Ротація голівки плоду

У будь-якому випадку при вирішенні питання про проведення оперативного посібники, що вимагає ротації, найбільш розсудливим стане питання, яке повинен ставити собі акушер: чому я не роблю кесарів розтин?

У багатьох подібних ситуаціях має місце незавершений поворот або розгинання головки, в зв`язку з чим вона проходить по родових шляхах своїм найбільшим розміром. Якщо в результаті ротації і згинання розмір, яким голівка плода проходить по родових шляхах, зменшується, для завершення пологів потрібні тільки легкі тракції.

На додаток до ризику внутрішньочерепної травми ротація несе надзвичайно рідкісний, але можливий ризик травми шийного відділу спинного мозку (найгірший варіант - тетрапарез). Цей ризик обумовлений поєднанням різних умов. Зазвичай в таких випадках пологи тривають досить довго, навколоплідні води вже майже повністю вилите, і матка щільно охоплює плід. В таких обставинах можлива ситуація, коли головка зробила поворот, а плічка ще немає (тому що вони щільно охоплені маткою), тому шийний відділ хребта стає більш схильним до травмі. Якщо до того ж має місце гіпоксія плода, якої супроводжує зниження тонусу мускулатури, то шийний відділ хребта залишається незахищеним гіпотонічно м`язами шиї. Таким чином, при гіпоксії плода слід уникати оперативних посібників, що включають ротацію. Крім того, будь-який ротаційний прийом на голівці плода необхідно супроводжувати поворотом плічок плоду.

Пальцевая ротація

У деяких випадках при поперечному положенні стрілоподібного шва можлива ротація потилиці наперед за допомогою пальців, після чого для завершення пологів можна використовувати накладення акушерських щипців. При положенні стрілоподібного шва в поперечному розмірі, а малого джерельця зліва вказівний і середній пальці правої руки поміщають на передню тім`яну кістку уздовж лямбдовідного шва ближче до малого джерельця. Під час сутички спільно з потугою або без неї часто вдається обертатися головку плоду з вихідного положення в передній вид потиличного передлежання, надаючи пальцями тиск проти годинникової стрілки і вглиб. Цей прийом позбавляє від необхідності ротації головки щипцями. Після завершення ротації праву руку залишають на лівій тім`яній кістці, перешкоджаючи її поверненню в початкове положення. Притримуючи головку подібним чином, можна ввести праву ложку щипців. Оскільки вона зміцнює головку плода в передньому виді потиличного передлежання, пальці, притримували головку, можна прибрати і приступити до введення лівої ложки щипців. При положенні стрілоподібного шва в поперечному розмірі, а малого джерельця праворуч для описаного прийому використовують ліву руку, і рухи виконують у протилежному напрямку.

Ручна ротація

Якщо ротація голівки плоду пальцевим методом не вдається, можна скористатися ручної ротацією. Однак, якщо головка розташована низько в порожнині малого тазу, ручну ротацію виконати буде складно, тому що в цьому положенні важко захопити голівку руками. При положенні стрілоподібного шва в поперечному розмірі, а малого джерельця праворуч в піхву повністю вводять праву руку в положенні супінації, якщо мале джерельце знаходиться зліва - ліву руку. Головку плода захоплюють рукою таким чином, щоб пальці повністю охоплювали голівку, а потилицю плоду розташовувався в долонній западині. Головку злегка відштовхують догори для її згинання та ротації, при цьому тім`яна область в результаті такого прийому виявляється в положенні, яке перш займала потилична область. Подібним чином можна перевірити правильність виконання ротації. В цей же час іншу руку поміщають на живіт матері на область, де імовірно розташовується плече плода. Під час виконання посібники плече приводиться до серединної лінії. У деяких випадках, якщо рукою, введеної в піхву, можна досягти заднього плічка, його слід змістити з одного боку крижів до іншої, в цей же час рукою, що знаходиться зовні на животі матері, слід вжити руху, відповідні ротації, щодо переднього плічка. Іноді це посібник називають прийомом Помероя.

Відео: Розміри голівки плоду. Плід як об`єкт пологів - meduniver.com

У деяких випадках після приведення головки в передній вид потиличного передлежання для її просування і завершення пологів досить введення окситоцину. Однак найчастіше після виконання ручної ротації використовують накладення акушерських щипців.

Для ефективного виконання ручної ротації необхідні регіонарна анестезія і розслаблення міометрія. Зазвичай для знеболювання досить спінальної або епідуральної анестезії, але, якщо матка щільно охоплює плід, може знадобитися введення токолитики, наприклад внутрішньовенне введення нітрогліцерину. Описано велика кількість успішних прийомів ручної ротації в ті часи, коли для цієї пропріменялі наркоз, що забезпечує максимальне розслаблення матки.

Відео: Шви і джерельця плода. Плід як об`єкт пологів - meduniver.com

Ротація за допомогою щипців

Якщо ручна або пальцевая ротація неможлива, слід виконати ротацію за допомогою акушерських щипців. Для цієї мети використовують всі їх види, але найчастіше - щипці Кілланда, розроблені в 1915 р К. Кілланд створив щипці без тазової кривизни, тому при виконанні ними ротації голівки плоду знижується ризик травматизації тканин матері. У багатьох установах ротація голівки плоду за допомогою щипців заборонена, однак в деяких клініках збереглося мистецтво володіння щипцями. Основним показанням до виконання цього посібника є разгибательное положення голівки плоду при стріловидну шві в поперечному розмірі або задньому вигляді. У сучасному акушерстві частіше використовують регіонарних анестезію, головка плода зазвичай знаходиться низько (gt; +2 см), внаслідок розгинання вона проходить по родових шляхах своїм найбільшим розміром. Якщо в такій ситуації головку можна безпечно і ефективно зігнути і обертатися, то розмір, яким вона буде проходити по родовому каналу, зменшиться, що дозволить завершити пологи через природні родові шляхи.

Для правильного накладення щипців і виконання допомоги по Кілланду пацієнтку слід укласти так, щоб промежину незначно видавалася за край родової ліжка. До початку введення ложок щипців слід «тренувально» розмістити їх в те положення, в якому вони будуть знаходитися в малому тазі на голівці плода. Напрямні гудзики щипців повинні вказувати на потиличну область. Потім акушер бере передню ложку щипців. Існує три варіанти техніки їх накладення - класична, блукаюча і пряма.

Класична, або інверсійна, техніка вперше була описана К. Кілландом для ситуацій, коли головка плоду розташовувалася вище в порожнині малого тазу, ніж це прийнято сьогодні для накладення акушерських щипців. Більш докладно ця техніка буде описана далі, в основному для освітлення історичних аспектів, тому що це посібник пов`язано з наявністю невеликого ризику розриву матки в нижньому матковому сегменті, а також обмеженням ручки плода або петель пуповини. Середній і вказівний пальці однієї руки заводять за симфіз долонною поверхнею догори. Передню ложку щипців тримають іншою рукою під кутом 45 до горизонтальної лінії головного кривизною догори. Верхівку ложки щипців проводять по кінчиках пальців, рукоятку відхиляють вниз, внаслідок чого ложка проходить вгору, до простору в нижньому матковому сегменті між переднім плечиком і голівкою плода. Таким чином, поверхня щипців в області замку лежить над передній тім`яної кісткою. У цей момент ложку слід розгорнути на 180 °, після чого вона виявиться на тім`яної кістки. Всі ці прийоми слід виконувати з максимальною обережністю. Якщо в процесі виконання відзначається хоча б мінімальний опір, від здійснення цієї допомоги слід відмовитися.

При використанні блукає техніки відзначається менший ризик травматизації тканин породіллі, ніж при класичній. Незважаючи на це, слід також дотримуватися максимальної обережності, щоб не пошкодити звідпіхви ложкою щипців. Передню ложку вводять по задній стінці піхви і проводять на пальцях навколо тімені і личка плода, в той час як інший рукою повертають ложку по нижньому радіусу. Нагадуємо, що цей рух слід проводити обережно, не докладаючи зайвих зусиль. Якщо головка плода сильно розігнути, то при виконанні цієї маніпуляції можна пошкодити лицьову область черепа плода. В цьому випадку рекомендується використовувати інший варіант блукає техніки, переміщаючи ложку щипців через потиличну область.

Якщо головка плода розташовується низько, особливо в разі переднього асінклітізма, можна використовувати пряму техніку. Вказівний і середній пальці однієї руки долонній поверхнею донизу вводять між передньою тім`яної кісткою і лобковим симфізом. Іншою рукою направляють ложку щипців для правильного встановлення головної кривизни.

Задню ложку вводять по крижової западині. Для захисту тканин руку розташовують якомога вище і направляють нею задню ложку щипців. Кінчиками пальців слід направляти ложку навколо голівки плоду, захищаючи м`які тканини матері, крижово западину і мис крижів від пошкодження. Це рух супроводжують опусканням рукоятки щипців іншою рукою. Більшість молодих акушерів дивує те, наскільки сильно потрібно опустити рукоятку щипців, щоб край ложки обійшов головку плоду. Коли обидві ложки правильно введені і розташовані на голівці, верхня ложка часто видається з промежини більше, ніж нижня. Це може бути наслідком неправильного накладення щипців або переднього асінклітізма. Після перевірки безпеки і правильності накладення ложок гілки щипців замикають в замок. Змінний замок щипців дозволяє лікарю як мінімум частково скоригувати асінклітізм. Однак його неможливо скоригувати повністю до виконання ротації головки. Слід перевірити просторове розташування ложок щипців і малого джерельця. Перед виконанням ротації корисно спробувати зігнути головку. Якщо щипці накладені правильно, цей маневр вдасться шляхом переміщення ложок до тім`яної області.

Ротація голівки повинна бути простою і легко здійсненним. Якщо ж це не виходить, слід акуратно перевірити, чи правильно накладені щипці, а також знову поставити собі питання, можна здійснити чи застосовується посібник. За допомогою однієї руки в положенні супінації вказівним, середнім і великим пальцями охоплюють пальці іншої руки, що тримає рукоятки щипців, після чого опускають рукоятки вкінці. Ротація повинна відбуватися повільно і легко слідом за пронацией руки. В цей час інша рука або рука асистента повинна знаходитися на передній черевній стінці пацієнтки в проекції плічка, цією рукою супроводжують рух плічка слідом за потилицею. Якщо у лікаря є асистент, який допомагає йому з переміщенням плічка, іншою рукою можна відвести стінку піхви, щоб спостерігати ротацію голівки плоду. Цей прийом допомагає впевнитися, що щипці накладені правильно і ложки не обертається навколо нерухомої головки. Якщо ротація головки сталася, слід знову переконатися в правильності положення ложок щипців.

Проводячи тракції щипцями Кілланда, слід пам`ятати про відсутність у них тазової кривизни. У зв`язку з цим правильним положенням акушера є положення з упором на одне коліно. Вказівним і середнім пальцями однієї руки, що лежать на рукоятці щипців, притримують їх, а іншою рукою проводять тракції донизу (прийом Пайо). Головку тягнуть донизу і ззаду, а після появи потилиці під лобкової кісткою рукоятки щипців піднімають до горизонтального положення. Деякі акушери використовують щипці Кілланда для виконання ротації головки, потім знімають ложки і накладають класичні щипці для завершення пологів. Немає сумнівів в тому, що для ефективного і безпечного використання щипців Кілланда необхідний досвід і контроль, але не в усі навчальні програми входить цей курс.


Поділитися в соц мережах:

Cхоже