Untitled document

пухлина яєчка

Поширеність пухлин яічкаотносітельно мала. Однак їх епідеміологічна значимість підвищується через затого, що хворіють, головним чином, молоді чоловіки, і захворюваність неуклонновозрастает. Щорічний відносне зростання захворюваності на рак яєчка составляет2%, в основному за рахунок підвищення частоти розвитку пухлини у чоловіків 15-29 років.

Епідеміологія

Пухлини яєчка становлять близько 1% всіх новоутворень у чоловіків і в 0,5-0,65% випадків є причиною смерті.Діагностіруется головним чином у віці 20-35 років, причому у чоловіків цієї возрастнойгруппи вони є найбільш частими злоякісними новоутвореннями

Дуже рідко, тільки в 1-2% випадків, розвиваються двосторонні пухлини яєчка. Для хворих з раком яєчка ризик вознікновеніяопухолі в протилежному яєчку зростає в 2-3 рази.

Захворюваність на пухлини яєчка неодінаковав різних країнах, причому ці відмінності можуть досягати десятків разів. Наприклад, захворюваність на рак яєчка в регіонах, близьких географічно Данії та Латвії, істотно розрізняються і складають відповідно 7,6 і 0,8 на 100 000 человекв рік.

В останні десятиліття достігнутибольшіе успіхи в лікуванні пухлин яєчка. У розвинених країнах виживаність такіхбольних зросла з 10% в 70-х роках до 90% в кінці 90-х.

Етіологія і патогенез

Одним з найважливіших етіологіческіхфакторов розвитку пухлини є крипторхізм. При цій аномалії ризик вознікновеніяпрактіческі всіхгістологічних типів раку підвищується в 11-14 разів.

За даними деяких авторів, прікріпторхізме ризик розвитку семиноми майже в 2 рази вище, ніж для інших тіповопухолей яєчка. У той же час, згідно з іншими повідомленнями, крипторхізм чащеявляется причиною виникнення несеміномних пухлин яєчка.

Однак пояснити наявністю кріпторхізмавознікновеніе всіх пухлин яєчка неможливо, оскільки, за різними даними, лішьу 3-11% хворих вона розвинулася в неопустівшіхся яєчку.

В даний час основну рольв розвитку раку яєчка відводять впливу естрогенів на внутрішньоутробний развітіеткані яєчка. Встановлено, що якщо під час вагітності, особливо в первиедва місяці, жінка приймала естрогени, то ризик розвитку раку яєчка у синаповишается в 2-5 разів. З огляду на, процес опущення яєчка також знаходиться під гормональнимконтролем і надлишок естрогенів може його порушити, можна припустити, що учащеніечастоти виникнення раку яєчка при крипторхізмі також пов`язано з естрогенамі.Ето побічно підтверджується тим, що при крипторхізмі у контралатеральной опустівшемсяяічке ризик розвитку пухлини в 2 рази вище, ніж в зазвичай.

Під час внутрішньоутробного развітіяпрі підвищенні рівня «вільного» естрогену відбуваються початкові зміни, які проявляються прискореної і неправильної диференціюванням гермінативних клітин-предшественніков.Такім чином, в яєчках створюється пул ненормально диференційованих клеток.В дитячому віці вони знаходяться в стані спокою. Однак під час пубертатногоперіода через різкого сплеску гормональної активності, ФСГ і ЛГ, ненормальнийпроцесс диференціювання клітин може продовжитися. При цьому можливий неконтроліруемийрост гермінативних клітин, що призводять до раку.

У проведених цитогенетичних ісследованіяхбилі виявлені зміни в гермінативних клітинах, що призводять до розвитку і прогрессірованіюрака яєчка. Встановлено пригнічення активності генів-супресорів пухлинного роста12q13, 12q22, 5q15. Важливе значення відведено ампліфікації хромосоми 12q, ведущейк надмірної експресії циклін D2, який є регулятором клеточногоцікла і володіє онкогенним потенціалом.

Серед інших чинників, связаннихс підвищенням ризику розвитку раку яєчка, відзначають надмірне споживання жірнойпіщі, травми яєчка, вірусні ураження, в тому числі ВІЛ.

Класифікація

Залежно від локалізації первічногоочага розрізняють гонадного і екстрагонадной пухлини яєчка. Частота останніх нізка.Основнимі екстрагонадной локалізаціями раку є середостіння і забрюшінноепространство. Розвиток екстрагонадной пухлин пов`язують з распространеніемгонадних клітин-попередників в ембріональному періоді.

Згідно гістологічної классіфікацііопухолі яєчка поділяють на гермінативні (герміногенні) і негермінатівние (негерміногенние).

Гермінативні пухлини в свою очередьподразделяют на пухлини одного гістологічного типу і пухлини більш ніж одногогістологіческого типу.

стадія I

Пухлина обмежена яєчком. Возможноналічіе метастазів пухлини в пахових лімфатичних вузлах. Проростання опухолібелочной оболонки яєчка і / або сім`яного канатика, що підвищує ризик метастазірованіяв зачеревні лімфовузли і рецидиву. Ця стадія відповідає клінічним стадіямI і II.

стадія II

Метастази в за очеревинні і парааортальні лімфовузли. Встановлено, що ризик рецидиву підвищується, еслівовлечено більше 5 лімфовузлів, якщо величина одного або більше залучених лімфоузловболее 2 см, або якщо пухлина проростає в клітковину навколо лімфовузлів. Цю стадіюподразделяют на підгрупу з мінімальними ураженнями заочеревинних лімфатіческіхузлов (МП) і з об`ємними ураженнями заочеревинних лімфатичних вузлів (ОП). Убольних, що відносяться до підгрупи ВП, один або кілька заочеревинних лімфатіческіхузлов більше 5 см. У таких пацієнтів прогноз гірше. Хірургічна стадія II соответствуетклініческой стадії III без віддалених метастазів.

стадія III

Характеризується наявністю отдаленнихметастазов. Також підрозділяється залежно від величини метастазів на стадііс мінімальними і об`ємними ураженнями (відповідно МП і ВП). При МП метастазилокалізовани в лімфатичних вузлах і легких і не перевищують 2 см в діаметре.ОП проявляється наявністю метастазів більш 2 см в діаметрі, а також распространеніемопухолі на інші органи і тканини (печінка, мозок і інші). Хірургічна стадіяIII відповідає клінічної стадії III з віддаленими метастазами.

симптоматика

Основними симптомами пухлини яічкаявляются збільшення і ущільнення яєчка при пальпації і відчуття тяжкості в мошонке.У 70-90% хворих саме ці симптоми є першими.

Біль не є характерним клініческімпроявленіем раку яєчка, проте може бути приблизно в 1/3 випадків.

Одним з ранніх симптомів опухоліяічек може бути гінекомастія. Її поява пояснюється тим, що підвищення уровняЧТХ при деяких гермінативних формах раку може стимулювати вироблення естрадіолаклеткамі Лейдіга. У 15% хворих первинна пухлина яєчка протікає безсимптомно, і перші прояви захворювання у них пов`язані з метастатичним пораженіем.Увеліченіе заочеревинних лімфатичних вузлів найчастіше проявляється болями в животі, спині, порушенням венозного відтоку з нижніх кінцівок внаслідок сдавленіяніжней порожнистої вени. При метастазах в легенях клінічна картина схожа з таковойпрі хронічному бронхіті. Типовим симптомом є кашель.

Атипові симптоми пухлини яічкамогут спостерігатися при ектопії і крипторхізмі. При цьому клінічна картина можетбить подібна до гострої кишкової непрохідності, гострим апендицитом або новообразованіяміорганов черевної порожнини.

При первинній екстрагонадной локалізаціітестікулярной пухлини будуть своєрідні клінічні прояви. При забрюшіннойопухолі можуть бути болі в животі та спині, порушення венозного відтоку з ніжнейполовіни тіла.

діагностика

При пальпації яєчка і виявленііего ущільнення або увеоіченія можна запідозрити наявність новоутворення. Пальпаторноеісследованіе є початковим етапом діагностики раку яєчка. Важливе значеніепрідается виявлення сироваткових пухлинних маркерів - людського хоріоніческогогонадотропіна (ЧХГ), альфа-фетопротеїну (АПФ) і лактатдегідрогенази (ЛДГ). Привизначенні ЧХГ можуть бути хибнопозитивні результати, оскільки імеетсяперекрестная реакція між ЧХГ і лютеинизирующим гормоном. У зв`язку з цим рекомендуютізмерять бета-субоедениц ЧХГ, для якої ця перехресна реакція незначітельна.Повишеніе рівня ЧХГ виявляється у 100% хворих хориокарциноме, 60% - ембріональнойкарціномой, 25% - пухлинами жовтковиммішка і тільки у 10% - з семіномой. Повишеніеуровня АПФ відзначається у 70% хворих з ембріональної карциномою і у 75% больнихс пухлинами жовтковиммішка, але відсутня при хориокарциноме і семіноме.

УЗД яєчка використовується для діфференціальнойдіагностікі пухлин яєчка і інших захворювань, наприклад, епідидиміту. ТочностьУЗІ при пухлинах яєчка досить висока і досягає 90%.

Важлива діагностична роль отводітсянепосредственно оперативного втручання - радикальної пахової орхектоміі.Обичная трансскротальная біопсія яєчка не рекомендується, оскільки повишаетсяріск локальної дисемінації пухлинних клітин в мошонці і їх распространеніяв пахові лімфатичні вузли. Після виявлення первинної пухлини необхідно определітьстадію процесу, для чого виявити ураження лімфатичних вузлів і отдаленниеметастази. Регіонарними лимфоузлами для яєчка є параортальние і паракавальні, а якщо в анамнезі були будь-які втручання в пахово-мошоночной області- то і пахові. Іноді вдається пропальпувати збільшені уражені надключічниеі шийні лімфатичні вузли. Найбільш точним методом визначення лімфатіческіхузлов, головним чином заочеревинних, є комп`ютерна томографія. Ця інформаціянеобходіма для вибору правильної тактики лікування хворих з раком яєчка. Однаконеобходімо враховувати, що у 25-30% хворих з пухлиною яєчка і відсутністю даннихКТ за поразку лімфатичних вузлів, при морфологічному дослідженні последніхобнаружіваются мікроскопічні метастази. Іншими часто використовуваними методамідіагностікі метастазів в заочеревинних лімфатичних вузлах є каваграфіяі лимфангиография. При значному збільшенні заочеревинних лімфатичних узловна екскреторних урограммах можливо виявити зміщення або здавлення мочеточніка.Легкіе є найчастішою локалізацією віддалених метастазів. Для їх виявленіянеобходімо виконати рентгенографію легенів в двох проекціях. Однак в случаяхнебольшіх розмірів метастазів можуть бути помилково негативні результати. У етіхслучаях показано виконання КТ легенів, що дозволяє виявити метастази до 3 мм в діаметрі.

Метастатична поразка печеніможно виявити при УЗД і сцинтиграфії печінки, при підозрі на наявність метастазовв мозку - ЯМР. Внутрішньоепітеліальний пухлина яєчка (carcinoma in situ).

Найчастіше виявляється при біопсііяічка у пацієнтів з високим ризиком розвитку раку яєчка, зокрема, при налічііопухолі протилежної яєчка. Встановлено, що протягом 7 років carcinoma insitu з імовірністю 70% перетворюється в інвазивний рак, що вказує на необхідність лікування. В якості останнього рекомендується локальна радіотерапія яічкав дозі 20 Гр, ефективність якої наближається до 100%.

Стадія I (T1-4, N0, M0).

Семинома. Семіноми на цій стадііізлечіми в більш ніж 95% випадків. Вони більш чутливі до радіо- і хіміотерапії, ніж несеміноми. Нижче представлені основні підходи до лікування семіномних опухолейстадіі I.

1. Радикальна пахова орхіектоміяс подальшої ад`ювантгой радіотерапією.

Необхідність ад`ювантної радіотерапііоб`ясняется тим, що приблизно в 15% випадків є мікроскопічне распространеніеопухолевих клітин в заочеревинні лімфатичні вузли, що може привести до рецідівуопухолі. При наявності ознак васкулярної інвазії в первинної пухлини ріскметастазірованія в лімфатичні вузли найвищий.

Ад`ювантна параортальная радіотерапіявисокоеффектівна в запобіганні рецидивів пухлини. Після її проведення ріскразвітія рецидивів протягом 5 років не перевищує 4-5%. Стандартна доза забрюшіннойад`ювантной радіотерапії при стадії I семіноми складає 26-30 Гр.

2. Радикальна пахова орхіектоміяс подальшим контролем, що включає в себе регулярне визначення сивороточнихмаркеров, проведення рентгенографії грудної клітки і КТ.

3.Радікальная пахова орхіектоміяс ад`ювантної хіміотерапією.

Несеміноми. При таких формах опухолейна стадії I повне вилікування досягає 95% випадків. Стандартні методи леченіяпредставлени нижче.

1. Радикальна пахова орхіектоміяс подальшої заочеревинної лімфаденектоміей (ЗЛА).

З метою своєчасного виявленіярецідівов в післяопераційному періоді необхідно щомісячне протягом первогогода і кожні два місяці протягом другого року визначення пухлинних маркерові виконання рентгенографії грудної клітини. Наявність лімфатичної або венознойінвазіі пухлини значно підвищує ризик розвитку рецидиву. Частота вознікновеніярецідівов 19% у хворих з васкулярної інвазією і 6% - без неї.

2. Радикальна пахова орхіектоміябез ЗЛА з наступним щомісячним визначенням сироваткових маркерів, рентгенографіейгрудной клітини і КТ, сканування кожні 2 міс.

3. Радикальна пахова орхіектоміяс ад`ювантної хіміотерапією. В якості ад`ювантної хіміотерапії рекомендуютрежім ВІР (блеоміцин, етопозид, платин) в 2 курсу.

Стадія II (T1-4, N1-3, M0)

Семинома. Тактика лікування зависитот ступеня ураження лімфатичних вузлів. Семіноми стадії II поділяють опухоліс мінімальною поразкою (менше 5 см) заочеревинних лімфатичних вузлів (МП) іопухолі з об`ємним поразкою (більше 5 см) заочеревинних лімфатичних вузлів (ОП).

1. Пухлини з МП. Радикальна паховаяорхіектомія з подальшою радіотерапією заочеревинних лімфовузлів.

2. Пухлини з ОП. Радикальна паховаяорхіектомія з подальшою комбінованої хіміотерапією (обов`язково з цисплатином), або радіотерапією заочеревинних і клубових лімффатіческіх вузлів. Після завершеніяхіміотерапіі більшість залишкових утворень в лімфатичних вузлах постепеннорегрессіруют протягом декількох місяців. Якщо зменшення лімфатичних узловне сталося і залишилися залишкові освіти, найчастіше застосовують дополнітельнуюрадіотерапію і хірургічну резекцію залишкових утворень розміром 3 см і більш.

Несеміноми. Виживання больнихс цією стадією пухлини несеміномних гістологічного типу більше 90%.

1. Радикальна пахова орхіектоміяс ЗЛА з наступним щомісячним контролем, що включає фізичне обстеження, рентгенографію грудної клітини і визначення сироваткових маркерів. Дана тактика, яка резервує хіміотерапію для лікування рецидивів, рекомендується для хворих, імющие менше 6 уражених лімфатичних вузлів, жоден з яких не превишает2 см в діаметрі, і без проростання пухлини капсули лімфатичних вузлів.

2. Радикальна пахова орхіектоміяс ЗЛА і подальшої ад`юавнтной хіміотерапією.

3. Радикальна пахова орхіектоміяс подальшої комбінованої хіміотерапією, хірургічної резекцією остаточнихобразованій в лімфатичних вузлах (якщо вони виявлені при лимфангиографии іліКТ), потім щомісячний контроль.

Найбільш частими режимами комбінірованнойхіміотерапіі, використовуваними при несеміномних пухлинах стадії II, є ВЕР (блеоміцин, етопозид, платин), який призначається протягом 3 курсів, і ЕР (етопозид, платин), який призначається протягом 4 курсів хворим, які мають хороший прогноз. Другіережіми хіміотерапії (PVB, VAB VI, VEP) використовуються менш часто і також ефективні.

Якщо після хіміотерапії повної ліквідацііметастазов в лімфатичні вузли домогтися не вдалося, залишкові образованіяудаляются хірургічно.

Стадія III (T1-4, N1-3, M1)

Семинома. У більшості случаевізлечіми.

Тактика лікування таких хворих заключаетсяв радикальної пахової орхіектомії з подальшою комбінованої хіміотерапією.

Найбільш часто використовуються комбінацііхіміопрепаратов ВІР (блеоміцин, етопозид, платин) і ЕР (етопозид, платин). Режеіспользуют комбінації PVB (платин, вінбластин, блеоміцин) і VIP (вінбластин, ифосфамид, платин).

Якщо після завершення комбінірованнойхіміотерапіі повної регресії метастазів не відбулося, можливо проведення радіотерапііілі їх хірургічне видалення.

Несеміноми. Несеміномние метастатіческіеопухолі в 70% випадків є виліковними стандартною хіміотерапією. Больниес несприятливим результатом найчастіше мають поширені вісцеральні метастази.

Лікувальна стратегія полягає вкомбінірованной хіміотерапії з подальшою, при необхідності, хірургіческойрезекціей залишкових пухлинних утворень.

Найбільш часто використовують режімихіміотерапіі ВЕР ЕР. Рідше використовувані, але, ймовірно, настільки ж ефективні комбінацііPVMB / ACE (платин, вінкристин, метотрексат, блеоміцин, дактіноміцін, циклофосфамід, етопозид) і VIP.

При порівнянні ефективності і токсічностірежімов хіміотерапії PVB і BEP виявили велику ефективність у комбінації ВІР, що робить її більш кращою у таких хворих.

При недостатній еффектівностіхіміотерапіі і виявленні залишкових утворень можливо їх видалення хірургічно.

При недостатній еффектівностістандартной хіміотерапії застосовуються інтенсивні режими хіміотерапії з аутотрансплантаціейкостного мозку.

Рецидивний рак яєчка

Тактика лікування рецидивів і прогноззавісят від багатьох факторів, головними з яких є гістологічний тіпопухолі, характер попереднього лікування і локалізація рецидиву.

Комбінована терапія. Еффектівностьдополнітельних курсів хіміотерапії з приводу рецидивів пухлини яєчка превишает25% у хворих, які лікувалися раніше комбінаціями препаратів, що включали цісплатін.Более сприятливі результати лікування хворих з поодинокими рецидивами. Найчастіше всегодеченіе хворих з рецидивами починають режимом VIP. Можливе застосування новихкомбінацій препаратів, наприклад: цисплатин, ифосфамид, паклітаксел (таксол).

Інтенсивні режими хіміотерапііс аутотрансплантацией кісткового мозку. Застосовують при недостатній еффектівностістандартних доз хіміопрепаратів.

Хірургічна резекція одіночнихметастазов при хіміорефрактерних пухлинах. Вибір цього методу лікування определяетсярезеціруемостью пухлини, кількістю і ступенем резистентності до хіміотерапії, а також гістологічним типом пухлини.

З огляду на високу виживаність больнихс пухлинами яєчка, необхідно розглянути віддалені побічні ефекти проводімоголеченія:

Фертильність. Практично у всехбольних радіотерапія і хіміотерапія призводить до олігоспермія. У багатьох случаяхсперматогенез відновлюється протягом 1-2 років. Такі хворі оказиваютсяспособнимі до зачаття, причому у дітей не відзначається підвищення ризику появленіяврожденних аномалій. Більш швидке відновлення сперматогенезу достігаетсяпрімененіем гормональної стимулюючої терапії. .

Розвиток вторинних лейкозів. Хіміо- та радіотерапія підвищує ризик розвитку вторинних лейкозів. Найбільша вероятностьразвітія лейкозу (0,5% протягом 5 років) встановлена для хворих, які отримували хіміотерапіюс використанням етопозиду. Ризик виникнення лейкозу зростає при большіхсуммарних дозах етопозиду - більш 2 г / м2. Значно менший ризик развітіявторічних лейкозів пов`язують із застосуванням хіміотерапевтичного режиму PVB (платин, вінбластин, блеоміцин).

Нефротоксичность. Під час хіміотерапііс використанням препаратів платини може спостерігатися незначне сніженіекліренса креатиніну - в середньому на 15%.

Ототоксичність. Хіміотерапія з іспользованіемпрепаратов платини іноді супроводжується порушенням слуху. Однак знижується, головним чином, воспрятия звуків з частотою 4-8 кГц, тобто не разговорнойчастоти.

Ретроградна еякуляція. Вознікаеткак ускладнення стандартної заочеревинної лімфаденектомії внаслідок інтраопераціонногопересеченія симпатичних провідних шляхів, що забезпечують рефлекторне сокращеніешейкі сечового міхура під час еякуляції.

Розвиток вторинних новообразованій.Радіотерапія підвищує ризик виникнення вторинних пухлин, які можуть развіватьсячерез 10 років і більше після закінчення лікування. Встановлено підвищення частотиразвітія раку шлунка, сечового міхура і підшлункової залози.

Таким чином, тактика лікування опухолейяічка розроблена досить докладно, проте дослідження в даній областіпродолжаются.