Аномалії положення плода. Поперечне положення плода

Якщо ж вісь плода перехрещує вісь родового каналу під яким-небудь кутом, створюються неправильні положення плода, при яких протягом пологів стає небезпечним і для матері, і для плоду. До неправильним положенням плода відносяться поперечне і косе положення.

поперечним положенням (Situs transversus) називається такий стан плода, при якому вісь його перетинає вісь родового каналу під прямим кутом або близьким до цього (45-90 °) .Косим становищем (situs obliquus) називається такий стан плода, прі.котором вісь його перетинає вісь родового каналу під більш гострим кутом (менше 45 °). Практично важливо, що нижележащих велика частина плода розташована при поперечному положенні вище, а при косому - нижче гребеня клубової кістки.
Звідси видно, що принципової різниці між поперечним і косим положенням не існує: відмінність зводиться лише до ступеня відхилення длинника плода від длинника родового каналу.

Причини поперечного і косого положення плоду

Етіологіяпоперечного положення вельми різноманітна. Основні причини, що сприяють цьому неправильного положення плода, можуть бути зведені до наступного.

1. Знижена збудливість матки. Стінки матки, не володіючи достатньою пружністю, не в змозі надати плоду поздовжнє положення або втримати його в цьому положенні, якщо воно і склалося. Зниження збудливості матки може бути наслідком недорозвинення матки або дегенеративних змін в м`язах матки в результаті колишніх пологів, особливо якщо хоча б одні з них були важкими, тривалими або супроводжувалися післяпологовий інфекцією, а також результатом перерастяжения матки під час вагітності при багатоводді або многоплодии.
2. Недостатність черевного преса, яка здатна надати належне протидію вагітної матці. Ця недостатність виникає внаслідок в`ялості черевної стінки, розходження прямих м`язів живота, відвислого живота. Всі ці аномалії в переважній більшості випадків спостерігаються у багато народжують.
3. Просторове невідповідність порожнини матки і плода. При наявності такої невідповідності плід може або перебувати в дуже вільних умовах, якщо порожнину матки для нього велика, або, навпаки, він може бути обмежений, якщо вона для нього мала. Тому просторові співвідношення між порожниною матки і плодом можуть бути двох видів.

Надмірно простора для плода порожнину матки. Вона обумовлюється многоводием, коли в матці, розтягнутої великою кількістю вод, плід вільно плавает- розтягнуті черевна стінка і стінки матки не в змозі надати плоду поздовжнього положення, а знижений тонус розтягнутих стінок матки не в змозі утримати плід в поздовжньому положенні, якби він його прийняв. Надмірна рухливість плода в матці може бути викликана і його недоношеністю, багатоплідністю (велика рухливість другого близнюка після народження першого) і загибеллю плоду, так як мертвий плід вже не має звичайної для живого плода пружності, легко стискається стінками матки і легко змінює своє положення.

Надмірна тіснота порожнини матки для плода і неправильна її форма. Плід при цьому приймає вимушене положення, зокрема косе або поперечне. Це обумовлюється багатоплідністю (при двійня один з близнюків, а іноді і обидва, виявляються в поперечному положенні) - пороками розвитку матки (наприклад, дворога або сідлоподібна матка - поперечний розмір матки більше звичайного) - наявністю в малому тазу пухлин, що перешкоджають вставляння великої частини плода (головки або сідниць) в його порожнина предлежанием плаценти, що перешкоджає голівці фіксуватися у вході-невідповідністю між голівкою плоду і тазом матері (звужений таз, гідроцефалія, розгинальні передлежання голівки і інші причини, що перешкоджають встановленню головки над входом або у вході в таз) - маловоддям, при якому плід, позбавлений необхідної рухливості і знаходиться в поперечному або косому положенні, що нерідко має місце в другій половині вагітності, фіксується в цьому положенні-деякими рідкісними каліцтвами і захворюваннями плода.

розпізнаванняпоперечного і косого положення плоду

Розпізнавання поперечного положення плода цілком можливо на підставі одного лише зовнішнього дослідження. Труднощі зустрічаються у первісток внаслідок напруги черевної стінки, а також при багатоводді. Для уточнення діагнозу в подібних випадках іноді необхідна рентгенографія. Труднощі іноді виникають і під час пологів при відійшли водах, коли часті і сильні перейми заважають пальпації матки.

При поперечному положенні плода живіт має кулясту або навіть поперечну або косо-овальну форму. При зовнішньому акушерському дослідженні великі частини плода, голівка і сідниці виявляються не в верхньому і нижньому полюсах матки, а збоку від них, предлежащей ж частини над входом в таз немає. Дно матки зазвичай стоїть нижче, ніж при поздовжньому положенні плода в відповідні терміни вагітності.

Якщо дослідження проводять при цілих водах, уточнення поперечного або косого положення має деяке значення. Знаходження нижележащей великої частини, в більшості випадків головки, в межах однієї з клубових областей, нижче рівня гребеня безіменній кістки, говорить про косому положенні плода. Якщо ж нижележащих частина знаходиться вище, то є поперечне положення, навіть якщо плід розташований в матці косо. Одночасно визначається позиція плода і його вигляд.

Серцеві тони плода при поперечному положенні його в більшості випадків найкраще вислуховуються в області пупка. При передньому виді серцеві тони плода вислуховуються зазвичай виразніше, ніж при задньому.

Піхвові дослідження під час вагітності і в самому початку пологів, коли плодовий міхур ще цілий, мало допомагає уточненню діагнозу. При цьому вдається з`ясувати лише ступінь розкриття маткового зіву, цілість плідного міхура, розмір діагональної кон`югати. Спроба визначити характер нижележащей частини глибшим введенням пальців за межі маточного зіва дуже небезпечна, тому що при цьому легко може розкритися плодовий міхур, що значно ускладнить подальший перебіг пологів. Якщо після відходження вод косе положення не перейшло в поздовжнє, то воно переходить в поперечний.

Як тільки стався розрив плодового міхура, негайно має бути здійснене вагінальне дослідження двома пальцями, а якщо необхідно, то і чотирма або всією кистю руки. При цьому замість головки або сідниць над входом або у вході в таз знаходять плече плода, яке впізнають по характерною заокругленості і по довколишніх ключиць. Можуть бути промацати ребра, лопатки і остисті відростки хребта, а також випали і перебувають у піхву ручка, ніжка і петля пуповини, якщо це ускладнення має місце. Легко доступна для дослідження пахвова западина плода дозволяє визначити, куди звернені головка і сідниці: головка знаходиться на тій стороні, на якій пахвова западина закрита, сідниці - на тому боці, де вона відкрита.

За взаиморасположению промацати розпізнавальних пунктів визначається положення плода. Так, наприклад, якщо лопатка звернена кпереди і вниз, ключиця назад і вгору, пахвова западина відкрита в праву сторону, закрита в ліву сторону, - є перша позиція, передній вид.

Необхідно визначити випала дрібну частину плода, що знаходиться в піхві. Для ручки характерно, що кисть переходить в передпліччя, не утворюючи гострого виступу, великий палець значно коротше інших і легко відводиться в сторону. Для ніжки характерна наявність гострого виступу - п`яти - на місці переходу стопи в голень- пальці майже однакової довжини, причому великий палець по своїй рухливості мало відрізняється від інших.

Для визначення того, яка ручка випала, права чи ліва, найкраще користуватися старим, легко запам`ятовується прийомом - подумки «привітатися» з випала ручкой- якщо це вдається, значить випала права ручка. Можна використовувати й інший спосіб: випала ручку повертають долонною поверхнею кпереді- якщо великий палець обернений вправо - це права ручка, якщо вліво - ліва ручка. При першій позиції випадання правої ручки вказує на передній вид, лівої - на задній. При другій позиції, навпаки, випадання правої ручки вказує на задній вид, випадання лівої ручки - на передній. Одночасно слід переконатися в тому, що випала ручка не вивихнути і не зламана (не варто, як батіг).

Життя плода визначають за наявністю серцевих його тонів, по відчуттю рукою досліджує руху плода, по ворушіння випали дрібних частин, а при випала петлі пуповини - по пульсації її.

Симптоми і ознаки пологів при поперечному і косому положенні плода

 Пологи в поперечному положенні лише виключно рідко можуть закінчитися самостійно. В окремих випадках, якщо є поєднання низки сприятливих умов (порівняно невеликих розмірів плід, хороша його рухливість при цілих водах, хороший стан матки і черевної стінки), косе положення, а іноді і поперечне, при почалася родової діяльності мимоволі переходить в поздовжнє. Такий самоповорот відбувається тому, що скорочується під час пологів матка приймає звичайну форму поздовжнього плода. При цьому бічні стінки матки, витягнуті в поперечному положенні, тиснуть на обидва полюси плода, повідомляючи їм протилежний зміст: сідниць - до дна матки, голівці - до входу в таз (якщо головка розташована трохи нижче).

Якщо самоповорот не сталося, перебіг пологів починає приймати патологічний характер і ще в періоді розкриття можуть виникнути серйозні ускладнення.

Першим з цих ускладнень зазвичай є раннє відходження вод. Зважаючи на відсутність при поперечному положенні плода внутрішнього поясу прилягання немає розмежування між передніми і задніми водами, безперешкодно сполученими один з одним. У зв`язку з цим внутриматочное тиск, НЕ стримують поясом прилягання, зосереджується на нижньому полюсі плодових оболонок, який не витримує цього тиску і розривається.

Ранній розрив плодових оболонок, сам по собі є серйозним ускладненням у пологах, при поперечному положенні тягне за собою ряд інших серйозних ускладнень. До них відносяться: відходження не тільки передніх, але і більшої частини задніх вод. Стінки матки, майже повністю спорожнити від навколоплідних вод (сухі пологи), приходять в безпосереднє зіткнення з плодом, що стимулює скорочення матки. При цьому стінки матки щільно охоплюють плід- скорочується м`яз матки здавлює закладені в ній судини, що порушує матково-плацентарний кровообіг. Наслідком цього зазвичай є асфіксія плода.

Разом з відходженням вод при недостатньому ще розкритті зіву майже в половині випадків відбувається випадання дрібних частин плода і петель пуповини. Випадання пуповини - одне з найтяжчих ускладненні пологів, оскільки воно тягне за собою нерідко загибель плода і сприяє проникненню інфекції в порожнину матки.

Після відходження вод через відсутність предлежащей головки або сідниць, які при поздовжніх положеннях плода в таких випадках беруть на себе роль плодового міхура, спадаються краю маточного зіву, які не відчувають тиску зсередини, і розкриття зіву відбувається в подальшому вкрай повільно. Затягується і період вигнання.

При такому тривалому перебігу пологів виникає вторинна слабкість пологових сил, а після відходження вод-запущене поперечне положення. Затяжний перебіг пологів тягне за собою ендометрит в пологах. Плід, що лежить в поперечному положенні, під дією родових сил все сильніше і сильніше притискається боком до входу в таз. Для того щоб вступити в нього, плід повинен перегнутися під кутом. Такий вигин зазвичай відбувається в області шийних хребців, причому головка і сідниці розташовуються на клубових костях- скорочення матки і черевного преса намагаються зблизити ці частини. Чим сильніше виражений бічний вигин шийної частини хребта, тим нижче опускається плече плода і. нарешті, вбивається в таз. Після цього просування плода припиняється, незважаючи на триваючу, а іноді і підсилюється родову діяльність. Цим завершується перетворення незапущених поперечного положення в запущене. Особливо легко це відбувається при випаданні ручки, яке створює умови, що сприяють вбивання плічка плоду у вхід.

Плід гине від дуже сильних і частих скорочень матки, які приймають іноді судомний характер, від пов`язаного з цим порушення матково-плацентарного кровообігу, здавлювання петель пуповини. Загиблий плід починає розкладатися.

Якщо родові сили не вичерпалися і продовжують розвиватися, настає перерозтягнення нижнього сегмента матки і відбувається розрив матки під час пологів.

Лише в окремих, вкрай рідкісних випадках пологи при запущеному поперечному положенні можуть закінчитися мимовільно. Це спостерігається при поєднанні хорошою родової діяльності, широкого таза і невеликого плоду. Майже як правило, діти народжуються мертвими.

Таке мимовільне виправлення запущеного поперечного положення називається самоізворотом.

Механізм самоізворота може бути двояким.

Перший його варіант - самоізворот у власному розумінні слова (evolutio foetus spontanea). Він полягає в тому, що плече маленького, легко стискається плода вбивається в таз і виходить з-під лобкової дуги. Після цього через таз послідовно проштовхуються повз плічок верхня частина сильно зігнутого тулуба, сідниці і ніжки-після цього народжується друга плече і, нарешті, головка.

Другий варіант самоізворота - це пологи здвоєним тілом (condupli-catio corporis). Він полягає в тому, що спочатку народжується вколотив плечіко- після цього хребет різко перегинається в грудному відділі, причому головка вдавлюється в грудну клітку і живіт плода. Ці різко притиснуті один до одного частини плід впроваджуються в порожнину таза в наступному порядку: спочатку грудна клітка і притиснута до неї шия, потім живіт і втиснута в нього головка і, нарешті, сідниці з ніжками.

Передбачення при пологах в поперечному положенні, наданих природному перебігу, вкрай важкий. Результат цілком залежить від своєчасного розпізнавання цієї патології і правильності проведених заходів. При відсутності своєчасної та раціональної допомоги породілля зазвичай гине від розриву матки або від сепсису. Плід також гине, як правило, від асфіксії або внутрішньоутробної травми.

Таким чином, під час пологів при поперечному положенні плода доля матері і дитини майже повністю знаходиться в руках лікаря.

профілактикапоперечного і косого положення плоду

Профілактика поперечного положення, у величезній більшості випадків виникає у багато народжують, полягає в першу чергу в правильному веденні попередніх пологів і післяпологового періоду.

Велике значення має зміцнення розслаблених черевних стінок як у вагітних, так і у породіль навіть після нормальних пологів (фізичні вправи), носіння в другій половині вагітності і після пологів добре підібраного бандажа.

Якщо поперечне положення розпізнано ще під час вагітності, вагітну необхідно взяти під особливий нагляд жіночої консультації. Якщо поперечне положення мимоволі не перейде в поздовжнє, вагітну при досягненні 34-35 тижнів вагітності слід помістити в пологовий будинок, де вона залишається до настання пологів. Там їй роблять, користуючись зовнішніми прийомами, виправлення поперечного положення плода на поздовжнє головне (зовнішній поворот плода на голівку), якщо до цього немає протипоказань.

Ведення пологів з поперечним або косим положенням плоду

У періоді розкриття увагу потрібно зосередити на попередженні раннього відходження вод. З цією метою всі породіллі з поперечним або косим положенням плоду повинні дотримуватися суворого постільного режиму. При косому положенні плода породілля укладається на бік, однойменний з розташованої нижче великої частиною.

Так, наприклад, якщо сідниці знаходяться в правому куті матки або трохи нижче, а головка - в лівій клубової області або трохи вище, породілля укладається на лівий бік. При цьому дно матки, а разом з ним і сідниці в силу своєї тяжкості підійдуть до мечоподібного відростка, а головка відхилиться до серединної лінії живота і встановиться над входом в таз.

При безуспішності цього заходу ефективним методом попередження раннього розриву плодового міхура є кольпейріз - введення в піхву гумового балона - кольпейрінтера.

Як тільки наступило повне розкриття зіву, не чекаючи мимовільного відходження вод, штучно розривають плодовий міхур і тут же, не виводячи руки з піхви, проводять операцію повороту плоду на ніжку і його витяг. Операція повороту легко здійсненна, якщо їй безпосередньо передує штучний розрив плодового міхура, вироблений при повному розкритті зіва, так як плід в цьому випадку рухливий в матці і знаходиться в хорошому стані.

Момент відходження вод є при поперечному положенні плода найвідповідальнішим. Тому, як тільки води мимовільно відійшли, потрібно негайно провести піхвове дослідження. Якщо виявлено повне або майже повне розкриття маткового зіву, негайно проводять поворот плода на ніжку і його витяг. У разі випадання ручки вправляти її в матку перед поворотом не слід. При неповному розкритті маточного зіва необхідно подбати про збереження залишилися в матці вод. Для цього роблять метрейріз і як тільки матковий зів повністю розкриється, ще раз переконавшись в рухливості плода, негайно приступають до повороту плода на ніжку і подальшого його вилучення.

Значно гірші справи в тих випадках, коли породілля доставлена в пологовий будинок з наявним запущеним поперечним положенням плода, яке може утворитися вже через 2 години після вилиття вод, а іноді й раніше. У таких випадках плід зазвичай гине.

Надійними ознаками запущеного поперечного положення є наступні: вбивання плічка плоду у вхід таза, щільне обхвативаніе плода стінками матки і обмежена його рухливість, навіть якщо плече і не вколочена в таз- ендометрит в пологах, поява ознак загрозливого розриву матки (навіть при уявній рухливості плода) , хворобливість нижнього її сегмента, косо йде перетяжка матки. Наявність двох або навіть одного з цих ознак говорить про те, що наявне поперечне положення є занедбаним.

При запущеному поперечному положенні спроба зробити поворот плода на ніжку неминуче тягне за собою розрив матки. Тому поворот плода в таких випадках строго протипоказаний.
Так як в більшості випадків запущеного поперечного положення плід мертвий, негайно після встановлення діагнозу повинна бути проведена під глибоким загальним наркозом ембріотомія, яка є для породіллі найбільш безпечною операцією. При вколоти в таз плічках доводиться вдаватися до обезголовлювання плода (декапитация), після чого плід без особливих труднощів витягують з родових шляхів. Після закінчення операції порожнину матки потрібно обстежити введеної в неї рукою, щоб встановити цілість її стінок.

Кесарів розтин проводиться і при наявності інфекції, якщо породілля наполегливо бажає зберегти життя плода (наприклад, у «старих» первісток), а загальний стан її здоров`я добрий. У таких випадках необхідно провести ряд профілактичних та терапевтичних заходів, спрямованих на боротьбу з інфекцією: введення під час операції в черевну порожнину і в порожнину матки антибіотиків, внутрішньом`язовіін`єкції останніх, дача всередину сульфаніламідів, багаторазове переливання невеликих доз крові і ін.

До кесаревого розтину доводиться вдаватися в деяких випадках і при незапущених поперечному положенні плода, коли вагітність ускладнена іншими процесами, які самі по собі обтяжують перебіг вагітності і пологів (пороки серця, вузький таз і ін.).

Положення плода при вагітності

За яким сценарієм підуть пологи, залежить і від того, як ваша дитина розташувався в матці щодо входу в малий таз. Тому перед появою на світ лікар і акушерка перевіряють стан дитини. За допомогою першого прийому Леопольда вони встановлюють характер передлежання плоду.

Ідеально, коли перед пологами дитина знаходиться в передньому виді потиличного передлежання. При цьому він впирається підборіддям в груди. Як правило, при такому положенні плода пологи протікають без великих проблем і тривають не дуже довго.

При передньому потиличному передлежанні дитина розгортається так, що його спинка, що розташовувалася раніше збоку, тепер проходить паралельно черевній стінці матері, він дивиться назад. У такій позиції плід опускається глибше в родовий канал, нахиляючи голівку якнайнижче до грудей. Перш ніж пройти через піхву, він випрямляє голову і злегка закидає її назад.

У рідкісних випадках при головному передлежанні спостерігається інше розташування дитини.

Він може знаходитися, наприклад:

• У задньому виді потиличного передлежання, коли під час пологів його спинка звернена не до живота матері, а до її хребту.
• У переднеголовном передлежанні зі злегка відкинутою назад голівкою, причому спинка повернута до хребта матері. При такому положенні голови дитина просувається по родовому каналу вже інакше. Оскільки це ускладнює пологи, вони можуть тривати трохи довше. Досить часто потрібно розсічення промежини.
• Якщо ваша дитина знаходиться в особовому або лобному передлежанні, пологи не можуть відбутися мимовільним шляхом. Таке розташування настільки несприятливо, що природні пологи тривали занадто довго. Крім того, наражається на небезпеку і кисневе постачання дитини. Кесарів розтин тут набагато надійніше.