Штучне вигодовування дітей першого року життя: современниепредставленія і проблеми

Положення про те, що материнське молоко є ідеальною їжею длямладенцев, не викликає в даний час сумнівів ні у лікарів, ні у населенія.Тем не менше поширеність природного вигодовування знаходиться вНині на неприпустимо низькому рівні (не більше 30% від загального числа детейпервого року життя вже в 3-місячному віці [1]. у зв`язку з цим велика частьроссійскіх немовлят позбавлена материнського молока і вимушено перебуває наіскусственном вигодовуванні. Виходячи з цього, перед практичними лікарями педіатром і перед фахівцями, які працюють в галузі педіатрії та детскогопітанія, стоять дві основні завдання : по-перше, приділяти максимальну вніманіеподдержке грудного вигодовування і забезпечення повноцінної лактації у матерів-по-друге, домагатися максимальної ефективності штучного вигодовування, що забезпечує адекватне зростання і розвиток і стійкість дітей до действіюнеблагопріятних зовнішніх факторів.

Слід підкреслити, що завдяки інтенсивним науковим дослідженням іогромним здобутків світової індустрії дитячого харчування можливості і підходи кіскусственному вигодовуванню дітей в даний час істотно відрізняються оттех підходів, що мали місце ще кілька десятиліть тому. Це пов`язано, у першу чергу. зі значним прогресом у створенні замінників женскогомолока і їх максимальному наближенні (адаптації) до його складу і свойствам.Во-друге, це пояснюється наявністю в даний час надзвичайно шірокогоассортімента різних продуктів і страв прикорму промислового випуску.

Не маючи можливості в рамках короткої публікації зупинитися на всіх аспектахорганізаціі штучного вигодовування, розглянемо основне питання організаціііскусственного вигодовування - проблему замінників жіночого молока. Необходімопрі цьому відразу ж підкреслити умовність цього терміна, тому що "замінити" женскоемолоко неможливо - його властивості унікальні. Проте за відсутності уматерей молока лікар змушений шукати йому "заміну", І мова, отже можетідті лише про те, щоб ця "заміна" найбільшою мірою соответствовалафізіологіческім потребам немовляти. Саме тому були проведенимногочісленние дослідження, спрямовані на адаптацію складу і свойствкоровьего молока - як найбільш близького материнському молоку "чужорідного"продукту - до складу і властивостей жіночого молока.

Підсумком зазначених досліджень з`явилися створення і промисловий випуск шірокогоспектра різних молочних сумішей. Сучасна класифікація заменітелейженского молока представлена на схемі 1 [1, 2].

Схена 1.

Як видно зі схеми, замінники жіночого молока діляться перш за все поступово їх наближення до складу жіночого молока на дві великі групи: адаптовані і частково адаптовані. адаптовані "замінники" внаібольшей мірою наближені до жіночого молока по всіх його компонентів: в ніхсніжено в порівнянні з коров`ячим молоком загальний вміст білка (до 1,4-1,6 г / 100 мл), причому білковий компонент представлений сумішшю казеїну (основного белкакоровьего молока) і білків молочної сироватки (домінуючих у жіночому молоці) у співвідношенні 40:60 або 50:50. Це близько до їх співвідношенню в зрілому жіночому молоці (45:55). Сироваткові білки утворюють в шлунку під впливом соляної кіслотизначітельно ніжніший і мелкодісперсний згусток, ніж казеїн, що обеспечіваеть кращу атакується травними ферментами і внаслідок цього більшевисоку ступінь перетравлення і засвоєння.

У замінниках цього класу оптимізований також склад жирового компонента -молочне жир повністю або частково замінюють на суміш рослинних масел (соняшникової, кукурудзяної, соєвої, ріпакової, кокосового, пальмового і ін.), Які підбирають так, щоб забезпечити максимальне наближення жірнокіслотногосостава молочних сумішей до жирнокислотному складу жіночого молока. Ця заменанеобходіма, оскільки жир коров`ячого молока містить іншу комбінацію жірнихкіслот, ніж жир жіночого молока, - в ньому вищий вміст насичених жірнихкіслот, але нижчий рівень ПНЖК w-6 (лінолева) і w-3 сімейств (ліноленова, декозогексаеновая і ейкозопентаеновой кислоти) [3 ]. Разом з тим остаетсяспорной проблема збереження в складі замінників жіночого молока частімолочного жиру [4]. Такий підхід є, мабуть, більш раціональним, оскільки, зберігаючи в адаптованої молочної суміші коров`ячий молочний жир, миулучшаем органолептичні властивості продукту і забезпечуємо наявність в егосоставе невеликих кількостей холестерину, надходження якого стримує (помеханізму "зворотнього зв`язку") Ендогенний синтез цього стероїду, хоча і веде кповишенію його рівня в крові.

Основним вуглеводом в більшості замінників жіночого молока служить лактоза, яка має низку властивостей, які мають важливе фізіологічне значення длямладенцев. Вона сприяє всмоктуванню кальцію, має біфідогенним дією (тобто. Здатність підтримувати зростання біфідобактерій), знижує рН в толстомкішечніке. Останні два її властивості обумовлені тим, що частина лактози невсасивающімся в тонкому кишечнику і надходить у товстий кишечник, де служітсубстратом для B.bifidus, під впливом якої вона піддається зброджування зутворенням молочної кислоти.

Разом з тим в ряді випадків до складу сумішей включають також декстрин-мальтозу, яка всмоктується повільніше, ніж лактоза, викликаючи більш поступове нарастаніеглікеміі. Внаслідок цього почуття голоду виникає у дітей пізніше, чтоспособствует більш спокійного поведінці дітей між годуваннями і обеспечіваетвозможность подовження інтервалів між ними.

Спірним залишається питання про можливість включення до складу сумішей крахмала.Панкреатіческая амілаза, що є основним ферментом розщеплення крохмалю, досягає значної активності не раніше 3-4-го міс життя [5]. Внаслідок етогокрахмал не рекомендується вводити в раціон раніше цього терміну. У той же час вряді досліджень була виявлена можливість перетравлення крохмалю при участіідругого ферменту - глюкоамілази, що виділяється клітинами слизової кишечника, активність якого досить висока вже у новонароджених дітей [5]. Етопозволяет зрозуміти причину хорошою переносимості дітьми перших місяців жізнісмесей, що містять крохмаль, які проходили клінічну апробацію в нашейлабораторіі ("Семілко", Нестле, Німеччина- "Бебі", Нестле, Німеччина та ін.), Атакож багаторічний успішний досвід використання замінників жіночого молока, що містять невеликі кількості крупи чи борошна в Росії ("малюк") І Швеції.

Найважливішим ланкою адаптації коров`ячого молока до жіночого є оптімізаціямінерального складу сумішей. Вона полягає, з одного боку, в зниженні всмесях в порівнянні з коров`ячим молоком загальної кількості солей, а такжесодержанія кальцію, калію, натрію, які значно вище в коров`ячому, ніж вженском молоці, і, навпаки, у введенні в суміші ряду мікроелементів, уровенькоторих нижче в коров`ячому, ніж в жіночому молоці. Високий вміст мінеральнихсолей в коров`ячому молоці, кефірі та інших неадаптованих цельномолочнихпродуктах призводить при споживанні їх дітьми перших місяців життя до значітельнойнагрузке на канальцевий апарат нирок, порушень у водно-електролітного балансі, посилення виведення жирів у вигляді кальцієвих солей і ін. Це є однією ізпрічін, в силу яких неадаптовані молочні продукти не рекомендуються внашей країні дітям перших 6-8 міс життя, а в США - і на протязі всього первогогода [5].

З іншого боку, як було відзначено, оптимізація мінерального складу молокапредусматрівает додаткове включення до суміш ряду необхідних мікроелементів, і перш за все заліза, цинку, міді, йоду, фтору, зміст яких в коровьеммолоке нижче, ніж в жіночому. Ще більш важливо, що в жіночому молоці прісутствуютспеціальние транспортні білки, що забезпечують високу усвояемостьмікроелементов, присутніх у відносно невеликих кількостях в женскоммолоке (наприклад, переносник заліза - гликопротеид лактоферрин) [3, 5].

Поряд з мікроелементами в суміш вносять необхідні кількості водо- іжірорастворімих вітамінів (включаючи вітамін К), причому з урахуванням більш нізкойусвояемості вітамінів з коров`ячого молока, ніж з жіночого, їх зміст должнобить трохи вище, ніж фізіологічні потреби в цих нутрієнтів [6].

Крім зазначених мікронутрієнтів, в багато суміші вносять условноессенціальную амінокислоту - таурин, необхідну дітям перших тижнів і месяцевжізні для формування органу зору і головного мозку-вітаміноподобноесоедіненіе - карнітин, що сприяє транспорту жирних кислот в мітохондрії ііх окісленію- невеликі кількості лецитину - як емульгатора жирів суміші.

В останні роки до числа мікронутрієнтів, виявлених в жіночому молоці іімеющіх важливе фізіологічне значення, були віднесені нуклеотиди. якіє, мабуть, важливими регуляторами імунного статусу дітей [7]. У зв`язкуз цим деякі компанії вже розробили молочні суміші, збагачені етімісоедіненіямі. У Росії було зареєстровано 2 адаптовані молочні суміші, збагачені нуклеотидами - SMA Golden (Wyeth Nutritional Intern) і Сімілак (Еббот Лебораторіз, США). Обидві суміші пройшли клінічну апробацію в нашому відділі підтвердили свою ефективність в харчуванні здорових дітей першого року життя.

Ми розглянули склад сумішей, адаптованих до жіночого молока за всіма своімкомпонентам. До їх числа відносяться такі добре відомі сухі молочні суміші, як Нутрилон (Нутриція, Нідерланди), Нан (Нестле, Швейцарія), Хумана-1 (Хумана, Німеччина), ХиПП-1 (ХиПП, Австрія), SMA (Вайт Нутрішнл Інтерн. , США), Галія-1 (Данон, Франція), Семпер Бебі-1 (Семпер, Швеція), Фрізолак (Фрізланд, Нідерланди) та ін. Дуже близькі до них за складом суміші Бона і Туттели (Нестле, Фінляндія) і Пілтті ( Валіо, Фінляндія), що не містять, проте, таурин ікарнітін. Разом з тим на схемі вказана також група казеїнових формул, кохалась відносяться, зокрема, "Сімілак" (Еббот Лебораторіз, США) і Нестожен (Нестле, Голландія). Особливістю цих сумішей є їх білковий компонент: на відміну від усіх згаданих адаптованих сумішей, в яких переважають белкімолочной сироватки, в казеїнових формулах домінує казеїн, на частку которогопріходітся 80% від загального білка продукту. При цьому в таких давно відомих в Росії продуктах, як "Сімілак", Казеїн піддають спеціальній обробці, що підвищує засвоюваність казеїну. Склад необхідних компонентів казеїнових формултакже максимально наближений до складу жіночого молока. Ця обставина, атакож відомі літературні дані про високу ефективність казеїнових формул впітаніі дітей першого року життя і в той же час схожість амінограмма кровідетей, які отримували обидва види сумішей [8], дозволяють відносити казеїнові формули дочисла адаптованих сумішей, які можуть використовуватися в харчуванні дітей спершу днів життя.

Слід особливо підкреслити, що адаптовані суміші, причому як сухі, так іготовие до вживання рідкі, виробляються в даний час і в Росії. Дочисла рідких сумішей відносяться суміші АМУ-1 (прісна і кисломолочна), випускаемиев Москві на ліанозовської заводі дитячого харчування і є в даний времяосновой раціонів московських дітей першого року життя. Обидві суміші практіческіідентічни за своїм складом, який максимально наближений до складу женскогомолока, в тому числі і за змістом мікронутрієнтів, включаючи таурин. Однакокісломолочная суміш заквашена сумішшю біфідобактерій і ацидофільноїпалички івследствіе цього поєднує в собі корисні для дитини властивості адаптірованнойсмесі і кисломолочних продуктів. Разом з тим, з огляду на кислий рН суміші, еецелесообразнее рекомендувати дітям не раніше 2-3-тижневого віку, так як уноворожденних і особливо недоношених дітей вона може викликати (іліусілівать) відрижки.

Необхідно відзначити, що відповідно до сучасних представленіяміготовие до вживання суміші мають безперечні переваги перед сухими смесяміне тільки тому, що їх значно легше використовувати матерям (ізбегаяпроцедури відновлення сухих сумішей) і при цьому неможливо допустити помилки вразведеніі сухих сумішей, пов`язані з порушенням їх складу, але і тому, чтотехнологіческій процес виробництва сухих сумішей веде до великих нарушеніямнатівності білкових молекул, ніж процес виробництва рідких сумішей.

Поряд з рідкими сумішами в Росії в самий останній час на заводі в Вологденачат випуск сухих адаптованих молочних сумішей "Вінні" (Совместноероссійско-німецьке підприємство "Вологда-Крюгер").

Відео: Сучасні уявлення про введення прикорму. Боровик Т.Е

На закінчення варто коротко розглянути питання про частково адаптірованнихмолочних сумішах. Цей термін уже сам по собі вказує на особливості даннойгруппи продуктів - на відміну від адаптованих сумішей їх склад лише частічнопрібліжен до складу жіночого молока: в них знижений загальний вміст білків, нопоскольку основою сумішей служить казеїн, засвоюваність якого нижче, ніж белковмолочной сироватки, то це зниження (до 1,8-2,0 г / 100 мл) не настільки значно, як в адаптованих сумішах (1,4-1,6 г / 100 мл). До складу продуктів введенирастітельние масла, але ступінь оптимізації жирнокислотного складу нижче, ніж вадаптірованних сумішах. Частково адаптовані суміші збагачують НЕ лактозою, асахарозой, яка позбавлена багатьох важливих властивостей лактози (зокрема, еебіфідогенних властивостей і здатності стимулювати всмоктування кальцію) - в ніхвносятся лише частина мікронутрієнтів, присутніх в адаптованих сумішах. Темне менш частково адаптовані суміші також можуть використовуватися в пітаніідетей першого року життя, особливо з урахуванням складної соціально-економіческойобстановкі в країні і перевагу нижчої вартості цих сумішей. До числа частічноадаптірованних сумішей, що випускаються в Росії і добре відомих отечественнимпедіатрам, відносяться сухі суміші "Малютка" і "малюк", Що випускаються ВАТ"Істра / Нутриція" на заводі в г.Істра (Московська область).

У самий останній час нами спільно з заводом були розроблені болеесовременние варіанти цих сумішей, одна з яких випускається під назвою"Малютка-Істрінському" і яка на відміну від колишньої "малятка" являетсяінстантной - тобто не вимагає для свого приготування кип`ятіння. Достоінствомсмесі "Малютка-Істрінському" є також виключення з неї сахарози і її заміна лактозу. В обох сумішах оптимізовано вміст вітамінів, мінеральнихсолей і мікроелементів.

Ми розглянули дані про замінниках жіночого молока промислового випуска.Вместе з тим певний внесок в задоволення потреб дітей першого годажізні в спеціалізованих продуктах дитячого харчування вносять молочні кухні, в особливості в сільській місцевості. На жаль, незадовільна техніческаяоснащенность багатьох діючих кухонь не дозволяє їм випускати современниеадаптірованние суміші, і їх асортимент в багатьох випадках включає лише детскоемолоко, кефір і сир. У зв`язку з цим слід ще раз підкреслити, чтонеадаптірованние молочні продукти (молоко, кефір та ін.) Не соответствуютфізіологіческім особливостям дітей першого року життя і не повинні включатися вих раціони до 6-8 міс життя навіть в дуже складних соціально-економіческіхусловіях. У самому крайньому випадку при неможливості використання в пітаніімладенцев сучасних адаптованих або частково адаптованих сумішей лучшевернуться до колишньої практики застосування В-сумішей, тобто розведенні молока ікефіра, надають менш несприятливу дію на організм немовлят, чемцельние молочні продукти. В цьому випадку безумовно необхідно дополнітельноевключеніе в раціон полівітамінів і більш раннє введення прикорму. Указанниерекомендаціі безсумнівно носять "авральний" характер і можуть розглядатися лішькак крайній і тимчасовий варіант організації штучного вигодовування детейпервого року життя. Зокрема, мабуть, найближчим часом буде найденавозможность поставок на молочні кухні сухих адаптованих або частічноадаптірованних сумішей (в великій фасовці), які будуть відновлюватися накухнях і розподілятися серед дітей першого року життя.

І, нарешті, хотілося б дуже коротко зупинитися на практіческіхрекомендаціях за вибором замінника жіночого молока для конкретної дитини ізтого великого їх спектру, який був розглянутий в статті.

Відео: Вводимо педпрікорм для дітей на штучному вигодовуванні

При виборі суміші, найбільш адекватною для вигодовування конкретної дитини, слід враховувати:

- вік дитини - в перші 2-3 тижнів життя дитині краще назначатьпресние суміші, а потім поєднувати прісні та кисломолочні суміші. При цьому наіболеецелесообразним є рівне їх співвідношення в раціоні;

- ступінь адаптованості суміші - чим менше вік дитини, тим більше оннуждается в максимально адаптованих смесях- дитині до 5-6 міс ні в коемслучае не слід призначати "наступні суміші", Кефір та інші неадаптірованниекісломолочние суміші, цільне коров`яче молоко;

- індивідуальну переносимість суміші.

Слід підкреслити, проте, що інгредіентний і хімічний склади всехсовременних замінників жіночого молока, відповідних международнимстандартам, досить близькі між собою, що вкрай ускладнює дляпрактіческого лікаря вибір найбільш оптимальної молочної суміші саме для данногоребенка. У той же час в практиці нерідкі випадки, коли дитина дає вираженниеаллергіческіе реакції на одну з сучасних максимально адаптованих сумішей, але добре переносить іншу суміш того ж покоління. Більш того, ряд дітей даеталлергіческую реакцію на адаптовані суміші, збагачені сивороточнимібелкамі, але добре переносить менш адаптовані суміші, виготовлені на основецельного коров`ячого молока, не збагаченого сироватковими білками. Це указиваетна необхідність максимальної індивідуалізації харчування дітей і відмову откакіх-яких готових шаблонів і стандартів при призначенні дитині молочних смесей.Крітеріем тут можуть служити тільки результати уважного спостереження заребенком в динаміці і оцінка переносимості їм конкретного продукту, безумовно, за умови ясного бачення лікаря про його інгредіентному і хімічний склад.

Принципи створення штучних замінників жіночого молока на основекоровьего молока

Зниження загального вмісту білка
Підвищення рівня загального жиру і вуглеводів
Корекція білкового і амінокислотного складу (збагачення сивороточнимібелкамі, цестеін і ін)
Оптимізація жирнокислотного складу
Оптимізація вуглеводного складу
Зниження рівня кальцію, калію, натрію

Збагачення комплексом вітамінів, мінеральних солей і мікроелементів
Збагачення біфідогеннимі і захисними факторами
Збагачення таурином, карнітином, інозитом, полинуклеотидами і другімібіологіческі активними сполуками