Помилки в діагностиці бронхіальної астми у дітей

URL

Жоден родчеловеческой діяльності не може обійтися без помилок, і це повною мереотносітся до лікування. Однак специфічність лікарської діяльності, еенепосредственная зв`язок зі здоров`ям і життям людини спонукають врачейпрістально і самокритично аналізувати діагностичні помилки.

Вони, природно, можливі в усіх областях медицини, в тому числі і прізаболеваніях органів дихання. У діагностиці бронхіальної астми у взрослихбольних помилки досягають 22,4%. Бронхіальна астма, як зазначає академік РАМНA.Г. Чучалин, зустрічається часто, а діагностується погано.

Нерідко діагностика бронхіальної астми в дитячому віці представляетзначітельние труднощі і вимагає диференціації з досить широким кругомзаболеваній.

Незважаючи на маніфестний характер, бронхіальна астма відрізняється многообразіемклініческіх і функціональних проявів, пов`язаних з віком хворої дитини, особливостями перебігу захворювання, можливим поєднанням з другімібронхолегочнимі захворюваннями, і не тільки з ними.

Ще в першій вітчизняній монографії, присвяченій бронхіальній астмі удетей, С.Г. Звягінцева (1958) писала про необхідність диференціації бронхіальнойастми з пневмонією і гострим бронхітом, дифтерійним крупом, сторонніми теламідихательних шляхів.

згідно з матеріалами "Бронхіальна астма. Глобальна стратегія" (1996), альтернативними діагнозами при бронхіальній астмі в дитячому віці являютсямуковісцідоз, первинна цилиарная дискінезія, первинний імунодефіцит, вроджені вади розвитку органів дихання і серцево-судинної системи, аспірація сторонніх тіл.

Багаторічний досвід клініки пульмонології МНИИ педіатрії та дитячої хірургііМінздрава РФ дозволив виявити і згрупувати типові помилки, які вознікаютпрі діагностиці бронхіальної астми у дітей.

Аналіз розвитку і перебігу хвороби, зіставлення діагнозів при надходженні вклініку і до моменту виписки дозволили помітити діагностичні помилки в 5,2% випадків. Цей показник безсумнівно занижений, бо хворі, як правило, поступалів клініку після неодноразових консультацій в спеціалізірованнихпульмонологіческіх і алергологічних центрах і відділеннях. За даннимконсультатівного відділення інституту, помилки в діагностиці бронхіальної астми удетей зустрічаються значно частіше - більш ніж 60% випадків. При цьому мала местокак гиподиагностика, так і гіпердіагностика бронхіальної астми (див. Таблицю).

Діагноз при надходженніклінічний діагноз
Гиподиагностика бронхіальної астми
  • Обструктивний (астматичний) бронхіт
  • алергічний бронхіт
  • Хронічний бронхіт
  • рецидивуючий бронхіт
  • Екзогенний алергічний альвеоліт
  • хронічна пневмонія
  • муковісцидоз
  • алергічний ларинготрахеїт
  • Пневмонія (затяжний перебіг)
  • Синдром Вільямса-Ксмпбелла
  • альвеолярний мікролітіаз
  • БРОНХІАЛЬНА АСТМА
    Гіпердіагностика бронхіальної астми
    БРОНХІАЛЬНА АСТМА
  • хронічна пневмонія
  • Чужорідне тіло трахеї, бронха
  • карціноід трахеї
  • Папілома подсвязочного простору
  • Бронхогенна кіста
  • Алергічний бронхолегеневий аспергільоз
  • Хронічний бронхіт
  • дихальний невроз
  • істерія
  • шизофренія
  • Майже половина хворих надійшли в клініку з діагнозом бронхіту, которийнередко підміняє діагноз істинної бронхіальної астми. Іноді навіть прідостаточно типової клінічної симптоматики у дітей неправомірно пріменяетсяпонятіе обструктивного бронхіту. Разом з тим епізоди бронхіальної обструкції удетей при гострої респіраторної вірусної інфекції нерідко є первиміпроявленіямі астми.

    У повсякденній педіатричній практиці досить широко використовується діагноз"астматичний бронхіт", Навіть у випадках типової астми, в тому числі у детейстаршего віку. Слід підкреслити, що астматичний бронхіт - варіантастми, властивий дітям раннього віку, при якому превалюють вазосекреторниенарушенія. Підміна діагнозу небезпечного захворювання - "бронхіальна астма"пом`якшеним "астматичний бронхіт" заспокоює батьків хворої дитини ідезоріентірует самого лікаря. Крім цього використання іншого поняття нередкопріводіт до запізнілої діагностики та відсутності своєчасного лікування. Утерапевтов використання терміна "астматичний або астмоідний бронхіт" такжевизивает заперечення. На думку академіка РАМН А.Г. Чучалина, ці термінипріменіми лише з деонтологічних міркувань.

    Нерідко діагноз бронхіальної астми замінюють поняттям "алергічний бронхіт".Однак На відміну від бронхіальної астми алергічний бронхіт НЕ сопровождаетсяпріступамі задухи і свистячим диханням.

    Складнощі і помилки виникають при диференціальної діагностики бронхіальнойастми і хронічної пневмонії у дітей, за нашими спостереженнями, в 20% случаев.Поводом зазвичай служать стійкі фізикальні зміни в легенях при хроніческойпневмоніі. Стабільні вологі хрипи лікарі розглядають як проявленіехроніческого інфекційно-запального процесу. При цьому не враховується, чтовлажние Хрін в легенях можуть бути обумовлені алергічним запаленням, що вданий час вважають основним механізмом розвитку бронхіальної астми.

    У зв`язку з помилковим діагнозом хворих іноді піддають бронхологіческомуобследованію, яке може спричинити за собою подальші діагностичні ітерапевтіческіе помилки. Це пов`язано з тим, що у хворих на бронхіальну астму прізаполненіі бронхіального дерева контрастним речовиною в результаті гіпотонусабронхов можлива їх дилатація, яка оборотна, але її помилково приймають заістінние бронхоектази.

    Ми спостерігали в клініці кількох хворих, раніше прооперованих але поводухроніческой пневмонії, діагноз якої був помилковим. Оперативне вмешательстволішь посилило тяжкість перебігу астми.

    Один з варіантів діагностичних помилок при бронхіальній астмі у дітей -муковісцідоз. Іноді лікарі приймають астму за пороки розвитку бронхолегочнойсістеми, зокрема за синдром Вільямса-Кемпбелла (синдром "баллонірующей"бронхоектазів), основним клінічним проявом якого є експіраторнаяодишка. Однак на відміну від нападів ядухи, властивих бронхіальній астмі, задишка при синдромі Вільямса-Кемпбелла носить постійний характер, у больнихбистро формується легеневе серце, є потовщення нігтьових фаланг пальців ("барабанні палички"), Відсутні прояви атонического діатезу.

    Гиподиагностика бронхіальної астми, але нашу думку, пов`язана з тим, що невраховуваних характерні для алергічних захворювань анамнестичні відомості, вказівки на обтяжену спадковість, на що були у дитини проявленіялекарственной і харчової алергії, не беруться до уваги особливості теченіяболезні, зокрема, виражений бронхообструктивний синдром, которийустраняется за допомогою бронхолитических препаратів. Далеко не завжди врачііспользуют необхідні методи специфічної алергологічної діагностики -постановку шкірних проб з небактеріальним алергенами, визначення рівня общіхспеціфіческіх IgE.

    Під маскою астми іноді ховаються інші захворювання, яким свойствененсіндром бронхіальної обструкції. Так, її можуть симулювати сторонні предмети вдихательних шляхах. У 8% хворих дітей раннього віку, які спостерігалися але поводубронхіальной астми, справжньою причиною задишки були сторонні предмети.

    Ми спостерігали трьох дітей, у яких чужорідне тіло (насіння, кісточки яблук) знаходилося в бронхах 3-6 місяців, і весь цей час діти отримували бронхолітіческуютерапію. У клініці було відзначено відсутність типових астматичних нападів, зміна інтенсивності задишки і кашлю при зміні положення тіла, учітивалісьі рентгенологічні дані, що свідчили про ділянки гіповентіляціілегкіх, а також відсутність ефекту від бронхолітичну терапії. Все це іпослужіло підставою для проведення діагностичної бронхоскопії, котораявиявіла чужорідне тіло в трахеї або бронхах. Видалення сторонніх тіл призводило кполному одужанню.

    Серед захворювань, схожих з бронхіальною астмою, описані різні пораженіягортані і трахео-бронхіального дерева, зокрема епіглотит, папілома бронха.

    Різні судинні аномалії, стискаючи дихальні шляхи, визиваютбронхіальную обструктивне захворювання легенів нерідко помилково кваліфікуються як бронхіальнаяастма. Її може симулювати туберкульоз, а також пухлини бронхів, одишканейрогенного і психогенного генезу. Ці псевдоастматіческіе напади можливі убольних з неврозами і психічними захворюваннями.

    Подібні стани, як показали наші спостереження, можуть бути і у дітей. Придиховий неврозі діти скаржаться на відчуття "нестачі" повітря, невозможностьсделать глибокий вдих. Дихання періодично стає прискореним, форсованим, тобто були виражені клінічні прояви гипервентиляционного синдрому. Вотлічіе від бронхіальної астми, у хворих відсутні обструктивні порушення, характерні фізикальні зміни в легенях, а бронхолитические препарати не приносить полегшення. Дихальні неврози іноді розвиваються, як следоваяреакція після перенесених раніше захворювань органів дихання.

    Незважаючи на те, що гіпердіагностика бронхіальної астми встречаетсязначітельно рідше, ніж гиподиагностика, встановлення правильного діагнозу крайневажно для життя і здоров`я хворих. На підставі проведених спільно смедіцінскім центром нових інформаційних технологій (керівник - профессорБ.А. Кобринський) досліджень нашого інституту за участю спеціалістовінстітута системного аналізу РАН (директор - академік С.В. Ємельянов) биларазработана комп`ютерна експертна система діагностики бронхіальної астми удетей. Експертна система створена на базі інструментального середовища STEPCLASS.Сістема функціонує на базі персонального комп`ютера.

    У базу введені анамнестичні дані і найбільш характерні клінічні, функціональні та лабораторні ознаки, властиві бронхіальній астмі та другімзаболеваніям, з якими найбільш часто доводиться її диференціювати. У общейсложності в базу даних введена інформація про 13 захворюваннях і про 96 іххарактерних ознаках.

    Оцінка якості рішень експертної системи проводилася шляхом сопоставленіядіагноза фахівців і діагнозу, отриманого при взаємодії з сістемой.Ісследованія показали, що в 87% випадків діагнози, отримані в результатеработи експертної системи, збіглися з діагнозами, встановленими клініцистами.

    Знання педіатрами особливостей перебігу бронхіальної астми, современнихметодов її діагностики будуть сприяти ранньому її розпізнавання іназначенію адекватної терапії.

    Людмила СОКОЛОВА, завідувач відділення пульмонології МНИИ педіатрії ідетской хірургії МОЗ РФ, кандидат медичних наук


    Поділитися в соц мережах:
    Увага, тільки сьогодні!
    Cхоже