Бронхіальна астма у дітей: комплексний підхід до терапії

Список скорочень

Прогресс у вивченні механізмів розвитку бронхіальної астми (БА) став базою для розробки концепції патогенезу, согласнокоторой основу захворювання складають алергічне воспаленіедихательних шляхів і пов`язана з ним гіперреактивність бронховк різних стимулів. Розвиток БА у дітей пов`язано з воздействіемгенетіческіх і факторів зовнішнього середовища.
Виділяють фактори:

• призводять до развітіюБА (обтяжена алергічними захворюваннями спадковість, атопія, бронхіальна гіперреактивність, екологія) -
• причинні або сенсібілізірующіе- сприяють появі захворювання (алергени, вірусниеінфекціі, лікарські засоби) -
• викликають загострення (тригери) шляхом стимуляції запалення в бронхах і / або провокуючі острийбронхоспазм (різні алергени, вірусні та бактеріальні інфекції, неспецифічні впливу, такі як холодне повітря, табачнийдим, емоційний стрес, фізичне навантаження).

У розвитку сенсібілізаціідихательних шляхів найбільш серйозними є інгаляційні алергени (побутові, епідермальні, грибкові, пилкові). Домашні жівотниеявляются одним з найсильніших джерел алергенів. Аллергенаміявляются слина тварин, виділення, рогові лусочки, слущеннийепітелій. При пилкової БА алергенами можуть бути три основнігрупи рослин - дерева і чагарники, злакові трави та сорниетрави. У ряду дітей різні лікарські препарати можуть індуціроватьпріступи задухи. Це антибіотики, особливо пеніцилінового ряду, сульфаніламіди, вітаміни, ацетилсаліцилова кислота. Доведено вкладв розвиток БА сенсибілізації до промислових алергенів. Під воздействіемтехногенного забруднення атмосферного повітря може ізменятьсяструктура і підвищуватися імуногенність пилку і інших аллергенов.Нередко першим, провокуючим обструктивний синдром фактором являютсяреспіраторние вірусні інфекції (респіраторно-сінтіціальний вірус, риновіруси, вірус грипу, парагрипу та ін.). В останні роки повисіласьроль хламідійної, мікоплазменної інфекції.
Поширеність БА серед дітей в різних странахварьірует від 1,5 до 8-10%. Розбіжності між даними офіціальнойстатістікі за зверненнями та результатами епідеміологічних ісследованійсвязани з гіподіагностики БА в різних вікових группах.Болезнь може початися в любомвозрасте. У 50% дітей симптоми розвиваються до 2 років і в целомдо 80% хворих захворюють БА до шкільного віку.

Діагностика БА у дітей дітей перших років життя БА може скриватьсяпод маскою респіраторної вірусної інфекції з обструктивним синдромом, бронхіолітом, обструктивним бронхітом. Про БА свідчать повторні (3 і більше) рецидиви вираженої бронхіальної обструкції з уменьшеніемклініческіх проявів під впливом бронхолітичну і протівовоспалітельнойтерапіі, можлива наявність обтяженої алергічними заболеваніямінаследственності, ранні прояви алергії у вигляді атопіческогодерматіта. Нерідко БА у дітей поєднується з алергічним ринітом, сезонним або цілорічним.
Початковою діагностиці БА допомагає целенаправленнособранний анамнез.
Якщо на наступні поставлені запитання следуетответ "да", То діагноз БА можливий:наявність за останні 12 міс

• раптових або рецідівірующіхепізодов кашлю, свистячих дистанційних хрипів або одишкі-
• повторного або тривало сохраняющегосяобструктівного синдрому під час респіраторного захворювання-
• кашлю, дистанційних свістящіххріпов або задишки, пов`язаних з сезоном року-
• кашлю, дистанційних свістящіххріпов або задишки при контакті з тваринами, реакція на табачнийдим, запахи і др
• наступ полегшення сімптомовпрі використанні бронхолітіков-
• кашлю, дистанційних свістящіххріпов або задишки, які викликають пробудження вночі, пробудження передранкові години, поява або наростання симптомів послебега, помірної фізичної активності.

Лікування БА у детейТерапія БА у дітей спрямована на:

• запобігання розвитку угрожающіхжізні станів і летальних ісходов-
• ліквідацію симптомів або мінімальниеклініческіе прояви-
• нормалізацію або поліпшення показателейфункціі легких-
• відновлення або поддержаніежізненной активності, включаючи переносимість фізичних нагрузок-
• зниження потреби в бронхолітіках-
• запобігання побічних еффектовтерапіі-
• попередження інвалідизації.

Досягнення целейтерапіі виявляється не завжди можливим, якщо несвоєчасно поставлендіагноз, не враховуються індивідуальні особливості перебігу хвороби, терапія почата пізно або недостатня, відсутня моніторірованіесімптомов з корекцією терапії, при відсутності ефекту. Крімтого, одержувані результати лікування можуть неадекватно оценіватьсякак лікарями, так батьками і дітьми. У кількох європейських країнах було проведено дослідження Asthma Inside and Realityin Europe (AIRE), в якому проаналізовано протягом БА у 753 дітей, середній вік 8,8 років. Показано, що БА полностьюконтроліруется у 77-91% дітей з легкими интермитирующий і персістірующімісімптомамі, у 70% дітей з среднетяжелой БА і 49% хворих на бронхіальну астму тяжелоготеченія (табл. 1).
У багатьох випадках тяжкість БА недооценіваетсябольнимі, батьками і лікарями, а ступінь контролю переоценівается.Следствіем цього є недостатньо ефективне лікування, нізкійкомплаенс, ризик прогресування захворювання і більш тяжелоготеченія.
Лікування бронхіальної астми являє комплекснуюпрограмму, яка включає:

• навчання хворих і батьків, в результаті якого вони повинні стати помічниками лікаря в леченііБА, розуміти цілі терапії, знати можливі шляхи їх досягнення
• виявлення і видалення (елімінація) провокуючих чинників-
• медикаментозну терапію препаратаміпредотвращающімі загострення (протизапальні) і облегчающімісімптоми захворювання в період загострення (бронхоспазмолітікі) -
• специфічну іммунотерапію-
• відновну (реабілітаційну) терапію з використанням немедикаментозних методів лікування, санаторно-курортного лікування-
• регулярне лікарське наблюденіес корекцією терапії.

Сучасна медікаментознаятерапія БА у дітей спрямована на зменшення або ліквідацію воспалітельногопроцесса в дихальних шляхах. Хоча точні механізми формірованіябронхіальной гиперреактивности при БА вивчаються, головною прічінойсчітается наявність запалення в дихальних шляхах. У зв`язку з етімоснову терапії складають протизапальні препарати.

Таблиця 1. Досягнення цілей терапііу дітей з БА (% дітей, у яких симптоми зберігаються)

Таблиця 2. Ступенева терапіябронхіальной астми у дітей

КромониДля базисної протирецидивної терапії удетей в першу чергу використовують кромони: кромогликат натріяі недокромил натрію. Це пов`язано з високою ефективністю і безопасностьюетіх препаратів у дітей. Кромогликат натрію і недокромил натрію-два структурно відрізняються протизапальних препарату, які мають подібні властивості. Вони швидко всмоктуються в легких, інгібіруютактівацію клітин і виділення медіаторів, ранню і пізню фазуаллергіческіх реакцій і бронхіальну гіперреактивність. Кромоглікатнатрія випускається як у формі дозованого аерозольного інгалятора, так і в формі розчину для небулайзера і використовується у детейв будь-якому віці. Недокромил натрію застосовується у дітей з 2 лет.Сравнітельние дослідження недокромила натрію і кромогликата натріяпозволяют припустити, що недокромил більш ефективний в леченііобратімой обструкції в більш низьких дозах, ніж кромогликат натрію.

КортікостероідиПрі тяжкому перебігу БА і недостатньому действіікромонов застосовують інгаляційні глюкокортикоїди (ІКС). Глюкокортікостероідиобладают найбільшою протизапальну активність. Доза ІКСтітруется в залежності від тяжкості БА і може даватися з равнойеффектівностью від 2 до 4 разів на день. У рекомендованих дозах сістемнийеффект ІКС спостерігається рідко, проте з огляду на можливі вліяніяна зростання дітей, при тривалому застосуванні перевагу отдаетсянізкім і середнім дозам ІКС. В даний час в лікуванні БА у детейшіроко застосовуються різні групи ІКС: беклометазону дипропіонат, флютиказону пропіонат, флунізолід, будесонід. ФармакокінетікаІКС є визначальним ефективність фактором, так як онаобусловлівает концентрацію препарату в тканинах бронхів, його долюв системному кровотоці та відповідно ступінь вираженості побочнихеффектов. ІКС флютиказону пропіонат (ФП) має високу місцевої активністю, зумовленою селектівностьюі аффинностью до глюкокортикоїдних рецепторів. Спорідненість ФП з глюкокортікоіднимірецепторамі в 30-100 разів вище, ніж з іншими стероїдними рецепторамі.Препарат відрізняється своейліпофільностью, здатність проникати крізь клітинну мембрану, утримуватися в тканинах. При інгаляції 10-15% ліків попадаетв легкі, 80% від ингалируемой дози проковтується. Низька біодоступностьФП визначається мінімальної абсорбцією (не більше 1%) і бистройінактіваціей в печінці при першому проходженні. ФП виявляє високуюпротівовоспалітельную активність вже в дозі 100 мкг / добу, що дозволяє використовувати цей препарат в лікуванні тяжкого перебігу БА у детейс 4 років. Порівняння ФП з беклометазону дипропіонату показало, що обидва препарати покращують легеневу функцію, зменшують колічествопріступов, і відповідно потреба в бронхолітиків. У той же час відзначено більш швидке настання ефекту при іспользованііФП і в дозі в 2 рази менше, а також значно менший ріскразвітія системних ефектів. У дітей початкові дози ФП можуть составлять200-400 мкг / сут. При недостатній ефективності доза ФП можетбить підвищена. Тривалість терапії залежить від конкретного больногоі визначається досягненням стабільного стану і ремісії заболеванія.У дітей з важкою формою БА тривалість терапії составляетне менше 6-12 міс.

Таблиця 3. Комбінована терапіяпрі бронхіальній астмі у дітей

Таблиця 4. Дози, шлях введеніяі лікарські форми II-III покоління антагоністів Н1-рецепторовгістаміна у дітей

Схема. Ступінчастий підхід до леченіюБА і алергічного риніту

Таблиця 5. Вибір інгаляціонногоустройства в залежності від віку дитини

Таблиця 6. Алгоритм терапії Впериод нападу БА у дітей

Антагоністи лейкотрієнових рецепторовАнтагоністи лейкотрієнових рецепторів (зафирлукаст, монтелукаст) існують у формі препаратів для орального прімененія.Еті препарати успішно використовують при аспириновой астмі, астмефізіческого зусилля. Зафірлукаст можна використовувати в комбінацііс ІКС, що дозволяє посилювати протизапальний ефект безповишенія дози ІКС. Одночасний Протизапальних ефект связанс тим, що антілейкотріеновие препарати блокують дію лейкотрієнів, ІКС пригнічують активність фосфоліпази А2, пригнічують синтез медіатороввоспаленія, зменшують синтез Т-супрессорами цитокінів.

Ступінчаста терапія БА у детейВ даний час застосовується принцип ступенчатойтерапіі, що означає використання медикаментозних препаратовв залежності від тяжкості захворювання, тобто доза і кількість пріменяемихсредств зростають у міру збільшення тяжкості хвороби або уменьшаютсяпрі ліквідації симптомів (табл. 2). При легкій формі заболеваніяепізодіческі використовують бронхоспазмолітичну препарати короткогодействія, курси лікування кромогликатом натрію, недокромілом натріяпродолжітельностью 2-3 міс.
при среднетяжелой формі БА продолжітельностьлеченія кромогликатом натрію і недокромілом натрію увелічіваетсядо 4-6 міс, можлива комбінація з Бронхоспазмолітичний препаратамікороткого дії (фенотерол + кромогликат, сальбутамол + кромогликат) і тривалої дії (сальметерол, формотерол, ретардной формитеофілліна). При недостатньому ефекті використовують ІКС в нізкіхілі середніх дозах. При важкої БА призначають ІКС в середніх ілівисокіх дозах, в комбінації з бронхоспазмолитиками длітельногодействія. При необхідності призначають кортикостероїди усередину іліпарентерально. (Див. Табл. 2 і 3).

Комбінована терапія БА удетейВ фармакотерапії БА у дітей використовують такжеразлічние комбінації препаратів, що враховує синергізм дії (див. Табл. 3). Комбінація кромонов з b₂-агоністами короткої дії визначається дією симпатоміметика, який завдяки зв`язуванню з b<sub>2</sub>-адренорецепторамібронхіальной мускулатури призводить до потужного бронхолітіческомуеффекту, і кромогликата натрію, який надає стабілізуючу дію огрядні клітини. Представником цієї групи є дітек -дозірованний аерозоль, що містить два різних за своїми характерістікамактівних компонента: селективний b<sub>2</sub>-агоніст фенотерол (0,05 мг) і кромогліцієвої кислоти (1 мг) .Препарат пригнічує вивільнення гістаміну, лейкотрієнів, хемотаксіческіхфакторов і інших з`єднань, тим самим блокуючи аллергіческуюреакцію негайного типу. Це в свою чергу попереджає "запуск"пізньої фази алергічних реакцій. У клінічних випробуваннях билопоказано перевага дітек в порівнянні з обома компонентами, узятими окремо. Дітек надає профілактичну дію іможе використовуватися як засіб терапії при нестабільному теченііБА, добре переноситься за рахунок зниженою дозування b-агоністафенотерола.
Одне з сучасних напрямків терапії - етосозданіе і використання пролонгованих бронхоспазмолітіковдля лікування і профілактики оборотної обструкції дихальних шляхів, і в комбінації з протизапальними препаратами. Це могутбить пролонговані b2-агоністи (сальметерол, формотерол) і пролонговані теофілін. В даний час рекомендуетсясочетать пролонговані b-агоністи з протизапальною терапією.
В літературі останніх років активно діскутіруетсявозможность регулярного використання b2-агоністів і переваги такого призначення перед епізодіческіміх використанням. На сьогоднішній день важко сказати, насколькосправедліва така точка зору. Для відповіді на це питання необходімидальнейшіе багатоцентрові дослідження.
Формотерол - порошок для інгаляцій пріменяєтсяв дітей з 12 років. Кожна інгаліруемого доза містить 4,5 мкг И9 мкг формотеролу фумарату. Особливістю є швидкий початок, ефект настає через 1-3 хв і триває 12 год. В результатесравнітельного вивчення було показано, що формотерол в теченіе12 ч після прийому виявляє не менший бронходилатирующий ефект, ніж сальбутамол на максимумі своєї дії. Інша форма формотерола- дозований аерозоль для інгаляцій, 1 доза містить 12 мкгформотерола фумарата. Дітям старше 5 років призначають 1-2 дози препарату (12-24 мкг) 2 рази на добу.
Сальметерол - селективний b2-агоністпролонгірованного дії - характеризується замедленнимначалом піку бронходилатації інгаляційної дози 50 мкг, для максімальнойбронходілятаціі потрібно 2 ч, ефект зберігається 12 ч. Ліпофільностьсальметерола в 10000 разів перевищує сальбутамол та інші b-агоністи. В результаті препарат швидко проникає в мембрануклеткі і далі повільно переміщається уздовж фосфоліпідних слоевсамого рецептора. Структура сальметеролу подібна до сальбутамолом, з довгою ліпофільній бічним ланцюгом, яка закріплюється вблізіb2-адренорецептора, що удліняетдействіе препарату. Зв`язок сальбутамолу з рецептором носить конкурентнийхарактер, тому швидко піддається дисоціації, в той часяк сальметерол є неконкурентним агоністом, ефект поддержіваетсяв протягом тривалого часу. Сучасна фармакологія учітиваетнаправленія терапії БА і використовує властивості b2-агоністовпрі створенні комбінованих препаратів.
Комбінація ІКС і пролонгованої b2-агоніста представлена в препараті серетид. Серетид - препаратдля інгаляційного введення - призначений для регулярного леченія.Серетід поєднує комплементарную активність флютиказону пропіонатаі сальметорола, має протизапальну і бронхорасшіряющеедействіе. Випускається у вигляді порошку в мультідіскі і у вигляді дозірующегоінгалятора, в якому в якості розпилювального речовини іспользуетсянефреоновий гідрофторалкан. Кожна доза мультідіска містить 50мкг сальметеролу ксинафоату в комбінації з 100 мкг флютіказонапропіоната (серетид 50/100) або 250 мкг флютиказону пропіонату (50/250).
Ефективність та безпечність Серетиду були продемонстрірованив рандомізованих контрольованих дослідженнях більш ніж у 4200детей і дорослих хворих на бронхіальну астму різного ступеня тяжкості. Показано, чтосеретід ефективніше, ніж монотерапія кожним з компонентів, істоль ж ефективний, як і обидва препарати, що застосовувалися одночасно, але в різних ингаляторах. Дані комплементарності дії двох компонентів препарату определяютсяразлічіямі в механізмах дії. Було показано, що пролонгованіb-агоністи і кортикостероїди взаімодействуютна молекулярному рівні. Є ряд доказів, що кортікостероідисніжают десенситизацию і толерантність b2-рецепторів, підсилюють транскрипціюb2-адренергічнихрецепторів в легенях людини і повишаютсінтез b2-рецепторів у слизовій оболонці дихальних шляхів. пролонгованіb2-агоністи, в тому числі сальметорол, стимулюють (черезмеханізм фосфорилювання) неактивний глюкокортикоїдний рецептор, в результаті чого він стає більш чутливим до стероідзавісімойактіваціі. Серетид призначають дітям з 4 років з різною степеньютяжесті БА при збереженні симптомів захворювання, незважаючи на проведеніетерапіі ІКС, а також хворим, у яких, незважаючи на регулярноепрімененіе бронходилататоров і кромонов, є необходімостьіспользованія ІКС. Показана хороша переносимість та висока еффектівностьпрепарата у дітей.

Антигістамінні препаратиАнтігістамінние препарати при БА у детейпріменяются для лікування поєднаної алергічної патології: аллергіческогорініта, атопічного дерматиту. Ефективність лікування цими препаратамісобственно БА у дітей невелика, так як гістамін - тільки одиниз медіаторів, що беруть участь в патогенезі алергічного воспаленія.В терапії БА використовуються друга і третя генерації антигістамінних, які володіють більшою специфічністю до Н1-гістамінових рецептораміпо порівнянні з так званими ранніми або старими антигістамінними .Предпочтеніе визначається також тривалістю дії, меньшіміпобочнимі ефектами, відсутністю або мінімальним седативний ефект (табл. 4). Антигістамінні препарати інгібують виділення тучниміклеткамі і базофілами прозапальних медіаторів, є антагоністамілейкотріенов, тромбоцитоактивуючого фактора, покращують регуляціюb2-блокатори, інгібують акумуляцію еозінофілов.Антігістаміни можуть запобігати розвитку нападів БА, визваннихаллергеном, фізичним навантаженням, а також полегшують легкі астматіческіепроявленія.
Профілактичне тривале застосування Антігістаміновие дітей раннього віку (лоратадин, цетиризин) з проявленіяміатопіческого дерматиту зменшує ризик розвитку в подальшому БА.В 1996 в 23 країнах розпочато програму раннього предотвращеніяразвітія бронхіальної гіперреактивності і алергії у дітей ізгрупп ризику в подвійному плацебо-контрольованому дослідженні. Спостереження протягом року за дітьми перших років жізніпосле 12-місячного лікування лоратадином показало зниження на 33% частоти обструктивного синдрому в порівнянні з групою получавшіхплацебо.
Застосування антигістамінних препаратів (фексофенадин, ебастин) призводить до зникнення симптомів алергічного Рінітал 80% дітей, запобігає розвитку бронхоспазму при контактес алергеном, сприяє стабілізації БА при легкому і среднетяжеломтеченіі. Висока ефективність фексофенадина при аллергіческіхпроявленіях визначається також зниженням експресії молекул адгезії (ICAM-1), хемотаксиса еозинофілів.
На сучасному етапі антигістамінні при БА удетей можуть бути використані при легкій формі хвороби, сезоннойБА і БА викликаної фізичним навантаженням, поєднанні БА і аллергіческогорініта (сезонного і цілорічного), у дітей з атопічним дерматітомдля профілактики розвитку БА.
При легкої і среднетяжелой БА і аллергіческомрініте ефективною є комплексна терапія, що включає кромониі антигістамінні препарати.
Позитивний ефект при одночасному назначенііетіх лікарських засобів можна пояснити ефектом антігістамінногопрепарата, що запобігає розвиток алергічної реакції немедленноготіпа, тоді як кромогликат натрію впливає на клітинне звеноаллергіческого запалення. Раціональне, своєчасне назначеніебазісной терапії БА та алергічного риніту, використання прінціпаступенчатого підходу можуть забезпечити тривалу ремісію, предотвратітьпрогрессірованіе алергічної патології (див. Малюнок).

Відео: Бронхіальна астма у дітей. Лекція проф. Н.А. Геппе © Asthma in Children. Lecture by prof. N. Geppe

Специфічна іммунотерапіяСпеціфіческая імунотерапія (СІТ) относітсяк базисної терапії легкої і среднетяжелой астми і проводиться встадії ремісії алергологом. Особливо ефективна СІТ при аллергіческомрініте. Застосування ЗВТ при важкому алергічний риніт позволяетуменьшіть симптоми захворювання і запобігає розвитку бронхообструктівногосіндрома. Принцип полягає у введенні в організм (парентеральний, ендоназально, сублінгвально, перорально) поступово возрастающіхдоз одного або декількох причинно-значущих алергенів (домашнейпилі, пилкових та ін.), Що призводить до гипосенсибилизации і уменьшеніючастоти загострень.b2-агоністи
b2-агоністи є одним зосновних засобів лікування БА і застосовуються для купірування пріступовбронхоспазма (інгаляційні форми короткої дії) і в качествепрофілактіческого кошти для попередження нічних пріступовудушья і загострення самого захворювання (пролонговані препарати).
З введенням GINA і Національної програми "Бронхіальнаяастма у дітей. Стратегія лікування та профілактика" в ступенчатойпрограмме лікування навіть при легкій формі БА у дітей, требующейчастого (більше 3 разів на тиждень) призначення b2-агоністів, рекомендується раннеепроведеніе або корекція протизапальної терапії.
При нападі БА важливим є своевременноеіспользованіе бронхоспазмолітіков, які призводять до бистромуоблегченію стану дітей. перевага віддається b2-агоністів короткої дії (сальбутамол, фенотерол) Ефект після інгаляції з`являється через 3-5 хв і продолжается4-6 ч. Метилксантини (амінофілін) призначають в таблетках при легкіхсімптомах або внутрішньовенно при недостатньому ефекті b2-агоністів. Іпратропіум бромід призначають при нетяжелихпріступах в інгаляціях, нерідко в поєднанні з b2-агоністами для посилення іхеффекта. У дітей ефективний комбінований препарат беродуал, що поєднує дію b2-агоністів і іпратропіума броміду.
При призначенні інгаляційних сімпатоміметіковследует пильнішу увагу приділяти техніці проведеніяінгаляцій. Це пов`язано з тим, що успіх терапії на 80-90% зависитот правильного вдиху.
Проблема синхронізації вдиху з моментом поступленіялекарственного препарату виявилася однією з найбільш важливих. Определенноечісло дітей виявляються не в змозі правильно освоїти і согласовиватьдихательний маневр. Залежно від віку можуть бути іспользованиразлічние інгаляційні способи доставки: (спейсери, небулайзери, або інгаляції лікарських препаратів в порошкоподібної формес допомогою спінхалер, Діскхалер і турбохалеров (табл. 5). Ксовременним ефективним способам доставки відноситься небулайзер, в якому розпорошення препарату в формі вологого аерозолю проісходітс допомогою стиснутого повітря, що подається компресором. в небулізірованномрастворе утворюються частинки 2-5 мкм, оптимальні для вступу в дихальні шляхи. Небулайзернаятерапія може використовуватися як в стаціонарі, так і в домашніхусловіях навченими батьками і особливо ефективна у дітей раннеговозраста.

Допомога на амбулаторному етапедетям з БАПервічная допомогу на амбулаторному етапі включаетпрі легкому / середньотяжкому загостренні інгаляції b2-агоністів короткої дії, краще з спейсерів великого об`єму (з лицьової маскою у дітей раннеговозраста), до 10 інгаляцій (1 вдих кожні 15-30 с) або через небулайзер.Прі важкому нападі перевага віддається небулайзерної терапіі.Періодіческі використовують b2-агоністис інтервалом 20-30 хв протягом 1 год, потім кожні 4 год по необхідності (табл. 6). Бронхоспазмолітичний ефект може бути посилений добавленіеміпратропіума броміду. Можливо подвоєння дози ІКС. При недостаточномеффекте призначають преднізолон всередину (до 1 року - 1-2 мг / кг / день, 1-5 років - 10-20 мг) або парентеральний.
Ознаками важкого загострення є вираженнаяодишка (дитина насилу говорить, не може їсти), число диханійболее 50 в 1 хв (більше 40 в 1 хв у дітей старше 5 років), ЧССболее 140 ударів в 1 хв (більше 120 ударів в 1 хв у дітей старше5 років), участь допоміжної мускулатури, старше 5 років ПСВменее 50% від належних або найкращих. Ознаки становлять загрозу для життя: ціаноз, німе легке, ослаблення дихання, загальна слабкість, у старшіхдетей - ПСВ менш 33%.

література
1. Національна програма "Бронхіальна астма у дітей. Стратегіялеченія і профілактика". Всеросійське наукове товариство пульмонологів, Союз педіатрів Росії. М., 1997..
2. Lal S, Dorow PD, Venho KK et al. Nedocromil sodium is moreeffective than cromolyn sodium for t he treatment of chronic obstructivepulmonary disease. J Allergy Clin Immunol 1993- 92: 537-48.
3. Hochhaus G, Mollmann H, Darth JGlucocorticoids for intraarticular administration: pharmacodynamicconsiderations. Akt Rheumatol 1990- 15: 1-12.
4. MacKenzie CA et al. Clinical experience with inhaled fluticasonepropionate - childhood growth. Eur Resp J 1993- 6 (Suppl 17): 262s.
5. Gustafsson P et al. Comparison of the efficacy and safety ofinhaled fluticasone propionate 200mg / day with inhaled beclometasonedipropionate 400mg / day in mild and moderate asthma. Arch Dis Child1993, 69: 206-11.
6. Palmqvist M, Persson G, Lazer L et al. Inhaled dry powder formoteroland salmeterol in asthmatic patients onset of action, durationof effect and potency. Eur Resp J 1997 10: 2484-9.
7. Chung K-F The complementary role of glucocorticocorticosteroidsand long-acting beta-adrenergic agonists. Allergy 1998- 53 (Suppl42): 7-13.
8. Baraniuc JN, Ali M, Brody D et al. Glucocorticoids induce beta2-adrenergicreceptor function in human nasal mucosa. Am J Respir Crit CareMed 1997- 155: 704-10.
9. Eickelberg O, Roth M, Lorx et al. Ligand-indipendent activationof glucocorticoid receptor by b2-adrenergic receptor antagonistsin primary human lung fibriblastst and vascular smooth masclecells. J Biol Mol Chem 1999- 274 (2) - 1005-10.
10. Grimfeld A, Holgate ST, Adam D et al. Preventia study phaseI results: Loratadine treatment reduces wheezihg episodes in childrenat risk for recurrent upper respiratory upper respiratory infections.Preventia EAACI abstracts 2000.
11. Геппе Н.А., Карпушкін А.В., Снегоцкая М.Н., Васудеван А.К. Антигістамінні препарати в комплексній терапіібронхіальной астми і алергічного риніту у дітей. Россійскійпедіатріческій журнал 1999- 4: 45-8.
12. Макарова І.В. Застосування препарату Телфаст в лікуванні аллергіческіхзаболеваній дихальних шляхів у дітей. Алергологія, 2000- 4: 18-20.
13. F Estell R Simons H1-Receptor Antagonists in Children In book: Histamine and H₁-Receptor Antagonistsin Allergic Disease. Ed. F.Estell R. Simons.