Травми нижніх відділів статевих шляхів після пологів

Травми нижніх відділів статевих шляхів після пологів

В даний час визнано, що пізні ускладнення в результаті пошкоджень тазового дна під час пологів можуть бути істотними.

Перерозтягнення і розрив м`язів тазового дна і гілок статевого нерва можуть призвести до відстроченого матково-вагінального пролапсу і пов`язаного з цим нетримання сечі і калу. Таким чином, заходи щодо зниження частоти травм нижніх відділів статевих шляхів, знання анатомії тазового дна і промежини, техніки по лікуванню травми є невід`ємними складовими акушерської допомоги.

анатомія

Сухожильний центр промежини утворений щільною сполучною тканиною, до якої спереду кріпиться бульбокавернозного м`яз, латерально - поверхневі поперечні м`язи промежини, а ззаду - комплекс м`язів анального сфінктера. До сухожильно центру також кріпляться прямокишково-піхвова перегородка і фасція. Лобково-ректальний компонент м`язи, що піднімає задній прохід, утворює петлю навколо всього комплексу м`язів анального сфінктера. Внутрішній сфінктер заднього проходу є безпосереднім продовженням м`язового шару прямої кишки.

Принципи хірургічного відновлення

  1. Тканини нижніх відділів статевих шляхів добре васкуляризовані і гояться швидко. Принципи відновлення полягають в забезпеченні гемостазу і зіставленні тканин щільно і без натягу, в іншому випадку наступний набряк може викликати сильне
    тиск на них з розвитком больового синдрому і некрозу.
  2. Реакція тканин залежить від товщини і типу шовного матеріалу, а також від розмірів вузлів. Трьох вузлів цілком достатньо. Слід використовувати техніку накладення безперервного шва, де це можливо, і обмежувати число стібків для зменшення кількості вузлів, щоб послабити реакцію тканин на чужорідне тіло.
  3. Використання розсмоктуються синтетичних шовних матеріалів - полігліколіевой кислоти (дексон) і поліглактіна 910 (Вікрам) - забезпечує меншу болючість в області промежини і менший відсоток розбіжності швів в порівнянні з кетгутом. Єдиний недолік цих матеріалів - в їх повільної абсорбції і необхідності видалення залишилися швів. Цей недолік був цілком усунутий з початком застосування бистрорассасивающегося поліглактіна 910 (вікрілрапід). З 2002 р кетгут як шовний матеріал в Європі і Великобританії не застосовують.
  4. В цілому з`єднання великих ділянок тканин з щільним, але акуратним зіставленням є більш прийнятним, ніж накладення окремих стібків.
  5. При наявності локальних ділянок кровоточивості їх необхідно затиснути і лігувати окремо. З загальної кровоточивостью тканин можна успішно впоратися накладенням безперервного шва. Щільне притиснення тампоном цієї ділянки на 1-2 хв перед накладенням шва часто істотно зменшує кровоточивість і дозволяє з більшою ретельністю і акуратністю накласти шов.
  6. Для забезпечення чистого поля для роботи можна укласти тампон в верхню частину піхви (це слід зазначити в протоколі). Після закінчення ушивання епізіотомії або інших ушкоджень нижніх відділів статевих шляхів все серветки і голки потрібно підрахувати для виключення потенційних клінічних ускладнень і судових позовів.

Перинеотомія і епізіотомія

Традиційне уявлення про те, що перінео / епізіотомія запобігає більш серйозні розриви промежини, не підтвердилося. Таким чином, вільне проведення «профілактичної» перінео / епізіотомії більше не рекомендується. Однак існують явні свідчення для цього посібника:

Відео: ДОПОМОЖІТЬ ОЛЄ ВСТАТИ НА НОГИ! МОЇ ДОСЯГНЕННЯ!

  • вкорочення другого періоду пологів у разі дистресу плода;
  • накладення акушерських щипців або, рідше, вакуум-екстрактора (в окремих випадках);
  • дистоция плічок, тазове передлежання або народження другого плода з двійнят (з метою забезпечення більшого простору для акушерських маніпуляцій).

«Трапляється часом ... що головка дитини ... не може народитися через надмірну констрикції входу в піхву ... тому необхідно його розширити пальцями, якщо можливо ... якщо немає, потрібно зробити розріз у напрямку до анусу вигнутими ножицями. провівши одне лезо між головкою і стінкою піхви настільки, наскільки це необхідно в даному випадку, і зробити цей розріз одним рухом, в результаті чого легко народиться все тіло дитини ».

Існує два типи розсічення промежини.

Перинеотомія (серединна епізіотомія). Два пальці вводять в піхву між голівкою плоду і тканинами промежини і за допомогою прямих ножиць роблять розріз від спайки статевих губ через тканини промежини у напрямку до зовнішнього сфінктера заднього проходу, але не зачіпаючи його. Переваги перінеотоміі полягають в тому, що ні перерізується черевце м`яза, краю розрізаного ділянки анатомічно відповідають один одному, що полегшує зашивання розрізу, а крововтрата менше, ніж при епізіотомії. Головна негативна риса - тенденція до продовження розрізу на область зовнішнього анального сфінктера і пряму кишку. Виходячи з цих міркувань, багато практикуючих лікарів уникають застосування перінеотоміі.

Серединно-бічна епізіотомія. Розріз починають від середини задньої спайки статевих губ і ведуть у напрямку до сідничного бугра щоб уникнути пошкодження анального сфінктера. Довжина розрізу зазвичай близько 4 см. Крім шкіри і підшкірно-жирової клітковини, розріз захоплює луковично-губчасту м`яз, поперечні м`язи промежини, лобково-прямокишечную м`яз. Напрямок розрізу вправо або вліво залежить від уподобань хірурга.

Перінеорафія і епізіорафія

Принципи відновлення промежини подібні при використанні серединного і серединно-бічного розрізу. В першу чергу необхідно оцінити ступінь пошкодження. Якщо така оцінка ретельно не проведено, можуть бути пропущені часткові або повні розриви анального сфінктера. Огляд повинен включати ректальне дослідження.

Відео: варикоз статевих губ фото

Тканини піхви і підлягає фасцію вшивають одним безперервним швом з використанням бистрорассасивающегося поліглактіна 910 (вікрілрапід) 2/0 або 3/0, відступивши 1 см від верхнього краю розрізу для забезпечення належного гемостазу. Якщо тканини сильно кровоточать, накладають шов з накидом. Шов продовжують до задньої спайки великих статевих губ. Під нижнім кінцем цього шва можна накласти окремий «коронообразних шов», щоб зіставити луковично-губчасту м`яз. Глибоку м`яз промежини і лобково-прямокишечную м`яз з`єднують самостійними швами. Потрібно ввести палець в розріз, щоб на дотик оцінити глибину ушкодження, особливо при серединно-бічний епізіотомії. Важливо також переконатися, що глибокі м`язові шари ретельно зіставлені. Іноді може знадобитися накладення двох шарів окремих швів для зіставлення цих м`язів, в більшості ж випадків одного безперервного шва досить.

Потім кінець безперервного шва піхви направляють через стінку піхви до глибоких тканин і також безперервно продовжують на відстані приблизно 1 см від країв шкіри промежини до верхівки розрізу. Ту ж голку використовують для продовження шва в безперервний підшкірний шов назад до задньої спайці великих статевих губ, де його зав`язують. У деяких випадках глибина розрізу тканин невелика (частіше при перінеотоміі), і досить накласти єдиний підшкірний шов від спайки статевих губ до верхівки розрізу. Необхідно використовувати техніку накладення підшкірних швів, тому що черезшкірні шви більш хворобливі і їх необхідно знімати.

Ушивання розбіжності країв розрізу після епізіорафіі

Розбіжність країв розрізу після епізіорафіі відбувається в результаті неправильного застосування техніки ушивання або приєднання інфекції. Невеликі ділянки розбіжності за умови забезпечення адекватного дренування можна лікувати з використанням антибіотиків і сидячих ванночок. Ці невеликі розбіжності потім заповнюються грануляційною тканиною і добре заживають протягом декількох днів або тижнів. Більш тривалі розбіжності швів можна спочатку лікувати з використанням антибіотиків і сидячих ванночок, а коли ознаки активної інфекції стихнуть, виконати повторне ушивання. Це зажадає регионарной анестезії і ретельної хірургічної санації області розрізу. При пошкодженні сфінктера заднього проходу перед повторним ушиванием необхідно очистити кишечник. Слід дотримуватися принципу найменшої кількості швів і вузлів. Не рекомендується накладати підшкірні або зовнішні шкірні шви. При зіставленні підлеглих тканин необхідно злегка відкрити краю розрізу, щоб забезпечити належний дренаж.

розриви промежини

Анатомічно промежину є простір між верхівкою куприка і нижнім краєм лобкового симфізу. Передня область промежини включає клітор, уретру, статеві губи і передню стінку піхви. Задня область промежини включає задню стінку піхви, поперечні м`язи промежини, м`яз, що піднімає задній прохід, і комплекс анального сфінктера. Для розробки стандартних визначень розривів промежини, які можуть бути співвіднесені з подальшими захворюваннями органів тазового дна, була запропонована така класифікація:

  • перша ступінь - піхву і шкіра промежини;
  • друга ступінь - шкіра і м`язи промежини;
  • третя ступінь - комплекс анального сфінктера:
  • за - lt; 50% зовнішнього сфінктера заднього проходу;
  • 3b - gt; 50% зовнішнього сфінктера заднього проходу;
  • 3c - зовнішній і внутрішній сфінктери заднього проходу;
  • четвертий ступінь - зовнішній і внутрішній сфінктери заднього проходу і слизова оболонка прямої кишки.

розривів промежини

«Але іноді при невдалому і жалюгідному розвитку подій відбуваються розриви промежини, причому і зовнішніх статевих органів, і ануса ... Їх потрібно міцно зшити разом трьома, чотирма стежками або більше по всій протяжності розриву, захоплюючи з кожного боку достатній фрагмент тканини, щоб шов НЕ розійшовся ... »

Частота народження третього і четвертого ступеня розривів зазвичай коливається в межах 0,5-5,0%. Подальше УЗД за допомогою ректального датчика показує, що більш ніж у 30% жінок після перших пологів через природні родові шляхи може статися приховане пошкодження сфінктера. Таким чином, пошкодження анального сфінктера під час пологів може залишатися нерозпізнаним, поки досвідчений лікар не проведе на УЗД ретельний огляд при очевидних розривах другого ступеня.

Принципи ушивання і відновлення розривів першого та другого ступеня схожі з принципами епізіорафіі. Правильне первинне відновлення розривів третього і четвертого ступеня дає пацієнтці кращий шанс на хороші віддалені результати і відновлення функції анального сфінктера. Необхідно дотримуватися наступних принципів.

  1. Відновлення слід проводити в родовому боксі або операційної при відповідній ассістенціі, освітленні, обладнанні і правильному положенні пацієнтки.
  2. Регіонарна анестезія, спінальна або епідуральна, є оптимальною, тому що забезпечує релаксацію сфінктера і кращу ідентифікацію і зіставлення розділених решт м`язи.
  3. Розрив аноректального епітеліального шару вшивають безперервним швом дексон / вікрілом 3/0.
  4. Внутрішній сфінктер має тенденцію втягуватися до такої міри, що необхідно з латеральної сторони знайти край епітеліального шару шва. Він повинен бути вшитий окремими полідіоксаноновимі (ПДС / Максон) швами 3/0. Цей шовний матеріал має більш тривалий період втрати міцності на 50% і більший межа міцності на розрив, ніж дексон і Вікрам.
  5. Зажимами Аллис фіксують кінці зовнішнього сфінктера. Сфінктер частіше розривається збоку, ніж посередині, тому один кінець м`язи сфінктера може втягнутися в поглиблення з одного боку. Захопивши кожен кінець розірваної м`язи затискачем Аллис, необхідно мобілізувати кінці м`язи, обережно отсепаровивая сполучну тканину ножицями Метцембаума.
  6. Існують дві визнані техніки відновлення розірваної м`язи зовнішнього сфінктера:
    • техніка зашивання «кінець в кінець» - з`єднання кінців м`язи двома або трьома 8-образними швами;
    • техніка зашивання внахлест - кінці м`язи мобілізують таким чином, щоб вони перекривали один одного на 1-1,5 см. Накладають два або, якщо можливо, три шва з використанням ПДС / Максона 3/0 технікою. Потім дистальний кінець верхнього краю м`язи пришивають до нижнього, що підлягає, двома швами. При використанні техніки зашивання внахлест кожен шов після накладення утримують судинним пінцетом, поки не будуть накладені інші шви, потім все шви стягують і зав`язують одночасно. Це забезпечує правильне накладення усіх швів.
    • Після використання будь-якої з описаних технік відновлення зовнішнього сфінктера залишився розрив вшивають згідно з принципами епізіорафіі із застосуванням згаданих шовних матеріалів.
    • Необхідно призначення антибіотиків широкого спектру дії протягом 5-7 діб, а також проносних протягом 2 тижнів. післяпологового періоду. Немає доказів, що одна з цих технік краще інший. Уважне виявлення розривів третього і четвертого ступеня і ретельне дотримання принципів будь-якої обраної техніки накладення швів - запорука отримання хороших результатів.

Інші види розривів

Крім розривів промежини, часто зустрічаються пошкодження вульви і піхви.

Пошкодження області уретри і клітора

Невеликі пошкодження області уретри і клітора зустрічаються досить часто, як правило, при перших пологах, коли не виконують епізіотомія і тиск народжується головки передається з інтактною задньої області промежини на передню. Однак такі пошкодження зазвичай невеликі, і краю зіставляються, коли після народження плода ноги жінки наводяться в нормальний стан. Якщо розрив кровоточить, притиснення тампоном на 1-2 хв зазвичай забезпечує гемостаз. При значній кровотечі ці розриви потрібно вшити тонким безперервним швом. Може також виникнути необхідність установки сечового катетера для контролю накладення швів.

Розриви стінок піхви

Пошкодження піхви зустрічаються часто, зачіпають зазвичай нижні 2/3 заднебоковая відділу, можуть бути продовженням розрізу при епізіотомії. Пошкодження передньої стінки піхви зустрічаються рідше, але можуть бути пов`язані з вузькою подлонной дугою і приведенням акушерських щипців догори, перш ніж головка повністю опуститься за лобкової сімфізіт. Пошкодження верхньої третини піхви рідкісні і, як правило, обумовлені поворотом акушерських щипців під час пологів, що може спричинити за собою висхідні до склепіння пошкодження, які потім важко виявити.

Принципи відновлення розривів піхви ті ж, що і при розривах промежини. Основна складність полягає у виявленні цих пошкоджень і їх доступності для ушивання. Може знадобитися проведення регіонарної або загальної анестезії. Необхідна допомога асистентів, наявність Ранорозширювачі і хороше освітлення. Якщо немає можливості побачити верхній край розриву, шов накладають настільки високо, наскільки це можливо, і використовують його для потягування тканини вниз, щоб вивести верхній край розриву в поле зору. Накладають безперервний або (при кровоточивості) безперервний з накидом шов. При великих і високо розташованих розривах може виникнути необхідність щільної тампонади піхви по ходу шва для забезпечення гемостазу та уникнення утворення гематоми. У цьому випадку в сечовий міхур встановлюють катетер Фолея, який можна видалити через 12-24 год разом з тампоном. У таких ситуаціях рекомендується призначення антибіотиків широкого спектру дії.

Розриви шийки матки

Розриви шийки матки зустрічаються досить рідко, в більшості випадків не кровоточать і не потребують лікування. Шийку матки зазвичай оглядають за допомогою закінчать затискачів, які послідовно накладають на передню і задню губу. Якщо задня губа шийки матки недоступна для огляду, слід накласти один затиск на передню губу, а другий - збоку, на область 2 годин умовного циферблата. Передній затиск потім знімають і накладають, «перестрибуючи» через другий зажим, на область 4 годин. Таким способом можна уважно оглянути всю шийку. Розрив зазвичай відбувається по боковій стінці. Якщо його розмір менше 2 см і рана не кровоточить, необхідності в ушивання немає. Якщо ж розрив кровоточить або пошкодження широко, по обидва боки розриву накладають закінчать затискачі і виконують ушивання безперервним швом з накидом. Шийка матки добре васкуляризована, і навіть після накладення такого шва кровоточивість може зберігатися, причому додаткові шви тільки збільшують число кровоточивих ділянок. У таких випадках накладають закінчать затискачі на цю область і залишають на 4 год, після чого їх можна зняти. Як не дивно, але таке ушивання можна виконати з мінімальним дискомфортом для жінки в ранньому післяпологовому періоді.

Відрив циркулярного фрагмента шийки матки

Відрив циркулярного фрагмента шийки матки - вкрай рідкісна ситуація, пов`язана з дістоціі шийки при її ригідності або рубцевих змінах, що призводить до відриву кольцевидного фрагмента шийки матки і народження його разом з головкою плода. У ранньому виданні цього керівництва Чассер Мойр наочно описав подібний випадок:

«Я пам`ятаю сімейного лікаря, який вибіг до парадних дверей назустріч акушерці. У простягнутих руках він тримав відокремився фрагмент шийки матки і переляканим голосом пояснював: "Тільки я хотів накласти щипці, як це виявилося у мене в руках". Цікаво, що ця пацієнтка пізніше прийшла до мене для спостереження перед наступними пологами. Я ретельно оглянув її шийку, але не знайшов ніяких видимих пошкоджень ».

У сучасному акушерстві відрив циркулярного фрагмента шийки матки практично не зустрічається, але «стеблі-видні» розриви і невеликі ділянки відриву передньої губи можуть статися при тривалому першому або другому періоді пологів. Якщо немає кровотечі, такі пошкодження не потребують лікування і, як було описано Чассером Мойром, після пологів шийка матки залишається нормальною.

гематоми

Післяпологові гематоми поділяють на гематоми області вульви, піхви, широкої зв`язки матки і ретроперитонеальні гематоми. До сприяючих чинників відносять тривалий другий період пологів, інструментальне акушерське посібник, пудендальную блокаду і варикозне розширення вен вульви. Гематоми можуть бути обумовлені неповним ушиванием розривів піхви або епізіотомії. Часто немає явної травматизації, пологи відбуваються мимовільно, і епітелій піхви, що покриває ушкоджену судину, залишається інтактним.

Симптоми і ознаки

  1. Гематоми області вульви клінічно яскраво проявляються гострим болем, підвищеною чутливістю, освітою багряного набряку в області великої статевої губи і можуть сягати до нижнього відділу піхви і сідничного-прямокишково ямки.
  2. Паравагінальной гематоми при зовнішньому огляді не видно і зазвичай проявляються в поєднанні з деякими з наступних чинників або при наявності всіх: біль, неспокій пацієнтки, неможливість самостійного сечовипускання, тенезми. При обережному піхвовомудослідженні одним пальцем виявляють хворобливе випинання в піхву.
  3. Гематоми широкої зв`язки матки і ретроперитонеальні гематоми утворюються при розриві судини, розташованого вище сечостатевої діафрагми. Кров проникає в надпіхвову простір між листками широкої зв`язки матки і може накопичуватися забрюшинно навіть до рівня нирок. Такі гематоми частіше виникають на тлі глибоких ушкоджень, що доходять до нижнього маткового сегмента, або нерозпізнаних бічних розривів нижнього маткового сегмента. Гематоми широкої зв`язки матки можна виявити під час бімануального дослідження при зміщенні матки в сторону. Утворення великих гематом широкої зв`язки матки і ретроперитонеальному гематом в більшості випадків призводить до розвитку глибокого гіповолемічного шоку і прориву їх у черевну порожнину. Постановці діагнозу допоможе УЗД або МРТ.

лікування

Невеликі гематоми області вульви (lt; 5 см) можна лікувати консервативно, використовуючи знеболення, ретельне спостереження і прикладання льоду на цю область. Однак при збереженні больового синдрому або триваючому збільшення гематоми її необхідно розкрити і спорожнити. Гематоми області піхви також вимагають висічення і випорожнення. Для цього необхідна регіонарна або загальна анестезія. Розріз виконують над областю найбільшого натягу, кров`яний згусток видаляють. Необхідно знайти і лігувати кровоточать судини, проте часто це зробити не вдається. Кровоточать ділянки можна вшити через край 8-подібними швами. Притиснення тампоном на 2-3 хв допомагає знайти ділянки кровоточивості або області триваючого кровотечі, що вимагають ушивання. Потім виконують щільну тампонаду піхви марлевим тампоном, змоченим лубрікантом або антисептичним кремом. У сечовий міхур встановлюють катетер Фолея і видаляють його через 12-24 год разом з тампоном.

Гематоми широкої зв`язки матки і ретроперитонеальні гематоми можуть самостійно відмежовуватися і піддаватися абсорбції протягом декількох тижнів. При стабільному стані пацієнтки початкове ведення може бути консервативним з внутрішньовенним введенням кристалоїдів, переливанням препаратів крові, знеболенням і наглядом. Якщо є можливість, доцільно підготувати обладнання і персонал до проведення емболізації гілок внутрішньої клубової артерії. Емболізацію слід провести при наявності ознак триваючого кровотечі. В цьому випадку процедура може бути досить ефективною. При відсутності необхідного обладнання для емболізації потрібне проведення лапаротомії: гематому видаляють і перев`язують судини, що кровоточать. Слід провести ретельний огляд, щоб переконатися в наявності або відсутності розриву матки як джерела кровотечі. Наявність такого пошкодження вимагає ушивання розриву або далі гістеректомії.


Поділитися в соц мережах:

Cхоже