Операції в послідовно і ранньому післяпологовому періодах

До них відносяться: ручне відділення і видалення плаценти або її частин-вишкрібання післяпологовий матки- ручне обстеження порожнини матки-зашивання розривів промежини, передодня піхви, стінок піхви, шийки та тіла матки-видалення тіла або всієї матки.

Ручне відділення та видалення плаценти (або її частин)

Операція проводиться в середньому в 1% всіх пологів.

показання:

1. кровотечі, які залежать від аномалій відшарування плаценти;
2. затримка посліду в порожнині матки понад 2-3 годин, якщо навіть немає значного кровотечі;
3. затримка в порожнині матки частини плаценти.

Неодмінною умовою для виробництва, цієї операції є безуспішність усунення зазначених ускладнень неоперативними методами.
Підготовка до операції, положення на операційному столі теже, що і при інших вагінальних операціях. Наркоз обов`язковий.

Техніка операції. Лівою рукою широко розводять статеві губи, після чого в піхву вводять конусообразно складену кисть правої руки. Ліву руку кладуть на дно матки. Слідуючи по пуповині, внутрішня рука проникає в порожнину матки, доходить до місця прикріплення пуповини до плаценти і звідси просувається по плодової поверхні до її краю. Досягнувши краю плаценти, починають пилкоподібними рухами дбайливо відшаровуватися плаценту від її майданчика, поки вона не буде повністю відокремлена. Цю маніпуляцію роблять витягнутими, але щільно прилеглими один до одного пальцями, долоні поверхні яких звернені до плаценти, тильні ж - до плацентарної майданчику. Дії внутрішньої руки невідступно контролюються зовнішньої рукою, яка надає помірний тиск зовні на той відділ матки, де проводиться штучна відшарування плаценти. При такому відділенні плаценти рука часто втягує оболонки плода в простір між плацентою і її майданчиком, тому відшарування плаценти проводиться рукою, одягненої оболонками як би в рукавичку. Це вигідно щодо профілактики інфекції.
Коли плацента повністю відокремлена, помічник підтягує за пуповину і виводить послід з родового каналу. Що знаходиться ж в порожнині матки рука лише сприяє цього-вона продовжує залишатися там для того, щоб після видалення посліду ретельно перевірити стінки матки і, якщо при цьому будуть виявлені залишилися шматочки плацентарної тканини, додатково видалити їх.
Після відділення і видалення посліду немає необхідності змащувати порожнину матки спиртом, йодом або ефіром або промивати матку дезінфікуючими рідинами, як це пропонувалося раніше для попередження післяпологової інфекції та посилення скорочень матки. Більше користі приносить призначення породіллі льоду на низ живота, що скорочують матку засобів (стіптіцін, пітуїтрин, ерготін і ін.), А також антибіотиків.

Для зменшення небезпеки занесення в матку інфекції з боку піхви, через яке повинна пройти при ручному відділенні посліду рука лікаря, Л. Л. Окінчіца запропонував спеціальний рукав, виготовлений з тонкої бязі. Рукав Окінчіца являє собою трубку, в яку вводять руку вище ліктя. Облямівку нижнього розтруба рукава захоплюють і стискають в складки кінчиками пальців. Руку, одягнену в рукав Окінчіца, вводять в піхву. Дійшовши до маточного зіва, краю рукава, захоплені пальцями, відпускають і оголену кисть вводять в порожнину матки. Це запобігає можливості забруднення кисті мікробами при проходженні через піхву. Сучасні методи знезараження рук лікаря і операційного поля і засоби боротьби з інфекцією (антибіотики, переливання крові та ін.) Роблять зайвим користування рукавом Окінчіца.

Якщо при обстеженні порожнини матки виявлено, що ручне відділення плаценти неможливо внаслідок глибокого вростання ворсин в товщу маткової стінки, необхідно негайно припинити розпочату операцію і перейти на чревосечение - видалити тіло матки (див. Нижче). Тіло матки має бути відрізано відступивши вниз від нижнього краю плацентарної площадки з тим, щоб остання цілком потрапила в віддалену частину.

Вишкрібання післяпологової матки

До вискоблювання стінок порожнини післяпологової матки слід вдаватися в тих випадках, коли рукою не вдається видалити дрібні шматки плацентарної тканини.

Техніка операції. Під загальним наркозом в піхву вводять акушерські дзеркала, розшукують шийку матки, фіксують двома парами кульових щипців та викликають. Розкрита шийного каналу протирають спиртом і настойкою йоду, після чого в порожнину матки вводять велику тупу кюретку, якої дбайливо проводять вискоблювання всіх стінок. Потім кульові щипці знімають, і матка повертається на місце. Після операції призначають скорочують матку кошти, лід, антибіотики, при значній кровепотере - переливання крові.

Ручне обстеження порожнини матки

Якщо виявлений розрив, руку виводять з матки і тут же виробляють чревосечение для зашивання розриву або видалення матки.
Якщо при ручному обстеженні порожнини матки в ній не виявлено елементів плаценти і цілість матки не викликає сумніву, а кровотеча продовжується, внутрішню руку стискають в кулак і за допомогою зовнішньої руки роблять масаж матки на кулаці (по Максимовичу-Амбодик), Досягнувши хорошою мірою скорочення матки , руку виводять з неї і надалі породіллю ведуть так само, як і після ручного відділення посліду.
Результат операції в більшості випадків хороший.

{Module дірект4}

Зашивання розривів і розрізів шийки матки

Техніка операції. Перший момент - зведення шийки матки і виявлення розриву або розрізу. У піхві вводять пластинчасті акушерські дзеркала і оголюють шийку матки. Посередині задньої її губи накладають двозубця (або кульові щипці). Другу пару двозубця накладають на 2-3 см відступивши від першої пари. За допомогою накладених інструментів шийку матки підтягують на себе. Накладені інструменти розводять до відмови в протилежні сторони і визначають цілість розтягнутого між ними ділянки зовнішнього вічка. Потім знімають медіально розташовані двозубця і, натягнувши латеральні, перекладають знятий інструмент вище залишився на 2-3 см. Знімаючи таким чином по черзі двозубця і перекладаючи їх по шийці, обходять всю периферію зіву, завдяки чому можливо оглянути кожну його ділянку між натягувати двома сусідніми двозубця. Такий спосіб огляду необхідний тому, що витончення і розтягнуті під час пологів краю зіва після закінчення пологів спадаються і лежать в піхву у вигляді складок. Виявити при цих умовах розрив шийки, що не розтягнувши краю зіва, зазвичай неможливо.
Другий момент - зашивання розриву (розрізу). Виявивши місце розриву, часто сильно кровоточить, і визначивши його глибину, шийку матки за допомогою двозубця або кульових щипців зводять до відмови і відводять одночасно з цим в сторону, протилежну тій, де знаходиться розрив.
Максимальна зведення шийки матки і відведення її в сторону необхідні для того, щоб знаходиться близько до вершини розриву (якщо розрив глибокий) сечовід віддалився від неї і не потрапив в лігатуру. Потім за допомогою накладених інструментів зближують краю розриву і накладають перший шов (кетгутовий) на вершину розриву, захоплюючи при цьому підлеглі тканини. Після тугого зав`язування лігатури кровотеча зазвичай зупиняється. Якщо верхній кут важко досяжний для обколювання, першу лігатуру накладають і затягують нижче, після чого, підтягуючи кінці останньої, зводять верхній кут, стає доступним для зашивання. Накладення інших лігатур, до зовнішнього зіву, проводиться зазвичай без труднощів.
У деяких випадках ця операція важко здійсненна. Якщо кровотеча не зупиняється, для порятунку життя породіллі необхідно чревосечение, під час якого оголюють і перев`язують великі судини в парамегріі або навіть видаляють матку. Однак такі -случаі рідкісні. Зазвичай зашиванням розриву (або розрізу) шийки досягають гарного гемостазу і гладкого загоєння рани.

Зашивання пошкодженої матки

показання:

1. наявність на матці перфорационного отвори, виробленого при акушерських операціях (вишкрібання, ручне, відділення плаценти та ін.);
2. розриви матки по старому рубцю (після кесаревого розтину, після енуклеації фіброматозних вузла та ін.);
3. лінійні розриви в області дна і нижнього його сегмента.

умови:

1. відсутність ознак інфекції;
2. своєчасність чревосечения (не пізніше ніж через 18 годин від моменту пошкодження);
3. хороший стан матки поза місцем її розриву (відсутність великих розтрощених ділянок, крововиливів в м`язи матки і ін.).

(Підготовка до операції, стан -на столі, і наркоз ті ж, що і при будь-якому чревосечении.
Техніка операції. Розкривши черевну порожнину, кишечник відгороджують серветками, матку виводять назовні і обкладають серветками. Розшукують пошкоджену ділянку. Якщо порожнину матки до цього не була спорожнена, видаляють через наявне на матці отвір залишки плодового яйця, (рукою або інструментами), краю розриву освіжають, а потім пошкоджену ділянку стінки матки зашивають триповерховим кетгутовим швом (м`язово-м`язовий, м`язово-серозний і сіро серозний).
При пошкодженні передньої стінки нижнього сегмента попередньо оголюють місце розриву (перфорації). Для цього розкривають міхурово-вагінальну складку і тупим шляхом отсепаровивают сечовий міхур у напрямку до шийки матки. На розрив накладають триповерхові шви. Необхідно перевірити цілість органів черевної порожнини. Перед закриттям черевної порожнини в неї вливають 500 ТОВ ЕД пеніциліну. Перед операцією і після неї обов`язково роблять катетеризацію сечового міхура.

Видалення всієї матки

показання:

1. ті ж, що і для видалення тіла матки, якщо одночасно з пошкодженням тіла матки пошкоджена і шийка;
2. відрив матки від вагінального склепіння;
3. шеечная вагітність і шеечная плацента.

Умови, як і при видаленні тіла матки, відступають на задній план життєвою необхідністю цієї операції.
Техніка операції. Після виведення матки через розріз черевної стінки накладають затискачі на ті ж освіти і в тому ж порядку, що і при видаленні одного лише тіла матки. Коли сечовий міхур отсепарованно донизу і маткові судини перерізані і перев`язані, накладають затискачі на крижово-маткові зв`язки, які потім перерізають і перев`язують. Після цього в затиск захоплюють передню стінку піхви вище сечового міхура і розсікають ножицями. Через отвір, що утворився вводять в піхву марлеву смужку, кінець якої не рясно змочений 5% настоянкою йоду. Під контролем зору матку відтинають від вагінальних склепінь у самого місця їх прикріплення до шийки. Передню і задню стінки піхви з`єднують Кетгутовимі лигатурами. Перитонизация і інші моменти операції проводяться так само і в тому ж порядку, як і при видаленні одного лише тіла матки. Тампон, введений в піхву, видаляють після закінчення операції.

Тампонація матки і піхви

Це втручання має на меті притиснути кровоточать поверхні родового каналу, викликати скорочення матки внаслідок подразнення тампоном. Це втручання зазвичай, має тимчасовий характер і робиться з метою зменшити крововтрату за час, необхідний для підготовки до радикальної операції. У ряді випадків тампонація призводить до зупинки кровотечі.
Техніка тампонаціі. Піхву широко оголюють акушерськими дзеркалами, шийку матки захоплюють двозубця і виводять з статевої щелі- шийного каналу протирають настоянкою йоду і в порожнину матки довгим пінцетом вводять стерильний марлевий бинт, кінець якого змочений настойкою йоду. В першу чергу туго тампонують порожнину матки в області її дна, потім тіла і, нарешті, шийки. Після цього туго тампонують вагінальні склепіння, а потім і решту піхви.

Поряд з тампонаціей матки і піхви проводяться й інші заходи для зупинки кровотечі.
Виходь всіх перерахованих операцій на матці залежать не стільки від самих операцій, скільки від того, в якому стані перебувала хвора на початок операції. Смертельні результати найчастіше пояснюються тим, що лікар своєчасно не розпізнає пошкодження матки. Ще частіше смерть хворої настає під час операції або незабаром після її закінчення в зв`язку з тим, що лікар, навіть своєчасно поставив правильний діагноз, довго не вирішується на чревосечение і втрачає дорогоцінний час на безуспішні консервативні методи боротьби з безперервним кровотечею з матки. Результат операцій тим краще, чим швидше зроблено оперативне втручання і чим швидше воно виконано.