Лікування бронхіальної астми у дітей

У статті висвітлено основні положення Національної програми, що стосуються сучасних підходів до терапії бронхіальної астми удетей. Накопичений досвід і прогрес, досягнутий в області ізученіябронхіальной астми, узагальнені в даному вітчизняному Документ спрямований на формування єдиних позицій з багатьох питань, в тому числі по лікуванню цього захворювання.

Висока поширеність бронхіальної астми (БА) у дітей, развітіетяжелих і інвалідизуючих її форм, збільшення числа госпіталізаційпо приводу цього захворювання багато в чому визначають життєвий і соціальнийпрогноз хворих [1, 2].

За останні два десятиліття принципи терапії бронхіальної астмипретерпелі істотні зміни. Нова концепція її патогенезу, заснована на алергічному запаленні дихальних шляхів і связаннойс ним гіперреактивності бронхів, визначила абсолютно інуюстратегію в терапії бронхіальної астми, а саме проведення базіснойпротівовоспалітельной терапії. Запальна природа захворювання, обумовлена впливом специфічних і неспецифічних факторів, виявляється морфологічними і функціональними змінами вовсех структурах стінки бронхів. При цьому спостерігаються пошкодження десквамація епітеліальних клітин, дезорганізація і склерозірованіесубепітеліальной частини базальної мембрани, а також гіпертрофіягладкіх м`язів, інфільтрація стінки бронха еозинофілами, тучниміклеткамі і Т-лімфоцитами. Тривалий запальний процес способенпрівесті до незворотних морфологічних змін у вигляді резкогоутолщенія базальної мембрани з порушеннями мікроциркуляції і развітіемсклероза стінкибронхів [3, 4]. Наявність характерних воспалітельнихізмененій в бронхах при бронхіальній астмі визначає важностьпрімененія спеціальних методів базисної протівовоспалітельнойтерапіі, що вносить істотний прогрес в терапію бронхіальнойастми.

Сучасні підходи до лікування та профілактики бронхіальної астминашлі відображення в Національній програмі "Бронхіальна астма удетей. Стратегія лікування та профілактика" [5]. Програма була подготовленаведущімі вітчизняними експертами в області бронхіальної астмипод керівництвом А.Г.Чучаліна, С.Ю. Каганова і Н.А. Геппе, утвержденана Національному конгресі з хвороб органів дихання (Москва, 1997) і рекомендована Вказівкою МОЗ РФ до використання учрежденіяміздравоохраненія суб`єктів РФ (N677У від 19.11.1997 р).

"Основна мета програми - впровадження в практичне здравоохраненіенаучно обґрунтованих уніфікованих підходів до лікування і профілактікебронхіальной астми у дітей. Важливими завданнями є стандартізаціяепідеміологіческіх досліджень, розробка організаційних меропріятійпо вдосконалення педіатричної допомоги хворим бронхіальнойастмой" (Національна програма. "Бронхіальна астма у детей.Стратегія лікування і профілактики `).

Відповідно до Національної програми успіх при проведеніілечебних заходів в належній мірі залежить від визначення степенітяжесті хвороби (легка, середня і важка), що дозволяє решітьосновние питання терапевтичної тактики і план ведення больногоребенка. Важливим аспектом при цьому є оцінка ступеня тяжестікак самої хвороби, так і загострення захворювання. Тяжкість теченіяболезні визначається на основі комплексу клінічних, функціональнихі лабораторних даних, що включають частоту, тяжкість, длітельностьпріступов задухи або їх еквівалентів, ефективність лікувальних препаратів, а також результатів фізикального та інструментального обстеження.

При цьому легка бронхіальна астма характеризується рідкісними нападами (не рідше 1 разу на місяць), швидко зникаючими спонтанно або в результателеченія. У період ремісії стан хворого стабільний, значеніяОФВ1 становлять понад 80%.

Відео: Бронхіальна астма у дітей. Профілактика бронхіальної астми

При середньо бронхіальній астмі напади задухи вознікают3-4 рази в місяць, протікають з порушеннями дихання і кровообігу (тахіпное, тахікардія, приглушення тонів серця). Показники ОФВ1составляют 60-80% від належних величин і відновлюються до нормальнихзначеній після інгаляцій бронхоспазмолітіков.

Астма тяжкого перебігу характеризується частими (щоденними абокілька раз в тиждень) нападами задухи, що виникають як вдневное, так і в нічний час доби і представляють опасностьдля життя дитини. У період між нападами спостерігаються сохраненіесімптомов, зниження фізичної активності. Значення ОФВ1 менее60% від належних величин, не відновлюються до нормальних послеінгаляцій броіхоспазмолітіческіх препаратів.

Згідно Національну програму лікування бронхіальної астми -комплексное, що складається з протизапальної і сімптоматіческойтерапіі, а також елімінаційних і реабілітаційних заходів.

Елімінаційні режими або заходи з контролю за навколишньогосередовища є одним з найважливіших напрямків в терапії бронхіальнойастми. Навіть найпростіші кроки по виключенню найбільш распространеннихаллергенов з навколишнього середовища можуть поліпшити стан больногоребенка. Відзначено, що ефективність проведеного фармакологіческоголеченія істотно знижується без проведення елімінаційних заходів.

Оскільки домашній пил і кліщі домашнього пилу у більшості детейявляются головними винуватцями виникнення бронхіальної астми, слід зменшити їх вплив на організм за рахунок регулярнойуборкі і чищення килимів, постільних речей, м`яких меблів м`яких іграшок. Важливим моментом є видалення тварин (кішок, собак, папуг, кроликів, морських свинок, хом`яків, рибок) з оточення дитини в зв`язку з тим, що алергія до їх лупи, частіцамволос і шкіри, сечі і слині може розвинутися в будь-який час. Следуетізбегать пір`яних і пухових подушок і ковдр, спальних мішків, а також курток при алергії на перо і пух. Для хворих з повишеннойчувствітельностью до пилку рослин зменшення контакту з пильцевиміаллергенамі здійснюється шляхом обмеження прогулянок в періодцветенія, особливо в зеленій зоні міста або в сільській местності.Больним з грибкової алергією слід уникати місць з високойвлажностью і сирих приміщень, що є сприятливою средойдля розвитку цвілі.

Протизапальна (базисна) терапія у хворих бронхіальнойастмой призначається з метою впливу на алергічний воспалітельнийпроцесс в дихальних шляхах для досягнення стійкої ремісії заболеванія.К засобів базисної терапії відносяться мембраностабілізірующіепрепарати, інгаляційні кортикостероїди і специфічна іммунотерапія.В якості базисної (протирецидивної) терапії рассматріваютсятакже теофілін пролонгованої дії і антілейкотріеновиепрепарати .

Мембраностабілізуючі препарати.

З цієї групи препаратів найбільш широко використовуваними фармакологіческімісредствамі є Интал (кромогликат натрію) і Тайлед (недокромілнатрія). Терапевтичний ефект Інталу пов`язаний зі способностьюпредупреждать розвиток ранньої фази алергічної відповіді посредствомблокірованія вивільнення медіаторів алергії із стовбурових клітин базофілів. Интал зменшує проникність слизових оболонок знижує бронхіальну гіперреактивність. Препарат назначаетсяпрі легкої, середньої та важкої формах бронхіальної астми по 1-2інгаляціі 2-4 рази на добу протягом не менше 1,5-2 міс. Длітельноепрімененіе Інталу забезпечує стійку ремісію захворювання.

Интал використовується у вигляді дозованих аерозолів (разова доза1 і 5 мг) або порошку в капсулах (по 20 мг в капсулі) для інгаляцій.Детям раннього віку можливе введення Інталу у вигляді растворадля інгаляцій (ампули по 2 мл) за допомогою небулайзера. При легкіхпріступах астми можливе застосування комбінованих препаратів, до складу яких крім Інталу входить фенотерол (Дітек) або сальбутамол (Інта плюс).

Тайлед пригнічує як ранню, так і пізню фази аллергіческоговоспаленія шляхом пригнічення вивільнення з воспалітельнихклеток слизової оболонки дихальних шляхів гістаміну, лейкотріенаС4, простагландину D, хемотаксических факторів. Цей препаратобладает більш вираженою (в 6-8 разів) протизапальну активність, ніж Интал. Препарат випускається у вигляді дозованого аерозолядля інгаляції і Тайлед-Мінт з сінхронером (разова доза 4 мг) Призначається він по 2 інгаляції 2 рази на день, курсовим леченіемне менше 2 міс.

Застосування Інталу і тайлед сприяє урежению нападів астмиі більш легкому перебігу хвороби, зникнення нічних пріступові нападів ядухи при фізичній напрузі. Серед препаратів, здатних пригнічувати вивільнення медіаторів алергічного воспаленіяі викликати блокаду H1-гістамінових рецепторів, слід отметітьЗадітен (кетотифен), який застосовується в основному у дітей раннеговозраста. Задітен використовується у вигляді таблеток або сиропу в разовойдозе 0,25 мл (0,05 мг) на 1 кг маси тіла 2 рази на добу, що не менш 3 міс.

Як засоби базисної терапії в даний час рассматріваетсяновий клас протиастматичних засобів - антілейкотріеновиепрепарати [6], серед яких найбільший інтерес представляютселектівние антагоністи рецепторів цистеїнових лейкотрієнів -Сінгуляр (монтелукаст) і Аколат (зафирлукаст). Дані препаратиуменьшают алергічне запалення, знижують бронхіальну гіперреактивність, гальмують розвиток ранньої та пізньої фази алергічної реакціі.Опубліковани перші успішні результати при лікуванні легкої та среднетяжелойформ бронхіальної астми у дітей і дорослих [7-9].

Сингуляр і Аколат - таблетовані препарати. Сингуляр пріменяетсяпо 5 мг (1 таблетка) 1 раз ввечері, Аколат - по 20 мг 2 рази на день, вранці і ввечері, за 1 год до їди або через 2 години після їжі.

Глюкокортикостероїдні препарати (ГКС), як інгаляційні, так і системні, мають виражену протизапальну актівностью.Оні пригнічують гостре і хронічне запалення, знижують вижіваемостьвоспалітельних клітин в тканинах (наприклад, збільшують апоптозеозінофілов) і підсилюють транскрипцію генів, що відповідають за виработкупротівовоспалітельних білків (липокортина-1, ингибирующего фосфоліпазуА2), синтез лейкотрієнів , простагландинів, сприяють уменьшеніювиработкі протизапальних цитокінів [10].

Сучасна терапія бронхіальної астми передбачає шірокоепрімененіе інгаляційних ГКС, особливо при важких формах заболеванія.Еті препарати мають виражену місцеву протівовоспалітельнимдействіем і сприяють зменшенню набряку слизової оболонки ігіперреактівності бронхів. Вони не роблять бронхолітіческогоеффекта, проте покращують показники функції зовнішнього диханія.Прі призначення адекватних доз ГКС місцевої дії практіческіне розвиваються системні ефекти. Призначають ці препарати, какправіло, після ліквідації симптомів гострої дихальної недостатності відновлення бронхіальної прохідності. При важких формахбронхіальной обструкції можливо комбіноване застосування інгаляціоннихі системних ГКС (парентерально або ентерально) разом з бронхоспазмолітіческіміпрепаратамі. З побічних ефектів при їх тривалому прімененііопісани випадки орального кандидозу і дисфонии. Курсове леченіеінгаляціоннимі ГКС має становити не менше 3-6 міс. При іхотмене можливі рецидиви захворювання.

При бронхіальній астмі ці препарати використовуються у вигляді разлічнихустройств для інгаляцій. (Див. Таблицю.) Середня добова дозаінгаляціонних форм ГКС для беклометазону становить 400-600 мкг, будесоніду - 200-400 мкг, флунізоліда - 500-1000 мкг, флютіказона- 200-400 мкг.

Таблиця. Інгаляційні глюкокортикостероїдні препарати, іспользуемиепрі бронхіальній астмі

При важкому перебігу бронхіальної астми у випадках недостаточнойеффектівності інгаляційних кортикостероїдів призначають кортікостероідниепрепарати перорально або парентерально. За тривалістю действіякортікостероідние препарати підрозділяються на препарати короткої (гідрокортизон, преднізолон, метилпреднізолон), середнього (триамцинолон) і тривалого (бетаметазон, дексаметазон) дії. Продолжітельностьпрепаратов короткої дії становить 24-36 год, середнього - 36-48ч, тривалого - понад 48 год. В останні роки створені кортікостероідипролонгірованного дії (протягом 3-8 тижнів) - Кеналог 40 (триамцинолон), Флостерон і Дипроспан (бетаметазон). У дітей данниепрепарати повинні застосовуватися з великою обережністю.

Доза і тривалість використання системних кортікостероідовопределяются індивідуально і залежать від характеру перебігу бронхіальнойастми. При стійкої ремісії захворювання їх слід отменітьілі замінити інгаляційними кортикостероїдами в адекватної дозе.Длітельний прийом системних кортикостероїдів призводить до вознікновеніюпобочних ефектів у вигляді синдрому Іценко-Кушинга, остеопорозу, дисгармоничности фізичного і статевого розвитку, надпочечніковойнедостаточності. Для попередження побічних ефектів необходімиіспользованіе интермиттирующих схем прийому препаратів і прімененіеіх інгаляційних форм.

Бронхоспазмолітичну препарати.

Відео: Лікування бронхіальної астми у дітей квантової терапією

З цієї групи препаратів найбільш широке застосування получілісімпатоміметікі, що є потужними бронходилататорами. Наібольшімеффектом серед них мають вибірково діючі адреностимулятори (бета2-агоністи), які за тривалістю дії підрозділяютьсяна симпатомиметики короткого і пролонгованої дії.

Бета 2 агоністи короткої дії (сальбутамол, тербуталін, фенотерол, кленбутерол) використовуються ддя надання екстреної допомоги. Прііх інгаляції бронходилатирующий ефект наступаетчерез 5-10 хв. Призначають їх не більше 4 разів на день. Сальбутамол (Вентолін, Сальбувент, Саламол) випускається у вигляді дозірованногоаерозоля для інгаляцій з разовою дозою 100 мкг і в вигляді таблетокпо 0,002-0,004 р Тербугалін (бріканіл) випускається в таблеткахпо 0,025 г і дозованому аерозолі 250 мкг в 1 дозі. Фенотерол (Беротек) випускається у вигляді дозованого аерозолю для інгаляційс разової дозою 100 і 200 мкг. Кленбутерол випускається в таблеткахпо 0,0002 г і в сиропі 1 мкг / 1 мл. Пероральні форми бета2-агоністовможно використовувати при легких і середньо нападах задухи.

Серед бета2-агоністів пролонгованої дії виділяють дватіпа препаратів: 1) 12-годинні форми на основі солі гідроксінафтойнойкіслоти сальметеролу (Сальметер, Серевент) - 2) препарати з контроліруемимвиходом лікарської речовини на основі сальбутамолу сульфату (Сальтос, Сальгім). Вивільнення сальбутамолу відбувається через1-3 ч (2,4 мг) і через 8-10 год (2,4 мг). Це необхідно для поддержаніяоптімального рівня препарату протягом 8 год з подальшим увеліченіемего змісту в крові для попередження нічних і ранкових пріступовастми. Швидкість вивільнення сальбутамолу не залежить від рН шлунково-кишковоготракту, в зв`язку з чим препарат починає діяти одразу послепопаданія в шлунок.

Пролонговані симпатомиметики є резистентними до действіюкатехол-о-метилтрансферази, запобігають виділення медіатороваллергіі із стовбурових клітин і базофілів. Вони попереджають і купіруютпріступи задухи, активують функцію миготливого епітелію слизовоїоболонки трахеї і бронхів, підсилюють мукоциліарний транспорт.

теофілін широко застосовуються в терапії бронхіальної астми.Фармакологіческое їх дія заснована на пригніченні фосфодіестеразиі збільшенні вмісту циклічного аденозинмонофосфату, которийобладает здатністю зменшувати скоротливу активність гладкоймускулатури бронхів, судин мозку, шкіри і нирок. При прийомі внутрьтеофілліни добре всмоктуються в шлунково-кишковому тракті з достіженіеммаксімальной концентрації через 0,5-2 год. Період полувиведеніяколеблется від 3 до 13 год. Серед них виділяють препарати з короткими пролонговану дію.

Теофілін короткої дії (Еуфілін) використовується в основномдля лікування гострих нападів бронхоспазму. При легких пріступахбронхіальной астми Еуфілін застосовується перорально, а при тяжелих- парентеральний (внутрішньовенно у вигляді 2,4% -ного розчину) в суточнойдозе від 5-10 мг / кг маси тіла для дітей до 3 років і від 10-15 мг / кгдля дітей у віці від 3 до 15 років.

Теофілін пролонгованої дії дозволяють протягом длітельноговремені підтримувати їх терапевтичну концентрацію в крові, що робить їх ефективними засобами для попередження ночнихі ранкових нападів ядухи. Є пролонговані форми теофіллінас дворазовим і одноразовим режимом дозування протягом суток.К препаратів з дворазовим застосуванням відносяться лекарственниесредства, що випускаються в капсулах (ретафіл, теодур, Вентакс, Етіфіллін), в таблетках, покритих полімерними масами (Теотард), а також втаблетках з пошаровим розташуванням полімерних мас (Тео-пек, Неотеопек, теодур). До препаратів теофіліну, призначеним дляоднократного застосування, відноситься еуфілонг, що випускається в капсулахпо 250 і 375 мг.

Теофілін пролонгованої дії не використовуються в терапііострих нападів бронхіальної астми.

Для лікування гострих нападів бронхіальної обструкції, особеннопрі холінергичеськой варіанті бронхіальної астми використовуються антіхолінергіческіепрепарати (холінолітики). До них відносяться іпратропіум бромід (Атровент) у вигляді дозованого аерозолю в разовій дозі 20 мкг, Тровентол - дозований аерозоль 20 мкг в 1 дозі, а також комбінірованнийпрепарат Беродуал, що містить іпратропіум бромід (20 мкг) і фенотерол (50 мкг).

Згідно Національну програму медикаментозне лікування бронхіальнойастми будується з урахуванням ступеневої підходу. При легкому теченііболезні (I ступінь) застосовуються мембрано-стабілізуючі препаратиі інгаляційні бета2-агоністи короткої дії для купірованіяпріступов задухи. При середньотяжкому перебігу бронхіальної астми (II ступінь) рекомендуються мембраностабілізуючі засоби всочетаніі з інгаляційними або пероральними бета 2 агоністами ілітеофіллінамі пролонгованої дії. При тяжкому перебігу (IIIступень) рекомендуються інгаляційні кортикостероїди, пролонгірованниебета2-агоністи і теофілін. Використання ступеневої подходана терапії бронхіальної астми дозволяє контролювати теченіеболезні і проводити профілактику загострень.

Таким чином, сучасні лікувальні програми з раннім назначеніембазісной фармакотерапії істотно підвищують ефективність проводімоголеченія і забезпечують стійку ремісію захворювання, положітельновліяющую на якість життя дітей, що страждають на бронхіальну астму.

література

1. Каганов С.Ю. Педіатричні проблеми астмологіі, В кн .: Бронхіальнаяастма, під ред. А.Г. Чучалина, М .: "агар", 1997, 400 с.
2. Балаболкин І.І. Проблема алергії в педіатрії, Рус. педіатріческійжурнал, 1998, N2, с. 49-52.
3. Чучалин А.Г. Національна програма Росії по боротьбі з бронхіальнойастмой, Materia Medico. Бюлетень для лікарів і фармацевтів, 1998, N2, тому 18, с. 3-7.
4. Busse W.W., Calhoun W.E, Sedgwick J.D. Mechanism of airwayinflammation in asthma, Am Rev Respir Dis, 1993, v. 147, p. 20-24.
5. Бронхіальна астма у дітей. Стратегія лікування та профілактика, Російський медичний журнал, 1998, N2, Додаток.
6. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: NIHpublication N 97-4051, 1997..
7. Геппе Н.А., Ердес С.І. Антагоніст лейкотрієнових рецепторов- сингуляр в лікуванні бронхіальної астми у дітей, Лікуючий лікар, 1998, N4, с. 8-12.
8. Горячкіна Л.А., Терехова Е.П., Демборинський А.С. Еффектівностьаколата в комплексній базовій терапії бронхіальної астми, MateriaMedico. Бюлетень для лікарів і фармацевтів, 1998, N2, тому 18, с. 63-64.
9. Reiss Т.Є., Sorkness Ch.A., Stricner W., Botto A et al. Effectof montelu-cast (MK-0476), a potent cysteinil leucotriene receptorantagonist, on bronchodilation in asthmatic subject treated withand without inhaled corticosteroids, Thorax, 1997, Vol. 52, P.45-48.
10. Barnes R.J. Mechanisms of action of glucocorticoids in asthma, Am. J. Respir Crit. Care Med., 1996, Vol. 154, P. 21-27.