення сечовиділення, поганими - тривалий коматозний стан після швидко слідували один за одним нападів, підвищення температури (до 38-39 °), почастішання пульсу, його аритмія, гіпотензія, раптово змінила гіпертензію, жовтяниця та ін. Крім того, на прогноз впливають і ті ускладнення пологів, етіологічним моментом яких є важкий токсикоз: аномалії відшарування плаценти, атонічні кровотеча та ін.

З ускладнень, що виникають безпосередньо внаслідок еклампсії, серйозне значення мають крововиливи в найважливіші органи, особливо в мозок, запалення легенів, набряк легенів, нефрит, сепсис, психози та ін. При недогляд і поганому догляді за хворою можливі відкушування мови під час нападу, а також тілесні ушкодження (наприклад, при падінні з ліжка).

Характерні патологоанатомічні дані при еклампсії не відрізняються від змін при інших важких формах токсикозів, що закінчуються смертю (див. Вище).

Причиною смерті, крім перерахованих ускладнень, можуть бути глибокі дегенеративні зміни в найважливіших органах (у печінці, нирках та ін.), Що розвиваються зазвичай при тривалому перебігу захворювання - при вступі хворий в так звану дистрофічні стадію. Якщо такі хворі виживають, функціональна недостатність уражених органів може в деяких випадках прийняти стійкий характер і бути причиною інвалідності.

розпізнавання не представляє труднощів. Характерні напади на тлі прееклампсії, важкої нефропатії або інших важких форм токсикозу вагітності.

Перед початком еклампсії жінку турбують головний біль в потиличній або лобової області, порушення зору у вигляді нечіткості і фотофобії. Головний біль передує еклампсії в 50-70% випадків, порушення зору - 19-30%, біль у правому верхньому квадранті - 12-19%. По крайней мере, один з цих симптомів спостерігають у 59-75% пацієнток з еклампсією. Без будь-яких попередніх симптомів вона розвивається приблизно у 20% жінок з еклампсією. Критерії тяжкості прееклампсії для оцінки ризику еклампсії, необхідності лікування магнію сульфатом і термінового розродження - важкі наполегливі головні болі. На жаль, за цією ознакою не завжди можна передбачити розвиток еклампсії у жінки з прееклампсією.

У жінок з економікою, що розвивається еклампсією спостерігають гіперрефлексію, тому при первинному і повторному обстеженні жінок з прееклампсією завжди необхідно визначати рефлекси. Однак судоми можуть виникати у жінок і без гиперрефлексии. І, навпаки, при неускладненій вагітності відзначають гіперрефлексію. При обстеженні жінок з прееклампсією необхідно визначати глибокі сухожильні рефлекси, але їх використання для прогнозування еклампсії залишається обмеженим.

Генералізовані тоніко-клонічні судоми спочатку тривають приблизно 1 хв. При відсутності лікування напади швидко слідують один за іншим. При відсутності іншого неврологічного ускладнення, такого як цереброваскулярний інсульт, вогнищева неврологічна симптоматика виникає рідко.

Початкове обстеження еклампсії при вагітності

Спочатку необхідно підтвердити діагноз, визначити ймовірність ускладнень для матері, пов`язаних з еклампсією, і почати підготовку до безпечного дострокового розродження. Однак невідкладну допомогу при еклампсії надають задовго до отримання результатів обстеження.

Лабораторні дослідження

• Рівень гемоглобіну, гематокрит;
• число тромбоцитів і система згортання крові;
• значення креатиніну;
• рівень сечової кислоти в сироватці;
• рівень сироваткових трансаміназ і лактатдегідрогенази;
• рівень сечовини, глюкози і електролітів сироватки.

Частота набряку легенів - 3-5%, аспіраційної пневмонії - 2-3%, для їх діагностики використовують пульсоксиметр. Якщо результат нижче 92%, необхідно визначити газовий склад артеріальної крові.

рентгенологічні дослідження

При гіпоксемії у матері і / або патологічних даних обстеження легенів виконують рентгенографію грудної клітини. Жінкам з еклампсією не показані стандартні методи рентгенологічного дослідження головного мозку. З іншого боку, при «атипових» судомах і незрозумілому діагнозі клініцист не повинен зволікати з таким обстеженням.

обстеження плода

Під час судом у матері розвивається гіпоксія, і це призводить до змін ЧСС плода - брадикардії, короткочасним пізнім Децелерації, зниженою варіабельності і тахікардії. У більшій частині випадків гіпоксія у матері проходить після закінчення судом, і ці зміни зникають. Якщо, незважаючи на лікування, зміни ЧСС плода зберігаються протягом 15-20 хв, необхідно виключити відшарування плаценти.

Діагноз еклампсії при вагітності

Еклампсія визначається як: вперше виявлені великі епілептичні припадки у жінки з прееклампсіей- вперше виявлені великі епілептичні припадки, які не можна пояснити іншими причинами. Еклампсія - основний початковий діагноз у всіх випадках великих судомних нападів, вперше з`явилися при вагітності, і жінки повинні отримувати відповідне лікування. Розвиток еклампсії у жінок з прееклампсією збільшує захворюваність і смертність. Для лікування еклампсіческая судом з успіхом застосовують магнію сульфат. При еклампсії існує ризик відшарування плаценти, ДВС-синдрому, аспір-ної пневмонії і зупинки дихання і кровообігу. Поряд з типовим часом виникнення діагноз еклампсії підтверджують гіпертензія і протеїнурія. Однак симптоми можуть бути різними.

Лікування еклампсії при вагітності

Методи лікування еклампсії пройшли довгий шлях. Основні його етапи: строгий консерватизм - лікування всіх випадків еклампсії одними лише медикаментозними (наркотичними) средствамі- строгий активізм-кесарів розтин в кожному випадку еклампсіі- середня між ними терапія - консервативна терапія до кінця або в разі потреби до тих пір, поки з`являться умови для дбайливого розродження.

Багаторічні праці видатного російського акушера В. В. Строганова привели до торжества розробленого ним методу лікування еклампсії, якому він дав назву «профілактичного», хоча по суті він є методом терапії середньої лінії. В даний час метод В. В. Строганова набув поширення у всьому світі. Він дозволив на перших же порах різко знизити смертність від еклампсії до 2-3% (замість колишніх 10-15%).

Метод В. В. Стоганова є комплексом заходів, заснованих на принципі охоронного гальмування-_ він має на меті відновити порушену у хворої кортико-вісцеральну регуляцію. Ретельне проведення цього методу лікування сприяє, зниження артеріального тиску, зменшенню набряків (зокрема, набряку головного мозку), посилення сечовиділення, прискоренню пологів і іншим сприятливим змінам, поліпшує загальний стан хворої. Досягається це низкою заходів, головними з яких є наступні.

I. Усунення всяких подразнень і заспокоєння хворий. Хвору поміщають в окрему затемнену палату, ізольовану від будь-якого шуму. Дослідження хворий обмежуються лише вкрай необходімимі- виробляють їх під легким ефірним наркозом (наркоз у хворих еклампсією зазвичай досягається декількома краплями ефіру). Під таким же наркозом роблять і всі маніпуляції - катетеризацію сечового міхура, ін`єкції, кровопускання і ін.

II. Планомірне введення наркотиків за певною схемою. Як наркотиків застосовують-морфін або пантопон в поєднанні з хлоралгидратом або сірчанокислої магнезією.

Медикаментозна схема В. В. Строганова.

1. Після нападу, як тільки хвора почала дихати, під легким ефірним наркозом вводять під шкіру 0,015-0,02 солянокислого морфіну. Якщо морфін був введений хворий до її доставки в пологовий будинок, лікування починають з введення сульфату магнію або хлоралгідрату, т. Е. Безпосередньо з п. 2 (див. Нижче).
2. Через 30 хвилин після введення морфіну внутрішньом`язово (в верхньо квадрант сідниці) вводиться 40 мл подогретого- 15% розчину сульфату магнію (або дають в клізмі 2,0-2,5 г хлоралгідрату в 150 мл теплого молока).
3. Через 2 години від початку лікування знову впорскують ту ж дозу солянокислого морфіну.
4. Якщо нападів не було і стан хворої задовільний, то через 5 годин 30 хвилин від початку лікування знову вводять 20-25 мл 15% розчину сульфату магнію. Якщо напади повторювалися, вводять 40 мл того ж розчину сульфату магнію. При лікуванні хлоралгидратом останній дають, як зазначено в п. 2.
5. Через 11 годині 30 хвилин від початку лікування знову вводять сірчанокислої магнезії (п. 4), а при лікуванні хлоралгидратом - 1 -1,5 г хлоралгідрату.
6. Через 19 годин 30 хвилин від початку лікування в разі тривалої відсутності нападів і їх провісників дози сульфату магнію і хлоралгідрату, наведені в п. ^ 5, можуть бути зменшені або навіть замінені 0,5-0,6 г вероналу.

Медикаментозна схема Д. П. Бровкіна.

В даний час більшість акушерів замінює схему В. В. Строганова іншою схемою, запропонованою Д. П. Бровкін.

Ця схема, яка не поступається за своєю ефективністю схемі В. В. Строганова, в той же час практично проста і зручна, тому вона справедливо вважається вдалим і цінним доповненням до методу В. В. Строганова.

За цією схемою лікування проводиться одним лише 20% розчином сульфату магнію, який вводять 4 рази на добу внутрішньом`язово через кожні 4-6 годин по 30 мл (добова доза сульфату магнію - 24 г сухої речовини). Протиотрутою сульфату магнію є хлористий кальцій. Внутрішньовенне введення 10 мл 10% його розчину швидко знімає негативну дію сульфату магнію.

III. Купірування нападів. При провісників нападу, поки хвора дихає, застосовують легкий ефірний наркоз. Перед нападом знімні зубні протези повинні бути зняті, а під час нападів між задніми корінними зубами закладають гумовий клин або рукоятку ложки, обмотану кількома шарами марлі, з метою попередження прікусиванія мови під час нападу і полегшення дихання.

IV. Поліпшення основних функцій організму. Дихальна функція поліпшується в положенні хворий на боці, а також при ретельному очищенні порожнини рота і носа від слизу, слини тощо. Функція нирок посилюється завдяки прикладання грілок до попереку (при цьому слід остерігатися опіків, так як хвора може не відчути, що грілка занадто гаряча) - робота нирок полегшується при посиленні функції шкіри (потіння внаслідок теплого укутування, обкладання грілками) і легких (вдихання теплого, але чистого повітря) і ін.

Відео: гістози (токсикоз) вагітних. Як легше перенести або позбутися від неприємних симптомів

V. Зниження кров`яного тиску. Воно досягається застосуванням наркотиків або (і) кровопусканням: зменшується спазм судин, артеріальний тиск знижується, зменшуються набряки, поліпшується функція нирок і легень.

Кровопускання проводиться в залежності від стану хворої і близькості пологів в кількості 400-600 мл, якщо, незважаючи на проведену, згідно описаним вище принципам, терапію, мали місце два важких або три легких нападу. Якщо закінчення пологів передбачається в найближчі - 2 години, кровопускання не проводиться.

VI. Штучне розтин плодового міхура. Цим досягається зменшення внутрішньоматкового напруги, обсягу матки і пов`язане з цим поліпшення внутрішньочеревного кровообігу, а також прискорення пологів. Плодовий міхур розкривають при розкритті маткового зіву НЕ менше ніж на два пальця.

VII. Можливо швидке, але дбайливе розродження. Беручи до уваги, що родовий процес є небажаним подразником і що після закінчення пологів припадки або припиняються, або стають більш рідкісними і слабкими, як тільки з`являться умови для однієї з наступних операцій, її негайно виробляють. Такими операціями можуть бути: накладення вихідних і порожнинних щипців або вакуум-екстрактора, витяг плода при тазовому передлежанні, поворот плода на ніжку і витяг його при поперечному положенні, а при мертвому плоді - перфорація головки з краніоклазія і витяганням плода.

VIII. Форсований розродження. Кесарів розтин виключно в інтересах матері виробляється лише в тих випадках, коли, незважаючи на застосування перерахованих коштів, у вагітної або породіллі еклампсіческая припадки все ж тривають, а для розродження через природні родові шляхи немає умов.

Слід додати, що внутрішньовенне введення хворим еклампсією один раз на добу 20-40 мл 40% розчину глюкози разом з 0,25 г аскорбінової кислоти надає, як і при нефропатії, корисне терапевтична дія.

В особливо важких випадках еклампсії при значному підвищенні внутрішньочерепного тиску і пов`язаному з цим важкому коматозному стані доцільна люмбальна пункція і повільне випускання спинномозкової рідини (не більш 20 мл).

Еклампсія - акушерське ускладнення, що вимагає кваліфікованого лікування. Початкова мета лікування - зниження кількості ускладнень у матері і профілактика судом. У лікуванні жінки повинні брати участь найбільш кваліфіковані акушерки і медичні сестри.

Дихальні шляхи

Дихальні шляхи матері необхідно захищати від пошкодження та обструкції. Для зниження ризику аспірації і вираженої гіпоксії необхідні захисні пристосування, пацієнтка повинна перебувати в положенні на боці. Додатково дають кисень через маску або носові катетери. Для захисту мови вводять шпатель. Однак багато клініцистів утримуються від цього заходу, оскільки введення шпателя викликає глотковий рефлекс, його важко ввести під час судоми, він заважає лікуванню і навряд чи запобіжить пошкодження порожнини рота на початку судом.

Відео: Тонус матки і загроза викидня при вагітності - хто кому загрожує?

судомні напади

Наступне завдання лікарів - профілактика рецидиву судом. Магнію сульфат - основний препарат для профілактики рецидивуючих судом. За даними Об`єднаного дослідження еклампсії магнію сульфат знижує частоту рецидивів більш ніж на 50% в порівнянні з диазепамом і фенітоїном. Крім того, це велике дослідження встановило значне зниження материнських ускладнень, частоти виникнення пневмонії, необхідності ШВЛ та госпіталізації у відділення реанімації.

Стандартний протокол лікування - внутрішньовеннаінфузія магнію сульфату навантажувальної дозою 4 г або 6 г протягом більш 15-20 хв зі швидкістю 1-2 г / год. При лікуванні магнію сульфатом судоми продовжують рецидивувати у 9-10% жінок. Рецидив судом лікують повторним внутрішньовенним введенням навантажувальної дози 2 г. Введение магнію сульфату слід продовжувати протягом 1 добу після пологів. Магнію сульфат виводиться нирками, тому при олігурії (lt; 30 мл / год) необхідно зменшити або навіть припинити інфузію (при анурії). Для моніторингу токсичної дії магнію досить визначати глибокі сухожильні рефлекси. Рефлекси втрачаються при концентрації магнію 9-12 мг / дл. У пацієнток з тяжкою олигурией необхідно визначати концентрацію магнію в сироватці через можливе швидкого наростання його концентрації.

Артеріальний тиск

Важка гіпертензія - систолічний АТ вище 160 мм рт.ст. і / або діастолічний АТ вище 105-110 мм рт.ст. - Показання для гіпотензивної терапії. Відповідно до місцевих стандартів лікування використовують ніфедипін, гидралазин.

У всіх випадках еклампсії показано розродження відразу після стабілізації стану матері. Обстеження: аналіз системи згортання, визначення функцій нирок, печінки, дихальної та нервової системи. АТ має перебувати під контролем, необхідна консультація анестезіолога. При відсутності специфічних протипоказань (тобто коагулопатии) кесарів розтин і пологи проводять під місцевою анестезією. При еклампсії не протипоказані пологи через природні родові шляхи, які при готової шийці часто проходять швидко. Однак спосіб розродження залежить від гестаційного віку, ЧСС плода і готовності шийки матки.

Профілактика еклампсії при вагітності

Можливість запобігання еклампсіческая судом зменшує ризики для матері та плоду. Незважаючи на це, пацієнткам з прееклампсією в післяпологовому періоді не призначають магнію сульфат з профілактичною метою.

За даними сучасних рандомізованих досліджень профілактичного застосування магнію сульфату, препарат знижує частоту еклампсії більш ніж на 60%. У рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні Magpie - найбільшому дослідженні, порівнює сульфат магнію і плацебо, продемонстровано зниження еклампсії на 58%, частоти отслоек плаценти - на 46% і незначне зниження материнської смертності. Поширеність небажаних побічних ефектів вище у пацієнток, які отримували магнію сульфат, значною різниці в частоті материнських ускладнень не відзначено. Профілактичне лікування одного епізоду еклампсіческая судом проведено у 63 жінок з тяжкою прееклампсією та 109 жінок з легкої прееклампсією. При цьому лікування потрібно 36 жінкам із загрозливою еклампсією і 129 жінкам без клінічних ознак еклампсії.

Деякі клініцисти використовують ці дані для розробки схеми профілактичного призначення магнію сульфату тільки пацієнткам із загрозливою еклампсією. Однак у багатьох жінок еклампсія розвивається без будь-яких продромальних симптомів. Клінічне дослідження Magpie продемонструвало, що в розвинених країнах число жінок, які потребують лікування для профілактики одного нападу еклампсії, щодо високо - 385. Виборче профілактичне застосування магнію сульфату призвело до збільшення загальної частоти еклампсії у жінок з легкими формами захворювання. Тому в розвинених країнах питання про профілактичному використанні магнію сульфату жінкам з легкою формою прееклампсії залишається відкритим. Незважаючи на це протиріччя, жінкам з важкою прееклампсією дійсно необхідний магнію сульфат в післяпологовому періоді.