Процес пологів і післяпологовий період при вузькому тазі

Відповідь на основне питання, чи зможуть пологи статися мимовільно або хоча б за допомогою лікарського втручання, але з застосуванням дбайливих методів розродження, може бути отриманий лише на підставі оцінки результатів уважного спостереження за динамікою родового акту. Виникаючі під час пологів ускладнення не завжди збігаються зі ступенем звуження таза.
Досвід показує, що при гарній родової діяльності, сприятливих розмірах плода і його головки, сприятливому характері вставляння головки, хорошою конфігурації голівки, хорошому функціональному стані тазового кільця (що залежить від розм`якшення його зчленувань) та інших обставин пологи протікають мимовільно і закінчуються народженням живого і життєздатного плода без якого-небудь збитку для здоров`я матері. У той же час при наявності навіть не різко вираженого звуження таза і відсутності хоча б одного з перерахованих сприятливих обставин, пологи можуть прийняти патологічний перебіг (наявність клінічно вузького таза). Виникаючі при цьому ускладнення можуть відбутися протягом кожного з періодів пологів.

Період розкриття. Основним ускладненням цього періоду є недостатня сила скорочень матки - первинна слабкість родових сил. Внаслідок перешкод просуванню голівки нерідко сили породіллі швидко виснажуються ще задовго до періоду вигнання. Від цього сповільнюється розкриття маткового зіву і просування плода. Пологи приймають затяжний характер, а це може бути причиною нових ускладнень.

Первинна слабкість родових сил не завжди є наслідком лише звуження, таза. Вона залежить і від того, що при деяких формах звуженого тазу (общеравно-мерносуженного і деяких інших) часто буває виражений інфантилізм, а це може бути причиною слабкості родових сил. В інших випадках причиною первинної слабкості родових сил, яка виявляється під час пологів при вузькому тазі, є дегенеративні зміни мускулатури матки, які розвинулися в зв`язку з попередніми пологами, ускладнилися внаслідок клінічно вузького таза (перерозтягнення матки, крововиливи в її мускулатуру, інфекція та ін.). Ці зміни в періоді між двома послідовними вагітностями не завжди повністю зникають. Тому скорочувальна здатність такої матки при наступних пологах швидко виснажується.

Другим досить частим ускладненням періоду розкриття є раннє відходження вод. Причини його ті ж, що і передчасного відходження вод, про що вже говорилося вище.
Раннє відходження вод, само по собі є серйозним ускладненням пологів, тягне за собою випадання петлі пуповини або дрібних частин плода, особливо ручок, захоплюємося струмом швидко посунули навколоплідних вод, що не стримуються через відсутність пояса прилягання. Дане ускладнення найчастіше спостерігається при плоскому тазі, так як витягнуті в сторони бічні відділи входу залишаються вільними (зяючими), навіть якщо головка фіксована в тазу (відсутність зовнішнього пояса прилягання). В результаті цього ускладнення настає асфіксія, а нерідко і внутрішньоутробна смерть плоду, інфікування порожнини матки, подальше утруднене просування головки, чому сприяє випала ручка.
Якщо головка після розриву, плодового міхура не опустилася у вхід в таз, розтягнуті міхуром стінки шийного каналу знову спадають і звисають у піхву у вигляді великих оточених клаптів синьо-багряного кольору. Необхідно багато часу для того, щоб розтягнулися і підтяглися вгору спали краю маточного зіву. На голівці утворюється велика родова пухлина, частково виконує функцію плодового міхура. При цьому іноді спостерігається утиск маткової губи: передній - між головкою і внутрішньою поверхнею лонної дуги, задній - між головкою і мисом. При общеравномерносуженном тазі обмеження шийки матки може бути циркулярним внаслідок рівномірного і щільного її притиснення голівкою до стінок звуженої у всіх напрямках порожнини малого таза.
Уповільнене розкриття маткового зіву після відходження вод є причиною тривалого безводного проміжку під час пологів. При цьому внаслідок вільного сполучення між піхвою і порожниною матки в останню легко проникають патогенні мікроорганізми. Виникає ендометрит в пологах.

Період вигнання. Найбільші небезпеки під час пологів при вузькому тазі загрожують породіллі і плоду в періоді вигнання. Невідповідність між звуженим тазом і розмірами плода, в першу чергу його голівкою, особливо виявляється тепер, коли плодовий міхур відсутній, відбулося повне або майже повне розкриття маткового зева- стінки матки, щільно облягають плід з усіх боків, скорочуючись, женуть його по родовому каналу. Зустрічаючи з боку останнього важко преодолимое, а іноді і зовсім непереборне протидія, м`яз матки порушується в ще більшому ступені. Потуги різко посилюються. Тепер вони особливо необхідні, щоб непропорційно велика для даного таза головка могла конфигурироваться і просунутися глибше в порожнину малого таза. Величезна енергія, що розвивається здоровою первородящей жінкою завдяки гарному стану її матки і черевного преса, може проявлятися протягом часто дуже тривалого часу, необхідного для вигнання плоду. Однак сили породіллі нерідко досить швидко виснажуються і пологи або сповільнюються, або навіть зовсім припиняються: виникає вторинна слабкість пологових сил.

Відео: Биомеханизм пологів-3D

{Module дірект4}

Це ускладнення виявляється зазвичай або в кінці періоду розкриття, або в періоді вигнання, особливо у повторнородящих, якщо попередні пологи протікали з явищами клінічно вузького таза, були важкими і затяжними або після них розвинувся післяпологовий метро-ендометрит. Загальна стомлення породіллі, так само як і в`ялий черевний прес у таких жінок, дегенеративно змінена мускулатура матки призводять до швидкого виснаження родових сил. Однак це може спостерігатися і у первісток, якщо проходження голівки через звужене тазове кільце зажадало надто сильним, іноді бурхливої родової діяльності, швидко виснажує сили породіллі.
Залежно від стану родових сил і ступеня невідповідності між голівкою і тазом подальший перебіг пологів може піти за двома напрямками: а) не дивлячись на хорошу родову діяльність, головка не в змозі подолати великого перешкоди, що зустрівся з боку родового каналу, і пологи останавліваются- б) пологи відбуваються, але з великими труднощами.
Коли невідповідність тазу і передлежачої частини різко виражене від того, що плід великий, а таз звужений, або внаслідок несприятливого вставляння головки, але в той же час родова діяльність енергійна або задовільна, породіллі і плоду загрожує життєва небезпека: якщо породіллі не надати своєчасної і раціональної акушерської допомоги, може статися розрив пере бійся того нижнього сегмента матки.
При тривалому стоянні голівки великим сегментом в одній з площин таза виникає небезпека обмеження стоншених стінок шийного каналу і прилеглих органів і освіти в подальшому сечостатевих і кишкових о-п олова свищів.
У окремих породіль, у яких родова діяльність дуже енергійна, головка плода велика і щільна, а зчленування звуженого таза значно розм`якшені, відбувається надмірне розтягнення, а іноді і розрив лонного зчленування, пошкодження (розтягування) крижово-клубового зчленування таза. Після цього навіть велика голівкою може народитися через розширилося тазове кільце.
Небезпеки, що загрожують життю плода, залежать від інфекції, від асфіксії в результаті ущемлення випала петлі пуповини, від частих, сильних, а іноді і судомних скорочень матки, що порушують ма-точно-плацентарний кровообіг, від крововиливу в мозок в результаті сильного здавлення черепа в процесі різкої його конфігурації.

Відео: Пологи

На голівці дитини виявляється велика родова пухлина. Нерідко зустрічається і кефалогематома. При уважному обстеженні головки щойно народжену дитину виявляються і інші сліди великого тиску, який чинив на неї родовий канал. Крім сильної деформації, нерідко на тих місцях головки, які піддавалися особливо сильному здавлення, виявляються синці, некротізація або мацерація шкіри, різної форми поглиблення в кістках черепа, зазвичай в області тім`яних кісток, що утворилися від тривалого і сильного на них тиску з боку мису, рідше - лонної дуги. В особливо важких випадках з`являються тріщини і навіть переломи кісток черепа.

Послідовно період. В цьому періоді при вузькому тазі нерідко виникають кровотечі в зв`язку з аномаліями відшарування плаценти. Відбувається це тому, що стомлена породілля з перерастянувшіміся протягом тривалого і важкого періоду вигнання стінками матки і черевним пресом не може розвинути хороших послідовно сутичок і потуг, необхідних для фізіологічної відшарування плаценти від свого ложа і для її народження, в результаті чого настає часткова відшарування плаценти з небезпечним кровотечею з матки.

Післяпологовий період. У ранньому післяпологовому періоді спостерігається нерідко атонічні кровотеча з матки, так як матка знизила або втратила тимчасово здатність скорочуватися. У цьому ж періоді може спостерігатися і родової, шок - одне з найнебезпечніших ускладнень родів при вузькому тазі - і кровотеча з розривів шийки матки та інших тканин родового каналу.
У пізньому післяпологовому періоді спостерігаються досить часто післяпологові інфекційні захворювання, виявляються сечостатеві і кішечнополовие свищі, ушкодження зчленувань таза та ін.
Все викладене показує, що звуження таза затьмарює прогноз вагітності, пологів та післяпологового періоду, і що виникають при цьому небезпеки загрожують здоров`ю або навіть життю і матері, і плоду. Для запобігання або усунення цих небезпек необхідно своєчасне і раціональне втручання.
Більшість жінок, у яких виявляються дві перші ступені звуження таза, нормально доношують вагітність, народжують дітей через природні родові шляхи і виписуються з родовспомогательного установи додому здоровими разом з дітьми.
Нерідко проявилися було в періоді розкриття ускладнення, характерні для вузького таза, через деякий час усуваються силами природи, і пологи протікають в подальшому фізіологічно. В інших випадках ці ускладнення починають виявлятися лише в періоді вигнання. Пологи при цьому хоча і протікають з великими труднощами, але часто закінчуються мимовільно. У таких породіль після розкриття маткового зіву і відходження вод при хороших сутичках, а потім потугах головка плода спершу притискається до входу і далі фіксується в ньому своїм невеликим полюсом. При подальших потугах хоча помітного просування головки і не видно, вона тим не менше робить повільні рухи: трохи зігнувшись під час потуги і ставши стріловидним швом асінклітіческого в поперечний або косий розмір входу, знову повертається у вихідне положення, як тільки потуга припиняється. При цьому виявляється тенденція стреловидного шва до утримання асінклітізма і до скоєння обертальних рухів, а джерельця - до зміни взаєморозташування розташованим нижче, т. Е. Першим опускається в таз, виявляється то малий, то велике тім`ячко. В результаті ряду потуг головка все глибше і глибше вклинюється в таз. При цьому, будучи щільно охоплена з усіх боків стінками родового каналу, вона змінює свою форму, яка все більше і більше починає відповідати формі родового каналу.
У процесі конфігурації голівки тім`яні кістки завдяки асінклітіческіх вставлений в різного ступеня вдаються в порожнину таза, тому одна з них вдвигается на місці стреловидного шва під іншу. Найчастіше лежить вище тім`яна кістка (задня), затримувати мисом, заходить під лежачу нижче (передню). Якщо ж виявляється, що лежить вище кістка є передній, як це буває при задньому асінклітізме, то вона вдвигается під лежачу нижче противодавлением лонного зчленування. Менш виразне вдвіганіем однієї кістки під іншу спостерігається в області лобного і вінцевого швів (лобові і тім`яні кістки), а також в області ламбдовідного шва-потилична кістка зазвичай лише незначно вдається під тім`яні кістки.
Така конфігурація голівки вимагає великих зусиль породіллі, тому відбувається вона дуже повільно внаслідок тривалих сутичок і потуг. Головка, сплющена спереду назад і справа наліво, подовжується або приймає форму, відповідну формі родового каналу. Загальний обсяг головки зменшується лише незначно за рахунок відтоку спинномозкової рідини в хребетний канал.
Якщо перешкода, зустрілося народжується голівці, виявляється тільки у вході, головка, минувши вхід, народжується в подальшому без особливих труднощів. Якщо ж звуженими виявляються і інші, більш глибокі відділи таза, то подолання перешкод, що зустрічаються з боку останніх, вимагає подальших зусиль.

Добре конфігурувати головка, яка прийняла форму родового каналу, під дією подальших сутичок і потуг просувається за останнім все глибше і глибше, здійснюючи разом з тулубом ряд рухів, сукупність яких становить биомеханизм пологів. Останній різний для кожної форми таза.