Нетримання калу у жінок при вагітності: лікування, причини, симптоми, ознаки

Пацієнти соромляться цього захворювання, тому його поширеність значно занижена. При прямому опитуванні жінок поширеність нетримання калу перед пологами, при вагітності 34 тижнів і після пологів становить 0,7- 6 і 5,5% відповідно. За даними мультицентрового дослідження поширеність стійкого нетримання калу становить 3,6%.

Утримання фекалій забезпечує скоординоване дію декількох анатомічних і фізіологічних складових - зовнішнього і внутрішнього анального сфінктерів і лонно-ректального м`яза. Для дефекації необхідно аноректальну відчуття в поєднанні з контролем кори головного мозку. Дисфункція будь-який з цих складових веде до нетримання калу.

Симптоми нетримання калу

• Соціально небажане виділення будь-якої кількості газів
• Будь-яке нетримання рідкого стільця
• Необхідність у використанні прокладки через наявність анальних симптомів
• Неодружені твердого стільця
• Будь-яке невідкладне нетримання калу

Класифікація нетримання кала

Тяжкість нетримання класифікують в залежності від частоти епізодів нетримання і його обсягу.

Шкала оцінки нетримання калу

• 0: Ні
• 1: Рідко (lt; 1 разу на місяць)
• 2: Іноді (від 1 разу на тиждень до 1 разу на місяць)
• 3: Зазвичай (від 1 разу на добу до 1 разу на тиждень)
• 4: Завжди (gt; 1 разу на добу)

Мале нетримання калу - мимовільне виділення газів або рідкого стільця з прямої кишки. Велике нетримання - мимовільне і часте виділення повністю оформлених калових мас з прямої кишки, що представляє найважчу ступінь функціонального аноректального порушення.

Причини нетримання калу

Найчастіша причина нетримання калу у жінок - пошкодження анального сфінктера під час пологів.

Класифікація причин нетримання калу

Нормальні сфінктери і тазове дно

• каловий завал
• Причини діареї (інфекція, запальна хвороба кишечника)
• Каловий свищ / колостома

Патологічний стан сфінктерів та / або тазового дна

• мале нетримання

Дефіцит внутрішнього сфінктера

• Оперативне втручання в анамнезі
• ректальний пролапс
• Геморой третього ступеня
• идиопатические
• Невелика денервация зовнішнього сфінктера і тазового дна
• велике нетримання

Вроджені аномалії аноректума

травма

• ятрогенна
• акушерська
• переломи таза
• Тупа травма стороннім тілом

денервації

• акушерська
• ректальний пролапс
• Периферична нейропатія (цукровий діабет)
• Пошкодження кінського хвоста (пухлина або травма)
• Спинна сухотка (сифіліс)
• Поперекове менінгоцеле (spina bifida)

Поразка верхнього моторного нейрона

• церебральне:
• багаторазовий інсульт;
• метастази і інші пухлини;
• травма;
• деменція та інші дегенеративні захворювання
• спинальне:
• розсіяний склероз;
• метастази і інші пухлини;
• дегенеративні захворювання (наприклад дефіцит вітаміну В₁₂)

Рак прямої кишки

• Аноректальная інфекція (лимфогранулема)
• Інтоксикація лікарським препаратом (особливо у літніх)

Пошкодження сфінктера під час пологів може виникати трьома шляхами.

Пряме механічне пошкодження

Прямий розрив внутрішнього або зовнішнього сфінктера визначають при клінічно очевидному розриві промежини III-IV ступеня або приховане пошкодження згодом виявляють при ультразвуковому скануванні заднього проходу.

неврологічні ушкодження

Нейропатія сороміцького нерва виникає при пологах за допомогою акушерських щипців або в результаті тривалої компресії нерва головкою плода. Тракційна нейропатія з`являється за таких умов:

• макросомія;
• тривале вигнання плода під час другого періоду пологів при повторних вагітностях;
• тривале натяг нерва через збереження поганого тонусу тазового дна після пологів.

У пошкоджених нервах часто виникає демиелинизация, але зазвичай з часом настає одужання.

Комбінована механічна і неврологічна травма

Нейропатія часто супроводжує механічне пошкодження.

Фактори дітонародження, що призводять до нетримання калу

До найбільш значним факторів, що викликають пошкодження сфінктера, відносять пологи за допомогою акушерських щипців та попереднє пошкодження сфінктера. За даними рандомізованого контрольованого клінічного дослідження у жінок при пологах за допомогою акушерських щипців частота розривів сфінктера становить 16%, а при пологах за допомогою вакуум-екстрактора - 7%.

Фактори вагітності і пологів, пов`язані з нетриманням калу

• Перші пологи (перша вагітність)
• Інструментальне розродження в цілому
• Пологи за допомогою акушерських щипців
• Пологи за допомогою вакуум-екстрактора
• Серединна епізіотомія медіолатеральном епізіотомія
• Тривалий другий період пологів
• епідуральна аналгезія
• Маса тіла немовляти при народженні gt; 4 кг
• Стійкий задній вид потиличного передлежання
• Попередній розрив анального сфінктера

Поширеність анальних симптомів

Поширеність анальних симптомів у жінок, які перенесли ушивання розривів III-IV ступеня, коливається від 25 до 57%. За даними досліджень, в основному спостерігають нетримання газів - у 30% жінок, перебіг рідкого стільця - у 8%, нетримання твердих калових мас - у 4% жінок. Невідкладне нетримання калу зустрічають у 26% жінок.

профілактика

Найбільш значимий фактор профілактики нетримання калу у жінок - виняток акушерської травми анального сфінктера. Елективні кесарів розтин - єдина профілактична міра, що дозволяє уникнути пошкодження анального сфінктера і тазового дна. Однак є дані про відсутність зниження поширеності стійкого нетримання калу після елективного кесаревого розтину в порівнянні з пологами природним шляхом.

Стратегія профілактики пошкодження сфінктера під час пологів

первинна профілактика

• Самостійні пологи краще накладення акушерських щипців
• Вакуум-екстрактор краще акушерських щипців
• обмеження епізіотомії
• Медіолатеральном епізіотомія краще медіальної
• Дородові вправи для зміцнення тазового дна і дородовий масаж промежини
• При показаннях - кесарів розтин

вторинна профілактика

• Раннє виявлення та адекватне відновлення пошкодження промежини

третинна профілактика

• Кесарів розтин в нижньому сегменті у жінок з можливими ушкодженнями тазового дна при майбутніх вагітностях

відновлення

Пошкодження сфінктера найкраще відновлювати відразу після пологів. Необхідні рання діагностика невдалого відновлення і своєчасне звернення до фахівця.

негайне відновлення

Відновлення пошкодженого анального сфінктера, негайне або незабаром після пологів, - стандартна практика. Для оцінки тяжкості можливих пошкоджень перед ушиванням всім жінкам, які народжували природним шляхом, необхідно ретельне обстеження промежини, піхви і прямої кишки. Умови відновлення промежини - хороше освітлення і візуалізація, необхідні хірургічні інструменти і адекватне знеболювання.

Два зазвичай використовуваних методу відновлення зовнішнього анального сфінктера:

• зшивання кінець-в-кінець;
• спосіб зшивання країв, накладених один на одного.

Відео: Лікування нирок - Опущення нирки, лікування нефроптоз

Значної різниці в результатах при використанні цих методів немає. Передопераційні, інтраопераційні та післяопераційні стандарти ведення пацієнток для отримання найкращого результату описані в рекомендаціях Королівського коледжу акушерів і гінекологів.

Вторинне відновлення сфінктера

Всім жінкам, у яких відновлений розрив III-IV ступеня, необхідно запропонувати планове спостереження протягом 6-12 міс гінекологом, що спеціалізуються в лікуванні аноректальної дисфункції, або колопроктології. При наявності клінічних симптомів необхідні ендоанальная ультрасонографія і аноректальная манометр з подальшим направленням до хірурга-проктолога для можливого вторинного відновлення сфінктера.

Лікування при наступній вагітності

Наступні пологи через природні родові шляхи можуть погіршити симптоми анального нетримання. Такі жінки перебувають у групі підвищеного ризику повторного ушкодження анального сфінктера. Всіх жінок, які перенесли розрив III-IV ступеня, необхідно інформувати про ризик анального нетримання або погіршенні симптомів при наступних пологах через природні родові шляхи. При клінічних проявах або патологічних результатах ендоанальной ультрасонографии або манометр необхідно обговорити можливість проведення елективного кесаревого розтину. Без клінічних проявів відсутні наочні свідчення переваги будь-якого способу розродження.