Пологи у пацієнток з рубцем на матці. Як народжувати після після операції кесаревого розтину?

Нові технології

З огляду на зростаючу кількість пацієнток, що мають рубець на матці, ризики повторного оперативного розродження і відпрацьовані методики, що призводять до надійного загоєнню післяопераційного рубця на матці, в ЦПСИР протягом 7 років проводиться робота по розродження через природні родові шляхи пацієнток, що мають рубець, після першої (і єдиною) операції кесаревого розтину.

В даному повідомленні

В даному повідомленні, відповідаючи на численні запитання, які надходять на сайт, ми наводимо критерії відбору, для повторних пологів через природні родові шляхи, у пацієнток з рубцем на матці після операції кесаревого розтину:

1. У вагітної повинен бути тільки один рубець на матці після операції кесаревого розтину, виробленої в нижньому матковому сегменті поперечним розрізом. (Рубець на матці після консервативної міомектомії є протипоказанням для проведення пологів).
2. Перша операція повинна бути проведена по «тимчасовим» показаннями: слабкість родової діяльності, тазове передлежання плода, хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода, великий плід, первинне безпліддя в анамнезі, передчасні пологи, інфекційні захворювання, виявлені в попередню вагітність.
3. Перша операція повинна бути проведена в нижньому матковому сегменті (за методом Пфаненштіля, або Джоел - Кохена). Післяопераційний період повинен протікати без ускладнень.
4. У пацієнтки повинен бути здорова дитина.
5. У майбутньої мами, яка планує пологи через природні родові шляхи, вагітність повинна протікати без ускладнень.
6. При ультразвуковому дослідженні, проведеному при доношеною вагітності, рубець на матці має бути визнаний спроможним. (Заможним вважають рівномірний, однорідний за своєю структурою, післяопераційний рубець при товщині тканин нижнього сегмента матки від 2 до 5 мм).
7. Має бути здоровий плід. Передбачувана маса плода повинна не перевищувати 3800 р
8. Пологи у вагітних з рубцем на матці повинні проходити в висококваліфікованому установі при наявності відділень анестезіології та реанімації (дорослої та дитячої).
З майбутньою мамою проводиться бесіда, під час якої докладно розповідається про хід родової діяльності і можливі ускладнення пологів.
9. Всім пацієнткам, які планують пологи через природні родові шляхи, повинен бути відомий ризик несприятливого результату і ступінь функціональних порушень після нього. Вагітна дає свою письмову згоду на проведення подібних пологів.

Що відомо:

Часовий показник між пологами не має значення для стану рубця на матці.
Товщина нижнього маткового сегмента при наявності його однорідності і рівномірності не впливає на функціональну здатність матки до скорочення.
Знеболювання подібних пологів не протипоказане. Можливе використання епідуральної анестезії при гарній родової діяльності.

На сьогоднішній день наявність сучасної апаратури, впровадження нових методів оперативного втручання, шовного матеріалу призвело до того, що існуюча раніше аксіома «одного разу кесарів - завжди кесарів» втратила свою правомірність.

Показання до кесаревого розтину

Передлежання плаценти. Плацента (дитяче місце) розташовується в нижній частині матки і перекриває внутрішній зів (вхід в матку з боку піхви). Це загрожує сильною кровотечею, небезпечним як для життя матері, так і для плоду. Операцію проводять в 38 тижнів вагітності або раніше, якщо з`являються кров`яні виділення.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. У нормі плацента відділяється від стінки матки після народження дитини. Іноді це відбувається під час вагітності, тоді починається сильна кровотеча, що загрожує життю матері і плоду і вимагає негайного проведення операції.
Неспроможність рубця на матці після кесаревого розтину або інших операцій на матці. Неспроможним вважається рубець на матці, якщо за даними УЗД його товщина менше 3 мм, контури нерівні і є включення сполучної тканини. Ускладнений перебіг післяопераційного періоду після першої операції (підвищення температури тіла, запалення матки, тривале загоєння шва на шкірі) також говорить про неспроможність рубця на матці
Два рубця на матці і більше після кесаревих розтинів. Вважається, що два і більше кесаревих перетину, підвищують ризик розриву матки по рубцю в пологах. Тому кесарів розтин виконується до початку пологів.
Анатомічно вузький таз II - IV ступеня звуження. Кожній жінці під час вагітності вимірюють розміри таза. У лікарів-акушерів є чіткі критерії нормальних розмірів таза і вузького таза за ступенем звуження.
Пухлини і деформації кісток таза. Вони можуть бути перешкодою для народження дитини.
Пороки розвитку матки і піхви. Пухлини матки, яєчників і інших органів порожнини малого тазу, що закривають пологові шляхи.
Великий плід в поєднанні з іншою патологією. Великим вважається плід, коли його маса дорівнює 4 кг і більше
Виражений сімфізіт. Сімфізіт або сімфізіопатіі - розбіжність лобкових кісток. При цьому з`являються виражені труднощі і болю при ходьбі.
Множинна міома матки великих розмірів, порушення харчування міоматозних вузлів.
Важкі форми гестозу і відсутність ефекту від лікування. Гестоз - це ускладнення вагітності, при якому відбувається розлад функції життєво важливих органів, особливо судинної системи й кровотока. Важкі прояви гестозу - прееклампсія і еклампсія. При цьому порушується мікроциркуляція в центральній нервовій системі, що може призвести до тяжких ускладнень, як для матері, так і для плоду.
Важкі захворювання Захворювання серцево-судинної системи з явищами декомпенсації, захворювання нервової системи, цукровий діабет, міопія високого ступеня зі змінами на очному дні та ін.)
Виражені рубцеві звуження шийки матки і піхви. Можуть виникнути після попередніх операцій або пологів. Це створює непереборні перешкоди для розкриття шийки матки і розтягування стінок піхви, необхідних для проходження плода.
Стан після пластичних операцій на шийці матки і піхві, після ушивання сечостатевих і кишково-статевих нориць. Свищ - це протиприродне сполучення між двома сусідніми порожніми органами.
Розрив промежини III в попередніх пологах. Якщо під час пологів крім шкіри і м`язів промежини розривається сфінктер (м`яз, що замикає задній прохід) і / або слизова прямої кишки, то це розрив промежини III ступеня, погано вшитий розрив може привести до нетримання газів і калу.
Виражене розширення вен в області піхви. При мимовільних пологах кровотеча з таких вен може стати небезпечним для життя
Поперечне положення плода.
Зрощена двійня.
Тазове передлежання плода в поєднанні з масою плоду більше 3600 г і менше 1500 г, а також з звуженням таза. При тазовому передлежанні зростає ризик родової травми при народженні голівки плоду.
Екстракорпоральне запліднення, штучна інсемінація при наявності інших ускладнень з боку матері та плоду.
Хронічна гіпоксія плода, гіпотрофія плода, що не піддається медикаментозної терапії. При цьому плід отримує недостатню кількість кисню і для нього процес пологів є навантаженням, яка може привести до родової травми.
Вік первісток старше 30 років в поєднанні з іншою патологією.
Тривале безпліддя в поєднанні з іншою патологією.
Гемолітична хвороба плода при непідготовленості родових шляхів. При резус (рідше - груповий) несумісності крові матері і плоду розвивається гемолітична хвороба плоду - руйнування червоних кров`яних тілець (еритроцитів). Плід починає страждати від нестачі кисню і шкідливого впливу продуктів розпаду еритроцитів. При погіршенні стану плода поводять кесарів розтин.
Цукровий діабет при необхідності дострокового розродження і непідготовленості родових шляхів.
Приношення вагітність при непідготовлених родових шляхах і в поєднанні з іншою патологією. Процес пологів також є навантаженням, яка може привести до родової травми плода.
Рак будь-якої локалізації.
Загострення генітального герпесу. При генітальний герпес показанням до кесаревого розтину є наявність бульбашкових герпетичних висипань на зовнішніх статевих органах.

Показання до операції кесаревого розтину під час пологів:

Клінічно вузький таз. Ця невідповідність між голівкою плода і тазом матері.
Передчасне відходження навколоплідних вод і відсутність ефекту від родостимуляції. При розриві вод до початку сутичок їх намагаються викликати за допомогою медикаментів (простагландини, окситоцин), але не завжди це призводить до успіху.
Аномалії родової діяльності, що не піддаються медикаментозної терапії. При розвитку слабкості або дискоординації родової діяльності проводиться медикаментозна терапія, яка також не завжди приводить до успіху.
Гостра гіпоксія плода. Ознакою гострої гіпоксії плода є, в першу чергу, різке уражень серцебиття плода, яке не відновлюється.
Відшарування нормально або низько розташованої плаценти. У нормі плацента відділяється від стінки матки після народження дитини. Іноді це відбувається під час сутичок, тоді починається сильна кровотеча, що загрожує життю матері і плоду і вимагає негайного проведення операції.
Загрозливий або починається розрив матки. Повинен бути своєчасно розпізнано лікарем, так як запізніла операція може призвести до загибелі плоду і видалення матки.
Передлежання або випадання петель пуповини. Якщо при випаданні пуповини і головному передлежанні плода протягом найближчих декількох хвилин не зробити кесарів розтин, то дитина може загинути.
Неправильні вставляння голівки плоду. Коли головка знаходиться в розігнути стані (лобне, лицьове передлежання), а також високе пряме стояння голівки.

Іноді кесарів розтин виконується по поєднаним показаннями, які є сукупністю декількох ускладнень вагітності та пологів, кожне з яких окремо не служить показанням до кесаревого розтину, але разом вони створюють реальну загрозу для життя плода.

Епідуральна аналгезія в пологах

Застосування епідуральної блокади під час пологів стає популярним через зручностей, які вона забезпечує. Епідуральний блок знижує чутливість в нижніх частинах тіла, але не зачіпає свідомість. Етап пологів, при якому застосовується епідуральна, може відрізнятися у різних пацієнток.

Якщо вам потрібно зробити епідуральну анальгезию, ваші акушер і анестезіолог повинні будуть оцінити ваш стан і стан дитини, дані про минулі анестезії і протягом ваших пологів.

Коли виконується епідуральна аналгезія?

Час для початку епідуральної аналгезії визначається акушером і анестезіологом залежно від потреб породіллі і дитини під час пологів.

Як виконується епідуральна блокада?

Епідуральна поперекова анестезія виконується в нижній частині спини в положенні пацієнтки сидячи або лежачи на боці. Анестезія проводиться нижче рівня, на якому закінчується спинний мозок.

До виконання блоку шкіра обробляється розчином антисептика. Потім анестезіолог виконує місцеву анестезію шкіри в місці пункції. Після цього спеціальна голка вводиться в епідуральний простір хребта, трохи не доходячи до спинального простору. Через голку вводиться епідуральний катетер, який являє собою тонку гнучку трубочку. Іноді катетер може торкнутися нерва, викликаючи прострілював відчуття в нозі.

Відео: Рубець в матці після двох кесаревих розтинів

Далі голка витягується, а катетер прикріплюється до спини. Наступні ін`єкції вже не зажадають повторної пункції, а виробляються через катетер. Вважається, що вводиться епідурально місцевий анестетик забезпечує епідуральну блокаду, омиваючи спинномозкові нерви і частково проникаючи в спинальне простір.

Як скоро настає епідуральний блок і скільки він триває?

Початок дії блоку поступове і повільне. Знеболювання зазвичай розвивається через 10-20 хвилин після епідурального введення і може бути продовжено до кінця пологів, так як додаткові дози препаратів можуть бути введені через епідуральний катетер. Після пологів катетер витягується і через кілька годин ваші відчуття повертаються до норми.

Які можуть бути відчуття під час дії епідурального блоку?

При істотному зменшенні болю може зберігатися відчуття тиску при переймах і влагалищном обстеженні, що виконується акушером. Можуть бути минуще оніміння, слабкість і важкість у ногах.

Чи потрібно залишатися в ліжку після епідуральної аналгезії?

Зазвичай при проведенні аналгезії вас попереджають про те, що не можна буде вставати з ліжка і лежати на спині більше 10 хвилин протягом пологів. Однак вважається, що збереження вертикального положення тіла сприяє сприятливому перебігу пологів. Існує різновид епідуральної аналгезії, при якій можна сидіти і ходити. Цей вид аналгезії називається "walking epidural" або амбулаторна, мобільна епідуральна.

Чи впливає епідуральна аналгезія на дитину?

Дослідження показують, що епідуральна аналгезія / анестезія безпечна для матері і дитини.

Сповільнить чи епідуральний блок пологи?

У деяких пацієнток на тлі дії епідуральної аналгезії сутички можуть слабшати на короткий час. Більшість пацієнток відзначають, що епідуральна аналгезія допомагає їм розслабитися, в той же час скорочувальна здатність матки поліпшується.

Чи збережеться здатність до потуг?

Епідуральна аналгезія дозволить відпочити і зберегти сили під час найбільш тривалої частини пологів - при відкритті шийки матки. У потужній періоді пологів, при правильному застосуванні, вона не вплине на потуги і навіть зробить їх більш приємними.