Операція гістеректомія шийки матки: наслідки, ускладнення

Частота таких випадків - від 1: 350 до 1: 7000 пологів, а материнська смертність -від 0 до 30%. Частота виконання гістеректомії і материнська смертність вище в країнах, що розвиваються, в розвинених країнах частота екстреної акушерської гістеректомії становить від 1: 2000 до 1: 4000 пологів. Існує чітка залежність між частотою гистеректомій і частотою кесаревого розтину. При багатоплідній вагітності ризик необхідності виконання гістеректомії в 2-8 разів вище, ніж при одноплодовій. У зв`язку з розвитком допоміжних репродуктивних технологій збільшується кількість багатоплідних беременностей- відповідно, підвищується частота кесаревого розтину. Ці фактори повинні, по всій видимості, привести до збільшення відсотка екстрених гистеректомій у всьому світі. Так, в Канаді з 1991 по 2003 р цей показник істотно зріс з 0,26: 1000 до 0,46: 1000 пологів.

Відео: Абдомінальна тотальна гістеректомія з придатками

Необхідність переливання препаратів крові, інтенсивної терапії, а також ризик пошкодження сечового міхура і сечоводів роблять цю операцію однією з причин материнської смертності та захворюваності як в розвинених, так і в країнах, що розвиваються.

показання

Проведення екстреної гістеректомії в акушерській практиці зазвичай пов`язане з КПП. У більшості випадків ця операція стає останньою можливістю порятунку життя. Її виконують, коли всі інші консервативні методи неефективні. Випадки, коли показання до гістеректомії були недостатніми, і випадки, коли при наявності таких показань продовжують неефективні спроби лікування консервативними методами, реєструють однаково часто. Відсутні будь-які особливості у віці пацієнток і паритет. Основні показання до проведення гістеректомії перераховані далі.

Аномальне розташування плаценти

У зв`язку зі зростанням відсотка кесаревих розтинів збільшується кількість вагітних з рубцем на матці. У таких пацієнток високий ризик передлежанняплаценти і / або вростання предлежащей плаценти при наступних вагітностях. У розвинених країнах ці два ускладнення є найбільш частими показаннями до проведення екстреної гістеректомії. У випадках, коли предлежащая плацента вростає в рубець на матці, спроби її відділення можуть призвести до рясна кровотеча, піддають пацієнтку на смертельну небезпеку. Доцільно виконати екстрену гістеректомію, але не відділить плаценту.

За виняткових обставин при ПОНРП може статися просочування кров`ю міометрія ( «матка Кювелера»). Зазвичай в таких випадках миометрий відповідає на введення утеротоников, але іноді внаслідок вираженої атонії матки її необхідно видалити.

атонія матки

Наявність ряду сучасних утеротоніческіх препаратів поліпшило можливості лікування атонії матки. Однак в окремих випадках тканину міометрія може бути несприйнятлива до всіх доступних скорочують препаратів. Дуже часто це відбувається після тривалих пологів, що супроводжуються хоріоамніонітом, коли виснажена і інфікована матка не відповідає на введення утеротоников. Деякі аномалії будови матки, наприклад вроджені вади розвитку або міома, сприяють виникненню атонії після пологів.

розрив матки

Розрив матки дуже часто відбувається при наявності на матці рубця, в більшості випадків після кесаревого розтину. У багато народжують інтактних матка може розірватися внаслідок неправильного застосування скорочують препаратів в першому і в другому періодах пологів. Травматичний розрив матки може бути викликаний такими акушерськими маніпуляціями, як внутрішній поворот або екстракція плода за тазовий кінець, або інструментальними втручаннями, наприклад введенням передній ложки при накладанні щипців Кілланда, ручним або інструментальним обстеженням матки при КПП. У рідкісних випадках розриви матки відбуваються при різних травмах, таких як падіння, домашнє насильство, автодорожні події.

сепсис

Це досить рідкісне показання для гістеректомії в акушерстві, однак, якщо сепсис, джерелом якого є ендометрит, стійкий до антибактеріальної терапії, операція неминуча. Зазвичай інфекційним агентом є клостридії. У цьому випадку в товщі міометрія утворюються абсцеси, що не піддаються антибактеріальної терапії. Іншою причиною може стати інфікування шва на матці, його некроз або розбіжність. Зазвичай ці ускладнення виникають через 1-3 тижнів. після кесаревого розтину. У деяких випадках при КПП без інфекції або з інфекцією, що приєдналася кюретаж і інші методи лікування можуть бути неефективними і необхідна гістеректомія. Іншим рідкісним ускладненням, які вимагають видалення матки, є пізніше КПП, викликане формуванням артеріовенозних аневризм внаслідок травматизації матки та / або запалення.

Рецидивуючий виворіт матки

У більшості ситуацій гострий виворіт матки піддається вправляння і не рецидивує. Однак в окремих випадках, не дивлячись на вправлення, виворіт матки повторюється в перші дні після пологів. У цих випадках необхідна гістеректомія.

ектопічна вагітність

Існує безліч варіантів прикріплення плодового яйця при позаматкової вагітності, включаючи шеечную вагітність і вагітність в розі матки, що може зажадати проведення гістеректомії у зв`язку з високим ризиком кровотечі.

хірургічні аспекти

Основні принципи проведення гістеректомії в екстреному порядку ті ж, що і при гістеректомії в гінекологічній практиці, однак безліч анатомічних і фізіологічних змін в органах малого таза при вагітності можуть створити певні труднощі. Матка сильно збільшена в розмірах, прилеглі до неї тканини набряклі і пухкі. Маткові судини і їх колатералі також збільшені в розмірах (до 5 раз по відношенню до звичайних), повнокровні і покручені.

Вибір оперативного доступу залежить від обставин. Якщо гістеректомію виконують слідом за кесаревим розтином, доступ буде поперечним, наприклад лапаротомія по Пфанненштилю. Якщо гістеректомію виконують після кесаревого розтину, можна полегшити виведення, ввівши пальці в розріз на матці.

Вибір обсягу операції між над-вагінальної ампутацією і екстирпацією матки залежить від показань до цього втручання. Якщо травма і / або джерело кровотечі у верхній частині матки, рекомендується виконати надпіхвову ампутацію. Ця операція більш швидке і просте, ризик пошкодження сечового міхура і сечоводів нижче. Однак можуть виникнути складності при визначенні кордону розм`якшеної шийки матки. Якщо шийка матки і паравагінальной клітковина залучені в патологічний процес, який став причиною операції, слід виконати екстирпацію матки для зупинки кровотечі. Потрібна особлива обережність при виконанні кесаревого розтину після тривалого першого періоду пологів або при повному розкритті шийки матки. У цій ситуації причиною кровотечі може стати не тільки атонія матки, але і травми шийки матки, що виникли в результаті тривалого розтягування. Таким чином, після надпіхвова ампутації матки необхідно проконтролювати крововтрату з боку піхви, щоб переконатися в ефективності операції, перш ніж відновлювати передню черевну стінку.

В екстрених ситуаціях при кровотечі необхідно спочатку вжити заходів для його зупинки або зменшення перед тим, як вирішувати питання про виконання гістеректомії. У випадках пошкодження спочатку на кровоточать краю матки накладають затискачі Гріна-Армітаж і / або закінчать затискачі. Додатково по обидва боки накладають прямі широкі затискачі на тканини, прилеглі до матки, захоплюючи все аднексальние структури: круглу зв`язку матки, власну зв`язку яєчника, фаллопієву трубу. Це допоможе зупинити кровотік по колатеральних яєчниковим судинах. Матку піднімають, а широку зв`язку матки оглядають на просвіт, потім визначають найбільш Аваскулярний місце на рівні нижнього маткового сегмента або розрізу на матці після кесаревого розтину. У широкої зв`язці матки проводять катетер, дренаж Пенроуза або внутрішньовенний катетер і туго стискають навколо нижнього маткового сегмента. Катетер або дренаж можна зафіксувати за допомогою прямого затиску. Ця маніпуляція припиняє приплив крові до матки, що дозволяє почати гістеректомію.

Головні судинні пучки потовщені і набряклі, на них слід накласти два затиску. Проксимальний затиск знімають першим, його замінює лигатура. Дистальний затиск знімають останнім, до цього судини прошивають. Так запобігається формування гематоми судинного пучка. Слід обережно брати прилеглі тканини в шов - проксимальна третину судинного пучка не міцна. Судинні пучки повинні бути добре фіксовані на рівні дистальної 2/3 пучка. При фіксації і перев`язці пучків необхідно зберігати їх анатомічне розташування. Неспроможність швів і подальше кровотеча можливі, якщо в шов захоплено занадто багато тканини.

Відео: гістеректомія в Ізраїлі. Видалення матки за кордоном

хірургічна техніка

Матку виводять в розріз на передній черевній стінці, асистент фіксує придатки. З кожного боку накладають широкі затискачі ближче до тіла матки поперек широкої зв`язки матки, власної зв`язки яєчника і маткової труби. На круглу зв`язку матки накладають короткий прямий зажим, відступивши на 3 см від місця прикріплення до матки, зв`язку перетинають медиальнее цього затиску, забезпечуючи доступ до широкої зв`язці між двома листками очеревини. Навколишні тканини обережно отсепаровивают вказівним пальцем. Передній листок широкої зв`язки матки розсікають в ніжнемедіальном напрямку. При накладенні лігатури на круглу зв`язку матки важливо переконатися в тому, що захоплена маленька артерія (артерія Семпсона), яка проходить нижче круглої зв`язки.

Відео: Міома матки. Операція ампутації матки без придатків (без звуку) © hysteromyoma (soundless)

Задній листок широкої зв`язки оглядають на просвіт і перетинають ножицями. Ніжку, що містить власну зв`язку яєчника і маткову трубу, фіксують медиальнее яєчника за допомогою вигнутого затиску. Задній листок широкої зв`язки матки перетинають нижче - до рівня крижово-маткових зв`язок. Подальше перетин соединительнотканной клітковини біля основи широкої зв`язки матки виконують вказівним пальцем і при необхідності дисектор з обережністю, щоб не пошкодити маткові судини. Такі ж маніпуляції проводять з іншого боку.

Дуже важливо визначити місце розташування і мобілізувати сечовий міхур. При кесаревому розтині в анамнезі задня стінка сечового міхура прилягає до нижнього маткового сегменту. Ретельне отсепаровиваніе необхідно для поділу стінки матки і сечового міхура. Відділення сечового міхура тупим шляхом за допомогою серветки не рекомендується, тому що це може викликати його розтягнення, поранення і кровотеча із задньої стінки. При мобілізації сечового міхура слід обережно отсепаровивать його в латеральних напрямках, щоб не пошкодити кровоснабжающие його судини. На даному етапі мобілізація сечового міхура дуже важлива для того, щоб з`явилася можливість накласти затискачі на маткові артерії і лігувати їх. Затискачі слід накладати на рівні переходу шийки матки в перешеечная відділ. При повному розкритті шийки матки цю межу визначити важко або неможливо, але зазвичай вона розташовується приблизно на 2 см нижче розрізу на матці після кесаревого розтину. Всі затискачі накладають медиальнее, ніж маткові затискачі.

Великі вигнуті затиски накладають на нижній матковий сегмент з двох сторін в місці переходу в шийку, щоб відсікти тіло матки. Якщо причиною кровотечі є атонія матки або травма в області тіла матки, кровотеча на цьому етапі має зупинитися. При відсутності кровотечі з кукси шийки досить надпіхвова ампутації. Якщо джерелом кровотечі є також і шийка матки, часто буває важко визначити межу між шийкою і тілом матки, особливо при повному розкритті. В такому випадку треба через отвір в культі пальцем акуратно намацати краю шийки матки, накласти на них затискачі і прошити. Ще раз слід ретельно визначити краю шийки матки, щоб переконатися, що тіло матки повністю відрізано. Якщо це не так, слід обрізати краю кукси. Якщо операцію проводять при повному розкритті, шийку матки прошивають по всій поверхні. Для цього достатньо накласти 8-подібні шви або безперервний шов по Рівердену в один або два ряди.

При необхідності видалення шийки матки слід продовжити відділення сечового міхура від її передньої поверхні. Б цьому випадку також важливо правильно визначити краю шийки матки. Залежно від того, чи потрібно проводити дренування, куксу піхви вшивають безперервним швом по Ревердену або окремими 8-подібними швами. Можна встановити дренаж і зшити краю передньої і задньої стінок піхви безперервним швом.

У 1-4% випадків відбувається ненавмисне поранення сечового міхура. Імовірність такого ускладнення знижується, якщо при мобілізації гострим шляхом сечового міхура від шийки матки дотримуватися особливої обережності. Однак пошкодження сечового міхура можливо навіть при хорошій техніці проведення операції. Дуже важливо вчасно визначити і усунути поранення сечового міхура, в іншому випадку є ризик формування піхвової-сечоміхурового свища. Слід упевнитися в цілісності сечового міхура після проведення гістеректомії. Для цього потрібно роздути катетер Фолея, тоді натягується стінка сечового міхура, і пошкодження стає помітним. В якості альтернативи сечовий міхур можна заповнити контрастною речовиною, наприклад розчином метиленового синього або стерильним молоком, яке можна взяти в дитячому відділенні. Багато в чому використання молока краще, тому що не викликає тривалого фарбування тканин і при триваючому кровотечі можна повторити його введення. Забарвлення ж метиленовим синім зберігається протягом деякого часу, тому діагностична цінність його повторного застосування вкрай низька.

При наявності дефекту сечового міхура необхідно відновити його за допомогою накладення дворядних безперервних швів вікрілом 3/0 або його аналогом. Переконайтеся в тому, що в шов не залучені гирла сечоводів.

Визначати локалізацію сечоводів рекомендується завжди, але існують три клінічні ситуації, при яких це потрібно робити в обов`язковому порядку:

• видалення яєчника і труби з одного боку. В цьому випадку сечовід можна випадково захопити при накладенні затиску на воронкотазовую зв`язку на стороні видалення;
• накладення затиску на маткові судини. Слід пам`ятати, що сечовід проходить дуже близько під судинами. Найкраще знайти сечовід в краї медіального листка широкої зв`язки матки і простежити його хід до маткових судин. Необхідно всі наступні затискачі накладати медиальнее затискачів на маткові судини;
• відділення сечового міхура від передньої поверхні шийки матки. Необхідно уважно стежити за тим, щоб гирлі сечоводу не було пошкоджено.

Слід детально описувати стан сечового міхура і сечоводів в протоколі операції. Якщо є якісь сумніви в цілісності сечоводів, після операції необхідно провести цистоскопію, за 10-15 хв до якої внутрішньовенно ввести індігокармін для візуалізації закінчення контрасту з сечоводів. При відсутності цистоскопа можна використовувати діагностичний лапароскоп або гістероскоп. Якщо дозволяють матеріально-технічні можливості і стан пацієнтки, рекомендується виявити і усунути пошкодження сечоводів під час вихідної операції. Після закінчення основного етапу операції слід промити порожнину малого таза водою або фізіологічним розчином, щоб переконатися у відсутності кровотечі з судинних пучків і інших можливих джерел кровотечі. Проведення перитонизации необов`язково.

Антибактеріальну терапію необхідно проводити интраоперационно протягом 24-48 год в залежності від тривалості пологів і наявності хоріоамніоніта. Профілактику тромбозів слід починати відразу після відновлення гемостазу.

За даними різних стаціонарів, до 25% гистеректомій в акушерській практиці виконують у первісток жінок, які потенційно могли б завагітніти знову.

В інших розділах цього посібника описано безліч альтернативних методів лікування акушерських кровотеч, які є головним показанням до гістеректомії. Ці заходи включають призначення утеротоников, тампонаду матки, накладення на матку компресійних швів, перев`язку або емболізацію магістральних артерій. Акушери повинні добре знати всі ці методи і бути готовими застосувати їх в ситуаціях, що загрожують життю пацієнтки, а також зробити все, щоб уникнути гістеректомії.

В післяопераційному періоді досвідчений акушер повинен роз`яснити пацієнтці всі деталі і причини проведеної операції, а також рекомендувати їй динамічне спостереження.