Геморагічний шок в акушерстві: невідкладна допомога, ступеня, лікування, ознаки, симптоми, причини

Велике число ускладнень, обговорюваних в цьому керівництві, так чи інакше пов`язане з акушерськими кровотечами.

Фізіологічні зміни при вагітності

Один з механізмів фізіологічної адаптації до вагітності полягає в збільшенні ОЦК приблизно на 40%, за рахунок чого відбувається забезпечення матково-плацентарного кровотоку, а також підготовка організму вагітної до крововтрати під час пологів. Фізіологічна крововтрата при пологах через природні родові шляхи і при кесаревому розтині становить близько 500 і 1000 мл відповідно і нормально переноситься здорової вагітної. Однак акушерське кровотеча часто розвивається швидко і може стати небезпечним при наявності супутньої анемії, дегідратація при з тривалих пологів або зменшення 35 ОЦК і звуженого внутрішньосудинного простору, обумовлених гестозом.

Ще одним важливим параметром є зростання і маса тіла вагітної і, отже, ОЦК (у невагітної жінки він становить 70 мл / кг, для розрахунку можна також масу тіла в кілограмах розділити на 14). Таким чином, ОЦК у жінки з масою тіла 50 і 80 кг становитиме 3500 і 5600 мл відповідно. Під час вагітності зі збільшенням ОЦК на 40% середня цифра становить приблизно 100 мл / кг-таким чином, для пацієнток з масою тіла 50 і 80 кг ОЦК в нормі - 5000 і 8000 мл відповідно. Пацієнтка невисокого зросту при наявності у неї анемії крововтрату в 1000-1500 мл буде переносити важко, а пацієнтка нормостенического статури без анемії - досить легко.

Патофизиологическая реакція на кровотечу

Важке кровотеча, що супроводжується гіпотензією, викликає масивний викид катехоламінів і стимуляцію барорецепторів, що веде до посилення симпатичної активності і наступних наслідків:

збільшення серцевого викиду в результаті збільшення частоти і сили серцевих скорочень;
підтримці кровопостачання життєво важливих органів зменшення кровопостачання інших органів завдяки селективного звуження периферичних артеріол;
венозного спазму, що викликає аутотрансфузії крові з цих місткостей судин;
зменшення гідростатичного тиску в капілярах в результаті периферичного вазоспазму, що служить причиною просочування їх позаклітинної рідиною і дозволяє збільшити внутрішньосудинний об`єм. Збільшення рівня альдостерону і антидіуретичного гормону викликає затримку натрію і води нирками.

Ці механізми спрямовані на поліпшення серцевого викиду, підтримання кров`яного тиску, відновлення внутрішньосудинного об`єму та забезпечення перфузії тканин. На цьому етапі, якщо кровотеча зупинена і кровообіг відновився, розвиток шоку повністюоборотно без ускладнень. Однак, якщо кровотеча продовжується, перераховані механізми не можуть забезпечити адекватне кровообіг, відбувається зниження перфузії тканин, розвиток тканинної гіпоксії і метаболічного ацидозу, пошкодження клітин і в результаті їх загибель. Продукти метаболізму, що утворилися в результаті гіпоксії, пошкоджують клітини капілярів, що призводить до ще більшого зниження внутрішньосудинного об`єму, тому що відбувається втрата рідини через пошкоджені стінки капілярів. Тривала гипоперфузия периферичних органів може призвести до розвитку патологічних процесів в легенях, нирках (гострий тубулярний і кортикальний некроз), печінки і гіпофізі (синдром Шихана).

Оскільки діастолічний артеріальний тиск падає, коронарні артерії піддаються ризику недостатньої перфузії, що веде до гіпоксії міокарда та розвитку серцевої недостатності. Виражене гипоксическое пошкодження тканин і викид метаболітів можуть спричинити за собою розвиток ДВС-синдрому.

Симптоми і ознаки геморагічного шоку в акушерстві

Звуження периферичних артеріол буде підтримувати нормальний артеріальний тиск у матері на ранній стадії кровотечі, але може привести до зменшення матково-плацентарного кровотоку. Таким чином, порушення серцевого ритму плода може бути раннім тривожною ознакою судинної декомпенсації у матері.

Класичні ранні ознаки геморагічного шоку - зміни основних показників стану організму у вигляді тахікардії, гіпотензії, тахіпное і ознак кисневої недостатності. На додаток до цих симптомів під час обстеження шкірних покривів, головного мозку і нирок можна виявити клінічні ознаки гіповолемії, тому що ці органи-мішені найбільш чутливі до зменшення перфузії і до гіпоксії. Гипоперфузия і гіпоксія в органах-мішенях мають такі клінічні прояви:

шкіра: піт, озноб, блідість, ціаноз. Клінічно значущим ознакою перфузії шкірних покривів є час заповнення капілярів. Це легко оцінити, здаючи на 5 з ніготь на пальці- якщо перфузия достатня, колір нігтя відновлюється протягом 2 с;
головний мозок: порушення психічного статусу (занепокоєння, відчуття страху, агресивність, ступор і кома);
нирки: олигоурия і анурія.

Виділяють три ступені тяжкості геморагічного шоку.

Легка - втрата 10-25% ОЦК. Ознаки: тахікардія і невелика гіпотензія разом зі зменшенням перфузії органів і тканин, які не є життєво важливими, таких як шкіра, жирова тканина і скелетні м`язи. При зупинці кровотечі на даному етапі відбувається хороша компенсація кровообігу, тому досить внутрішньовенного введення кристалоїдів, а переливання компонентів крові не потрібно.
Середня - втрата 25-40% ОЦК. Ознаки: зменшення перфузії життєво важливих органів в результаті периферичної вазоконстрикції, що, як правило, проявляється тахікардією, гіпотензією, тахіпное, похолоданням шкірних покривів і олігоуріей. Це вимагає внутрішньовенного введення кристалоїдів і компонентів крові.
Важка - втрата gt; 40% ОЦК. Це загрожує життю стан з усіма клінічними проявами шоку в його самих крайніх формах. Головною ознакою важкого геморагічного шоку є відсутність пульсації на променевій артерії, що свідчить про зниження систолічного артеріального тиску lt; 70 мм рт. ст. - Рівня, при якому кровопостачання життєво важливих органів знижено критично. Втрата більше 50% ОЦК призводить до втрати свідомості. Таким пацієнткам необхідні негайне введення компонентів крові і термінових заходів щодо зупинки кровотечі.

Лікування геморагічного шоку в акушерстві

У випадках вираженої крововтрати в першу чергу необхідно знайти джерело і зупинити кровотечу. При цьому важливо здійснити трансфузію препаратів крові. Принципи ведення хворих з геморагічним шоком прості - підтримка і відновлення ОЦК для забезпечення перфузії і оксигенації тканин. Просте «правило 30» - керівний принцип лікування:

втрата lt; 30% ОЦК може не проявлятися істотними гемодинамическими зрушеннями;
необхідна підтримка рівня гематокриту gt; 30%;
необхідна підтримка рівня діурезу gt; 30 мл / год.

Індивідуальні принципи лікування полягають в наступному.

Підтримка прохідності повітряних шляхів і додаткова оксигенація через маску. При важкому шоці у пацієнтки без свідомості може знадобитися інтубація і штучна вентиляція легенів. Під час проведення реанімаційних заходів тіло вагітної жінки має бути нахилений вліво (15-30 °).

Підтримка температури тіла пацієнтки. Лікування проводять в теплому приміщенні, внутрішньовенно вводять тільки теплі розчини (функціонування тромбоцитів і активність факторів про згортання крові при низькій температурі придушуються).

Для венозного доступу на руках потрібні, дві ділянки. Якщо звичайний венозний доступ виявився безуспішним, необхідно катетеризировать кубітальную вену або велику підшкірну вену ноги. Внутрішньовенний катетер повинен мати діаметр 14 G, тому що ток рідини пропорційний діаметру канюлі, таким чином інфузія кристалоїдів відбуватиметься в 2 рази швидше через канюлю діаметром 14 G, ніж через канюлю 18 G.

Внутрішньовенне введення кристалоїдів - Метод вибору при реанімації в умовах гіповолемії. Це може бути один з ізотонічних розчинів - лактатсодержащій розчин Рінгера, Хартманна або фізіологічний розчин. Кристалоїди забезпечують швидке збільшення внутрішньосудинного об`єму, але так само швидко виводяться нирками і розподіляються в позаклітинному середовищі, таким чином, 80% обсягу втрачається. У зв`язку з цим необхідна швидка трансфузія теплих кристалоїдних розчинів в обсязі, в 2-3 рази перевищує передбачувану крововтрату. Кристалоїди не сприяють коагуляції або оксигенації, але можуть швидко і на короткий час відновити обсяг, тому введення цих препаратів може бути досить для пацієнтки з легким ступенем геморагічного шоку, у якій кровотеча було швидко зупинено. В інших випадках крістаіди можуть підтримувати ОЦК до тих пір, поки не будуть доступні для переливання препарати крові. Підтримка ОЦК перфузії розчинів, навіть незважаючи на ще більший розвиток анемії внаслідок дилюції, краще, ніж відсутність перфузії взагалі. Можливо, в майбутніх дослідженнях буде доведено, що гіпертонічні розчини можуть надавати більш сприятливий вплив на початковому етапі ведення хворих при гострому геморагічним шоці.

Відео: Шок травматичний

колоїдні розчини є альтернативою кристалоїдними. Вони містять похідні людських метаболітів, 5% альбумін і білкову фракцію плазми (плазманат) або штучні колоїди - гідроксиетилкрохмаль (пентаспан) і желатин (гелофузин, гемацел). Раніше застосовувалися декстрани (макродекс, реомакродекс) більше не рекомендуються, тому що вони несприятливо впливають на функцію тромбоцитів, змінюють результати тестування крові на сумісність і, в окремих випадках, викликають тяжкі анафілактичні реакції. У колоїдних розчинів є перевага - вони довше затримуються в кровоносній руслі, але в більших кількостях здатні швидко поширюватися в позаклітинному просторі. При введенні кристаллоидов позаклітинна рідина зазвичай реабсорбируется досить швидко, в той час як колоїди будуть утримуватися в організмі і можуть, наприклад, посилити набряк легенів, залучаючи більше рідини в міжклітинний простір. Поєднання гестозу і геморагічного шоку робить організм жінки дуже сприйнятливим до перевантаження як кристаллоидами, так і колоїдами, що відбувається в результаті комбінації вазоспазма і зменшення внутрішньосудинного об`єму, гіпонатріємії і збільшення судинної проникності. Таким чином, пацієнтці з важким гестозом / прееклампсією / еклампсією і геморагічним шоком потрібні обережне введення кристалоїдів і колоїдів і моніторинг ЦВТ і тиску заклинювання в легеневої артерії для регулювання безпечного відновлення ОЦК.

Кристалоїди є препаратами вибору на початковому етапе- необхідно швидкий початок їх введення в обсязі 2-3 л. Якщо препарати крові недоступні і потрібне введення кристалоїдів в обсязі, що перевищує 3 л, для підтримки ОЦК можуть бути введені колоїди. При призначенні альбуміну потрібно враховувати його велику в`язкість і, отже, розводити фізіологічним розчином і вводити через катетер великого діаметра.

Відео: Vignesh K - застійна серцева недостатність

У разі кровотечі середнього та тяжкого ступеня, крім показника відновлення внутрішньосудинного об`єму, дуже важливий показник кисневої ємності крові. Гематокрит еритроцитарної маси становить 70-80%, і переливання її забезпечує відновлення кисневої ємності крові, тоді як введення кристалоїдів або колоїдів забезпечує поповнення ОЦК. Еритроцитарна маса має високу в`язкість, тому оптимально додавати 50-100 мл фізіологічного розчину до кожної дози, щоб полегшити швидку трансфузию. в екстреній ситуації можна перелити дві дози 0 (1) Rh-негативною еритроцитарної маси (універсальна донорська кров). Однак плазма донорів з 0 (1) Rh-негативною групою крові може містити анти-А і анти-в антитіла, які будуть реагувати з А- і в-клітинами реципієнта з іншою групою крові. Майже завжди є час, щоб визначити групу крові та Rh-фактор пацієнтки і, отже, переливати відповідну кров без тестування на сумісність. в більшості випадків часу для визначення групи крові і наявності антитіл, а також проведення проби на сумісність досить (20 хв). Важливо, щоб переливати компоненти крові були теплими. Для підігріву препаратів крові існують різні електричні прилади з термостатами. Якщо їх немає, можна провести розморожування на водяній бані при температурі 37-40 ° С. Температура води повинна бути не вище цієї позначки, інакше станеться гемоліз. Температуру води в ємності потрібно відстежувати за допомогою термометра і при необхідності додавати теплу воду, тому що втрата тепла при розігріві препаратів крові значна. Якщо можливості обмежені, температуру води можна також оцінювати за допомогою ліктя, як при перевірці температури води у ванні для дитини.

Вкрай важливо уникнути гіпотермії. Внутрішньовенна трансфузія холодних рідин викличе озноб, що може збільшити споживання кисню. Більш того, гіпотермія справляє негативний вплив на активність факторів коагуляції, метаболізм цитрату, лактату і калію. У самому крайньому випадку переливання препаратів крові з температурою нижче 30 ° С може викликати шлуночкову фібриляцію та зупинку серця.

Коагулопатия розведення починається головним чином після введення 5 доз еритроцитарної маси. Таким чином, основним правилом є введення 1-2 доз свіжозамороженої плазми (СЗП) на кожні 5 доз еритроцитарної маси. Більш того, кожним 15 дозам еритроцитарної маси має відповідати 5 доз тромбомасси.

Спостереження при геморагічному шоці в акушерстві

При розвитку геморагічного шоку важливо якомога раніше залучити кваліфікований персонал. Крім того, якщо є можливість, доцільно провести консультацію гематолога. Залежно від величини крововтрати та наявності обладнання можуть знадобитися наступні види контролю:

моніторинг кров`яного тиску, пульсу, дихання і температури тіла;
установка сечового катетера для оцінки олігоуріі і підтримки діурезу gt; 30 мл / год;
оцінка рівня гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів і факторів коагуляції через певні інтервали часу з урахуванням того, що ці показники не відображають гострих змін, але після закінчення тривалого терміну можуть позначити тенденцію;
аускультація легенів для виявлення симптомів їх набряку;
пульсоксиметр, що забезпечує дані про таких вкрай важливих показниках, як пульс і сатурація кисню;
постійний моніторинг серцевої діяльності плода до початку пологів. Як було зазначено раніше, якщо плід не відчуває гіпоксію, оксигенація матері також задовільна;
в окремих випадках можуть знадобитися більш складні інвазивні методи контролю, такі як моніторування артеріального тиску, ЦВТ і тиску заклинювання в легеневій артерії. Це особливо важливо у випадках поєднання важкого гестоза або прееклампсії / еклампсії з гіповолемією.