Родові травми матері

Анатомія тазового дна

Промежину - ромбовидна область виходу з таза нижче діафрагми таза.

Спереду вона обмежена нижніми гілками лонних кісток, ззаду крижово-Бугрова зв`язкою. Поперечна лінія, що з`єднує передні частини сідничних горбів, ділить її на сечостатевої трикутник спереду і анальний трикутник ззаду.

Сечостатевої трикутник складається з трьох поверхневих м`язів - цибулинна-губчастої, яка оточує піхву і спереду вплітається в кавернозне тіло клітора- поверхневої поперечної м`язи промежини, що лежить поперечно, і сідничного-пещеристой м`язи, що лежить латерально в статевих губах.

Відео: Душа дитини в тілі матері! Provocative metamerically - receptor osteopathy

Анальний трикутник лежить ззаду і складається з анального сфінктера і сідничного-прямокишково ямки. Сухожильний центр промежини - м`язово-фіброзна область між піхвою і анальним каналом.

Внутрішній анальний сфінктер - циркулярні м`язи прямої кишки, відокремлені від зовнішнього анального сфінктера поздовжніми м`язами, що є продовженням поздовжніх м`язів прямої кишки.

Визначення травми статевих органів

розриви промежини

Класифікація розривів промежини

Фактори ризику

Фактори ризику розриву тазового дна:

Відео: Дитячий невролог про застосування Трансфер Фактора (20 хв)

• великий плід;
• тривалі пологи;
• стрімкі пологи;
• важкі пологи;
• дистонія плічок;
• пологи в сідничному передлежанні;
• інструментальні пологи.

Профілактика розривів промежини

роль епізіотомії

Широке використання епізіотомії не применшує частоту розривів промежини третього ступеня. Епізіотомія по середньої лінії збільшує ризик розриву промежини третього ступеня в 4-6 разів.

Її необхідно проводити тільки за показниками - великий плід, пологи з використанням щипців або загрозливий розрив промежини, пологи в сідничному передлежанні, маніпуляції при дистонії плічок і інші внутрішньоматкові втручання.

масаж промежини

При застосуванні масажу промежини за тиждень до пологів спостерігали невелике зниження частоти епізіотомії. Поширеність травми промежини в обох досліджуваних групах однакова.

спосіб розродження

Спосіб розродження значно впливає на частоту травми промежини. Елективні кесарів розтин запобігає пошкодженню промежини, пов`язане з пологами. Розродження за допомогою вакуум-екстрактора супроводжується меншою кількістю травм промежини, ніж пологи за допомогою акушерських щипців. При використанні обох інструментів частота важкої травми промежини вище, ніж при використанні одного інструмента. Перед інструментальними пологами рекомендують виконати епізіотомія, особливо перед використанням акушерських щипців. Вакуум-екстракцію плода іноді проводять без епізіотомії без загрози розриву промежини.

Тривалість другого періоду

Тривалий другий період пологів пов`язаний з травмою промежини і збільшенням ризику інструментальних пологів, які самі по собі збільшують ризик пошкодження промежини.

Відео: Алена_fin_1.mp4

епідуральна анестезія

При епідуральної анестезії ризик інструментального розродження з супутнім пошкодженням промежини збільшений. Однак використання епідуральної анестезії для створення пасивного другого періоду пологів у первісток жінок знижує частоту важких інструментальних пологів і таким чином зменшує поширеність травми промежини.

Положення під час пологів

Становище жінки при пологах не пов`язано з травмою промежини.

Лікування розривів промежини першого та другого ступеня

Незначні розриви промежини першого ступеня, які не кровоточать, годі й ушивать.

Необхідні умови для ушивання розривів промежини:

• хороше освітлення;
• хороше знеболення, краще епідуральна анестезія;
• хороший асистент;
• хороший огляд і ретельне обстеження країв розриву, щоб не пропустити вершину розриву або інші розриви, особливо в області анального сфінктера.

Методика

Для профілактики паравагінальной гематоми слід переконатися в гарній видимості розриву піхви. Необхідно виявити і вшити окремо все кровоточать розриви. Ушивання починають з вершини розриву піхви полігликолевою (Вікрам) ниткою 1-0 безперервним швом або окремими швами. М`язи зшивають такий же ниткою (Вікрам 1-0), окремими швами, захоплюючи м`яз на всю товщину і досягаючи повного гемостазу. Шкіру вшивають окремими матрацними швами з використанням викрила 1-0 або внутрішньошкірним швом. Перший стібок починають від останнього шва на м`язі, останній шов і вузол зав`язують в епітелії піхви, щоб уникнути вузлів на шкірі для виключення дискомфорту в післяпологовому періоді. Щоб уникнути утворення гематоми вульви необхідно досягти повного гемостазу.

Після закінчення ушивання необхідно переконатися в ліквідувати всю вагінальних серветок або тампонів, використаних для поліпшення візуалізації, перерахувати і безпечно утилізувати всі голки і тампони. Для контролю цілісності анального сфінктера і відсутності порушення пошкодження слизової прямої кишки швами проводять ректальне дослідження.

Бажано призначити анальгетікі- антибіотики зазвичай не потрібні. Проте в більшості лікарень країн, що розвиваються після епізіотомії і ушивання розривів промежини проводять курс ампіциліну або амоксициліну тривалістю 4-5 діб.

При відсутності симптомів пацієнток виписують на другий або третій день. Велика частина розривів промежини першого та другого ступеня відмінно гояться без ускладнень. У разі виникнення проблем необхідно спостереження в лікарні. При анальному нетриманні пацієнтку необхідно направити в вузькоспеціалізовану клініку з проблем дисфункції промежини. Зазвичай це наслідок помилки акушера, котрий приймав пологи, який не зумів виявити пошкодження анального сфінктера.

Розриви промежини третього і четвертого ступеня

Будь-яке пошкодження внутрішнього або зовнішнього анального сфінктера, що не відновлене після пологів, викликає нетримання калу. Виділення рідких фекалій представляє серйозну проблему. Частота цього ускладнення у первісток - 2,8%, у повторнородящих - 0,4%.

Фактори ризику:

• перші пологи;
• великий плід;
• тривалий другий період пологів;
• стійкий задній вид потиличного передлежання і пологи в положенні обличчям до лобку;
• інструментальні пологи;
• серединна епізіотомія;
• епідуральна анестезія;
• розрив третього ступеня при попередніх пологах;
• дистонія плічок.

Відновлення розривів промежини третього і четвертого ступеня

Необхідні умови:

• підписану згоду;
• спінальна або ефективна епідуральна анестезія;
• відновлення необхідно проводити в операційній;
• відновлення повинен виконувати досвідчений акушер (принаймні ординатор);
• хороше освітлення і адекватний огляд операційного поля;
• хороший асистент;
• відповідні інструменти і шовний матеріал.

процедура відновлення

1. На операційному столі в положенні пацієнтки для літотомію при хорошому знеболюванні проводять ретельне вагінальне і ректальне дослідження для оцінки обсягу пошкоджень.
2. Необхідно визначити тип розриву і зафіксувати його в історії хвороби.
3. Пошкоджений епітелій анального каналу відновлюють окремими швами полігликолевою ниткою (Вікрам) 3-0 з зав`язуванням вузлів у напрямку до анального каналу.
4. Розрив внутрішнього анального сфінктера відновлюють окремими полідіоксановимі (PDS) швами 3-0 з зіставленням країв кінець-в-кінець. Використання мононити PDS володіє меншою ймовірністю розвитку інфекції. Однак при відсутності PDS можна використовувати Вікріл 3-0.
5. При розриві зовнішнього анального сфінктера менш ніж на 50% (розрив За ступеня) необхідно виконати зіставлення м`язів кінець-в-кінець, зшиваючи їх матрацними швами вікрілом 3-0.
6. При розриві зовнішнього анального сфінктера більш ніж на 50% (розрив 36 ступеня) необхідно визначити розірвані м`язи і взяти їх на затискачі Аліса. Для досягнення хороших результатів необхідно мобілізувати і розтягнути м`язи, потім до накладення швів PDS 3-0 створюють подвійне перекриття м`язів, подібно до того, як це роблять в області молочної залози, що забезпечить перекриття волокон сфінктера. Якщо акушер, який приймав пологи, незнайомий з методикою перекривання, для зшивання зовнішнього анального сфінктера можна використовувати матрацні шви кінець-в-кінець.
7. Останні шви накладають вікрілом 3-0, так само як і при ушивання розривів другого ступеня або епізіотомії. Дуже важливо вшити піхву, м`язи і шкіру промежини так, щоб виключити будь-яке натяг вшитий сфінктера. Для запобігання міграції швів вузли і кінці швів PDS необхідно занурити в підлягає тканину.

післяопераційний ведення

1. Адекватна анестезія з використанням протизапальних і знеболюючих препаратів.
2. У багатьох пацієнток після важкого розриву промежини спостерігається затримка сечі, тому необхідно забезпечити постійне дренування сечового міхура катетером Фолея протягом не менше 1 добу.
3. Всім пацієнткам під час ушивання промежини внутрішньовенно вводять метронідазол, а потім переходять на прийом всередину протягом 1 нед- після ушивання внутрішньовенно вводять антибіотики - цефалоспорини (цефуроксим).
4. Протягом 2 тижнів після ушивання всім жінкам для пом`якшення стільця призначають лактулозу (15 мл 2 рази на добу) і фібогель в якості наповнювача для запобігання травмуванню місця відновлення твердими каловими масами.
5. Щоб уникнути судово-медичних проблем всім жінкам з важкими розривами необхідна кваліфікована консультація.
6. Для досягнення оптимального результату необхідно відповідне спостереження за пацієнтками, краще в клініці з лікування промежини. У разі остаточного дефіциту може знадобитися сканування анальної області.

Пологи після перенесених розривів промежини третього-четвертого ступеня

Всім пацієнткам, які перенесли розрив промежини третього-четвертого ступеня, показано спостереження і лікування. Його повинен проводити лікар акушер-гінеколог, який спеціалізується по цій проблемі. При будь-якому залишковому дефіциті сфінктера необхідні анальний УЗД і манометр. Жінки без будь-яких симптомів дефіциту сфінктера можуть народжувати через природні родові шляхи під наглядом лікаря або досвідченої акушерки. Однак жінкам з анальним нетриманням або залишковими явищами пошкодження сфінктера при наступних пологах слід рекомендувати планове кесарів розтин. Дані про попередження пошкодження сфінктера при наступних пологах профілактичної епізіотомією відсутні. Її необхідно виконувати тільки за акушерськими показаннями.

Пошкодження шийки матки

Ушивання розривів шийки матки

1. Для точного визначення розриву і виключення додаткової травми статевих органів необхідна відповідна ревізія під адекватним знеболенням.
2. Глибокі розриви, що переходять на склепіння піхви, необхідно ушивать в операційній.
3. Необхідно мати напоготові кров.
4. Після відведення задньої стінки піхви дзеркалом Сімса розриви шийки виявляють шляхом накладення чотирьох м`яких закінчать затискачів на різні місця шийки. Кровоточать чи розірвання ділянки шийки вшивають вікрілом 1-0, починаючи з вершини, яка краще видно при розтягуванні країв розриву двома м`якими закінчать зажимами. Для кращої візуалізації вершини розриву і адекватного ушивання можна потягнути за нитки накладених швів. Необхідно дотримуватися обережності, щоб при ушивання передніх розривів шийки не пошкодити сечовий міхур, а при ушивання бічних - сечоводи.
5. При переході розриву на матку або маткові судини і утворенні гематоми широкої зв`язки для гемостазу краще виконати лапаротомію.
6. Необхідно досягти повного гемостазу, ушівая все інші розриви статевих органів, в тому числі розриви піхви і промежини.
7. Всім пацієнткам в післяопераційному періоді необхідний ретельний нагляд і введення антибіотиків і анальгетиків.

Відео: Наркологічний реабілітаційний центр. Що впливає на схильність до залежності. Частина 1

Гематоми статевих органів

Частота гострих післяпологових гематом - 1: 1000-1: 4000 пологів. Вони виникають як ускладнення епізіотомії в 85-90% випадків, особливо при важких пологах, коли при ушивання неможливо досягти повного гемостазу. Інші причини - інструментальні вагінальні пологи, перші пологи, прееклампсія, багатоплідна вагітність, великий плід, тривалий другий період пологів і варикоз вульви. Профілактика - адекватне ушивання розривів промежини, піхви і епізіотомії і досягнення повного гемостазу під час ушивання.

Типи гематом статевих органів

Інфралеваторние гематоми

Інфралеваторние гематоми зазвичай виникають при пологах через природні родові шляхи. Зверху вони обмежені м`язами, що піднімають задній прохід, медіально - сухожильних центром промежини, латерально - фасцією Коллеса і широкої фасцією. Вони можуть поширюватися на сідничного-прямокишечную ямку. Гематоми виникають через пошкодження судин малих статевих губ, вульви, нижньої міхурово або вагінальної гілок маткових артерій або гілок нижніх ректальних артерій. Зазвичай вони проявляються болем в області вульви або промежини, що не відповідає розмірам епізіотомії, і локальної припухлістю в області промежини, вульви або піхви, зі зміною кольору сідничного-прямокишково ямки. Гематоми може супроводжувати безперервне кровотеча з піхви або затримка сечі. Маленькі, не збільшуються гематоми розміром lt; 3 см можна вести консервативно.

При наростаючих і великих гематомах для запобігання некрозу від тиску, септицемії, кровотечі і навіть смерті показано хірургічне лікування. Перед евакуацією гематом проводять реанімаційні заходи та дефіциту рідини. Для спорожнення гематом необхідні адекватне знеболювання, хороший асистент і хороше освітлення операційного поля. Після розтину гематоми слід видалити всі згустки крові. Все кровоточать судини надійно вшивають вікрілом 1-0 до досягнення повного гемостазу, мертвий простір вшивають вікріловимі швами.

Всім пацієнткам в післяопераційному періоді вводять антибіотики і анальгетики. Січовий катетер Фолея зберігають протягом 24 год. Пацієнтку необхідно спостерігати для виявлення будь-якого рецидиву гематоми.

Супралеваторная гематома

Супралеваторние гематоми - небезпечні, не мають фіброзних кордонів і виникають з гілок маткової артерії, статевої артерії або нижньої артерії сечового міхура. Кровотеча може поширитися в широку зв`язку, пресакральное і заочеревинного простору. Гематома проявляється болем, тиском в прямій кишці і збільшується освітою в піхву або прямій кишці з ознаками шока- може тривати кровотеча з піхви і навіть виникнути серцево-судинний колапс. Гематома широкої зв`язки викликає зміщення матки вгору і в бік, при пальпації відзначають гарне скорочення матки. Видиме вагінальна кровотеча буває незначним. Гематома утворюється в результаті поширення розриву шийки матки на склепіння піхви і матку або розриву матки.

Лікування супралеваторних гематом - лапаротомія після проведення реанімаційних заходів. Операцію проводять під загальним знеболенням з обов`язковим запасом крові під прикриттям антибіотиків. При гематомі широкої зв`язки необхідна обережність, щоб уникнути пошкодження сечоводів. Повного гемостазу досягають ушиванием всіх кровоточивих судин. При розриві матки може знадобитися гістеректомія. Іноді необхідна ангіографічна емболізація судин. Після операції ретельно спостерігають за життєво важливими функціями пацієнтки, рецидивом гематом- при необхідності - адекватне переливання крові, введення антибіотиків і анальгетиків.

пошкодження матки

Пошкодження матки - частина пошкоджень статевих органів, які поширюються на матку, в тому числі розривів шийки матки з переходом на нижній матковий сегмент-виникають пошкодження маткових судин, розрив матки по рубцю або розрив интактной матки при ускладнених пологах. Розрив матки - серйозне ушкодження з високою материнською і перинатальною смертністю і захворюваністю. Пацієнтки надходять з симптомами ускладнених пологів, що супроводжуються ознаками шоку, кровотечею з піхви, здуттям живота і хворобливістю. Може бути гематурія. Серцебиття плоду зазвичай відсутня.

Лікування - негайні реанімаційні заходи та дефіциту рідини, переливанням крові, внутрішньовенним введенням антибіотиків і невідкладної лапаротомією під загальним знеболенням. При рівних краях розриву матки по рубцю матку можна зберегти. Однак в більшості випадків при ускладнених пологах розрив матки має рвані краї. У таких випадках зазвичай виробляють кесарів розтин з гістеректомією. Необхідно досягти повного гемостазу, для чого може знадобитися перев`язка передньої гілки внутрішньої клубової артерії. Після операції проводять ретельне спостереження, дренування сечового міхура катетером Фолея, внутрішньовенне введення антибіотиків, анальгетиків, адекватне переливання крові і введення достатньої кількості рідини.