Киническая інтерпретація результатів лабораторного обстеження пацієнтів з урогенітальним хламідіозом

В даний час існує багато методів діагностики хламідійнойінфекціі. Найбільш поширений метод імунофлюоресценції, режеіспользуется полімеразна ланцюгова реакція і лише в окремих лабораторіяхпріменяется культуральний метод виявлення хламідій. Доступно такжесерологіческое дослідження крові на предмет визначення іммуноглобуліновк Chlamydia trachomatis.

Різноманіття методичних можливостей, з одного боку, способствуетповишенію якості діагностики, а з іншого, - призводить до неодінаковойтрактовке фахівцями результатів обстеження пацієнтів. Дляуніфікаціі трактування результатів обстеження запропоновано іспользоватьдіагностіческіе алгоритми [1], однак їх навряд чи можна счітатьбезупречнимі. На нашу думку, будь-то строгих алгоритмів діагностування хламідіозу немає, а існують правила, вироблені на основі клініко-діагностіческогоопита і представлені в окремих наукових публікаціях [2-7].

У даній роботі ми викладаємо правила постановки діагнозу «урогенітальнийхламідіоз», вироблені на основі аналізу даних літератури ісобственного лікувально-діагностичного досвіду.

Лабораторно-діагностичні ситуації, що виникають при урогенітальномхламідіозе, можна розділити на дві групи.

• До першої належать ті випадки, коли в матеріалі з разлічнихсегментов генітального тракту людини виявляють маркерисамого збудника, незалежно від того, чи присутні антітелапротів хламідій в крові. У цю групу входять результати обстеження, отримані за допомогою методів імунофлюоресценції, полімеразнойцепной реакції і культурального дослідження.
• Другу групу складають ситуації, при яких в крові больнихопределяются імуноглобуліни до Chlamydia trachomatis,а маркери цих мікроорганізмів в урогенітальному тракті не виявлявся.

Діагностичне значення результатів, отриманих методом прямойіммунофлюоресценціі (ПІФ)

Відомо, що при використанні методу ПІФ щодо частополучают хибнопозитивні результати [3], тому його предлагаетсяіспользовать тільки як орієнтовний (скринінговий) метод виявленіяхламідій. Отримання хибнопозитивних результатів може битьобусловлено, перш за все, низькою якістю діагностичних наборів [2] і суб`єктивним характером трактування одержуваних даних [3] .Сведенія про частоту хибнопозитивних результатів при іспользованііПІФ різні, але вказівка на те, що псевдопозитивний діагнозурогенітального хламідіозу при застосуванні ПІФ ставиться в 85 % випадків [2], викликає обґрунтовані сумніви. За нашими спостереженнями толькоо 36% пацієнтів позитивний результат, отриманий іммунофлюоресцентнимметодом, був надалі спростований. Проте, положення, що необхідно додаткове підтвердження позитивних результатовПІФ, залишається незмінним [8]. У зарубіжній практиці установленнийпо ПІФ діагноз прийнято підтверджувати за допомогою культурального дослідження [3]. Існує й інший підхід, який прийнятно использоватьв якості альтернативи в умовах відсутності можливості виполненіякультурального дослідження. Е. А. Шилова (1997) показала, чтопрогностіческая цінність негативного і позитивного результатовреакціі імунофлюоресценції по відношенню до результатів, полученнимв полімеразної ланцюгової реакції, становила, залежно від відадіагностіческого набору, 83,6-100% і 20-31% відповідно. Ветой зв`язку автор пропонує при неможливості застосування альтернатівнихметодік підтверджувати позитивний результат ПІФ повторної постановкойреакціі з використанням іншого діагностичного набору, лібопріменять набір, який має найбільшу прогностичну цінність отріцательногорезультата.

Незважаючи на що з`явилося скептичне ставлення до іспользованіюметода імунофлюоресценції він залишається вельми распространенним.Поетому лікарі-клініцисти повинні виходити з того, що пацієнта, у якого цим методом встановлено хламідіоз, необхідно обследоватькомплексно, найкраще із застосуванням культурального методу іпроведення серологічного дослідження. Доцільно такжеіспользовать і метод ПЛР, так як будь-яка схема без цього ісследованіябудет неповною. Але застосування ПЛР має, також як і ПІФ, некоториеособенності, які потрібно учітивать- вони будуть розглянуті нижче.

Доказом викладеного вище є клінічні прімери№ 1 і № 2.

Діагностичне значення результатів, отриманих методом ПЛР

Незважаючи на зростаючу популярність методу ПЛР у лікарів онтакже як і ПІФ небездоганний, оскільки і при використанні високочутливої і специфічною ПЛР не виключені ложноположітельниеі помилково негативні результати. На нашу думку, якщо Chlamydiatrachomatis виявлені методом ПЛР, то можна огранічітьсятолько цим дослідженням. Думка, що ПЛР навіть при соблюденіівсех технологічних вимог дає хибнопозитивні результативследствіе контамінації в лабораторії, не підтверджується нашейпрактікой, хоча ми спостерігали і лікували декількох пацієнтів, укоторих після курсу терапії при контрольному обстеженні ПЛР давалаположітельний результат, а ПІФ - негативний [9]. Ймовірно, саме такі випадки можна відносити до ситуацій так званого «суб`єктивного характеру обліку результатів» [3], отриманих методоміммунофлюоресценціі.

Наш досвід дозволяє вважати, що якщо у пацієнта є клініческіесімптоми захворювання і раніше він вже лікувався від хламідіозу, топр полигамном характері його сексуальних відносин, навіть отріцательнийрезультат, отриманий методом ПЛР, не дає підстави для «діагностіческогоуспокоенія». У таких випадках отримання помилково негативні результатоввероятно обумовлено присутністю в аналізованих зразках інгібіторовполімеразной реакції [10]. Безумовно, в подібних ситуаціях необходімопроведеніе комплексного обстеження, але використання толькоПІФ і ПЛР, особливо для контролю вилікування [11], навряд чи можнавважати вдалим. Навпаки, при позитивному результаті ПЛР діагнозможно безумовно встановити як до лікування, так і використовуватися для контролю вилікування [12].

Вищевикладене підтверджують приклади № 3 і № 4.

Подібні ситуації не рідкісні, тому і лікуючий лікар і лікар-лаборант кожному конкретному випадку повинні бути впевнені в тому, що регістраціонниеілі будь-які інші похибки в роботі відсутні.

Діагностичне значення результатів, отриманих культуральнимметодом

Культуральний метод виділення хламідій до недавнього прошлогосчітался «золотим стандартом». З впровадженням в практику ПЛР посівних культурі клітин і раніше залишається еталонним, але лише дляотдельних клінічних ситуацій [10]. Технічні складності і большаяпродолжітельность виконання цього дослідження роблять його менееудобним, хоча саме культуральним методом частіше виявляють збудника-то є він має більш високу прогностичну цінність як негативного, так і позитивного результатів. Тому застосування даного методу, особливо в складних випадках, безумовно, необхідно. Це подтверждаютклініческіе прімери№ 5 і № 6.

Діагностичне значення результатів серологічного дослідження

В даний час за допомогою серологічного методу удаетсявиявіть в біологічних рідинах (кров, еякулят) IgM, IgG іIgA до Chlamydia trachomatis.

Вважається, що результати аналізів на наявність антіхламідійнихIgM в крові не збігаються з клінічною картиною [1]. Можливо, що виявлення антитіл цього класу має більшу практіческоезначеніе при обстеженні вагітних [5, 14] - при чоловічому хламідіозекакіе-небудь закономірності визначення IgM не описані. Виявленіеетіх імуноглобулінів діагностично є цінним лише пріобследованіі людей, вперше заразилися Chlamydia trachomatis.Іншим чинником, що обмежує практичне значення етогометода, є можливість виникнення перехресної гуморальнойреакціі на присутні в організмі Chlamydia pneumoпIе[5] (Набори для визначення IgM методом іммуноферментногоаналіза не володіють видовою специфічністю [6].) Навпаки, обнаруженіеIgG і IgA має велику інформативність. Для IgG до Chlamydia.trachomatis встановлені величини діагностичних титрів [1, 15]. Згідно з нашими спостереженнями, визначення антіхламідійнихIgG може вважатися скринінговим дослідженням, але по велічінетітра IgG діагноз ставити не можна. Виявлення антіхламідійнихIgG в крові незалежно від їх титру свідчить лише про двухфактах:

1. пацієнт хворіла хламідіозом і до моменту обстеження вилікувався, або
2. пацієнт якийсь час уже хворіє хламідіозом.

Останнє можна довести лише виявленням у пацієнта возбудітеля.Еслі в ПЛР і культуральном посіві хламідій не виявляються, то навіть високий або, що ще важливіше, зростаючий титр IgG (при відсутності IgA - див. Далі), не завжди є підставою дляустановленія діагнозу «хламідіоз». Збільшення титру більш чемв 4 рази спостерігається рідко, а зміни величини в 2 рази находітсяв межах помилки методу.

Складніше інтерпретувати ситуацію, при якій положітельнийрезультат прямий імуно-флуоресценції, не підтверджений полімеразнойцепной реакцією і культуральним дослідженням, поєднується з обнаруженіемв крові тільки антихламідійний IgG. В цьому випадку целесообразноізбрать вичікувальну тактику динамічного спостереження пацієнта, в ході якого діагноз буде конкретизований (див. Клінічні прімери№ 7, 8).

На відміну від IgG, виявлення в крові IgA до Chlamydia trachomatisдозволяє поставити діагноз. Відомо, що виявлення антіхламідійнихIgA - це ознака гострого запального процесу, визванногохламідіямі [4, 7]. Наявність IgA завжди поєднується з прісутствіемв крові IgG, хоча величина їх співвідношення може бути разлічна.Налічіе IgA в крові навіть коли не вдається виявити возбудітеляв ПЛР і культуральним методом повинно розцінюватися як проявленіеактівно протікає хламидийного процесу.

Ймовірно, це відноситься і до тих випадків, коли титр IgA ніжедіагностіческого. У такій ситуації лікар повинен учітиватьвозможность перехресної реакції при низьких титрах антіхламідійнихіммуноглобулінов, клінічні прояви у пацієнта і його половойпартнерші, а також соціальні обставини і навіть настроеніепаціентов. Мінімум необхідних заходів повинен включати дінаміческоеклініко-лабораторне спостереження, що дозволяє остаточно ісключітьінфекцію або своєчасно почати антибактеріальну терапію.

Показовим є клінічний прімер№ 8.

Прикладом діагностичного значення виявлення IgA до Chlamydiatrachomatis є і клінічна ситуація № 2.

висновки

1. У діагностиці хламідіозу метод імунофлюоресценції долженрассматріваться як відбірковий (скринінговий). Положітельниерезультати, отримані тільки за допомогою цього методу, що не являютсяоднозначним свідченням наявності у пацієнта хламідіозу. Такіерезультати повинні бути підтверджені культуральним методом, ПЦРілі серологічним дослідженням крові.
2. Позитивні результати ПЛР є достатніми для установленіядіагноза «хламідіоз». Однак негативний результат ПЛР імеетгораздо меншу діагностичну значимість. Тому у определеннойкатегоріі пацієнтів (особи, які перехворіли цим захворюванням іліімеющіе полігамні сексуальні відносини) негативний результатПЦР повинен бути підтверджений будь-яким іншим з перечісленнихметодов. Оптимально в цих цілях використовувати серологіческоеісследованіе крові і посів на культурі клітин.
3. Негативний результат серологічного дослідження не позволяетоднозначно виключити хламідіоз, так як крім серопозітівнихвстречаются і серонегативні форми цієї інфекції. Виявлення крові тільки IgG до Chlamydia trachomatis навітьв високому титрі при відсутності маркерів самого збудника вурогенітальном тракті не є підставою для установленіядіагноза. І навпаки, виявлення IgA до Chlamydia trachomatis- підставу для постановки діагнозу хламідіозу. Прінціпіальногозначенія величина титру цих антитіл (IgA) і наявність або отсутствіемаркеров самих хламідій в урогенітальному тракті не має. Однак, завжди слід керуватися правилом, що при низькому тітреIgA остаточне лікарсько-діагностичне рішення повинно прініматьсяс урахуванням індивідуального для сексуальної пари комплексу медико-соціальнихфакторов.

Клінічні приклади

(-) - Хламідії або антихламідійний антітелане виявлені;
(+) - Хламідії або антихламідійний антитіла обнаружени- тітриантіхламідійних антитіл вказані в тексті;
(*) - Обстеження пацієнта відповідним методом не виконувалося.

Клінічний приклад № 1.

Пацієнт Н., 35 років, за 2 роки до звернення до нас перенесурогенітальний хламідіоз і вилікувався. Після лікування його сексуальниеотношенія мали моногамний характер. Незадовго до звернення сталотмечать свербіж в області голівки статевого члена, частково купірующійсяпріемом нистатина. В одному з медичних центрів методом ПІФу нього були виявлені хламідії в уретральном виділеннях. Последующеекомплексное обстеження (культуральний метод, ПЛР, серологіческоеісследованіе) (табл.) Дозволило виключити діагноз «хламідіоз» .Було встановлено, що клінічні симптоми викликалися налічіемв уретральном виділеннях Gardnerella vaginalis. У статевої партнерки хламідіоз також не була підтверджена.

Клінічний приклад № 2.

У пацієнта С., 25 років, в одній з медичних лабораторійСанкт-Петербурга методом ПІФ в уретральном виділеннях були виявлениедінічние хламідійні включення. Обстеження чоловіка було вжито зв`язку з виявленням у його статевої партнерки, що знаходиться на7 місяці вагітності, хламідіозу. Зі слів пацієнта партнершапрошла курс лікування і вилікувалася. Додатково пацієнтові биловиполнено комплексне обстеження, результати якого (культуральнийметод) підтвердили наявність хламідії (табл.). При серологіческомісследованіі крові партнерки цього пацієнта виявлені в діагностіческомтітре IgA (1/8) і IgG (1/64) до Chlamydia trachomatis. Лечащемугінекологу був дан рада продовжити лікування хламідіозу у жінки.

Клінічний приклад № 3.

Пацієнт П., 29 років, звернувся до нас в 1996 році в связіс наявністю у нього протягом декількох місяців мізерних слізістихвиделеній з уретри. Ця ознака і щодо непродолжітельнийсрок моногамних сексуальних відносин дозволили припустити налічіеу пацієнта урогенітальної інфекції. ПЛР при дослідженні уретральногоотделяемого були виявлені Mycoplasma genitalium і Chlamydia trachomatis.Однако пацієнт засумнівався в правильності результатів, і по егопросьбе було зроблено повторне обстеження, при якому Chlamydiatrachomatis не були виявлені, а Mycoplasma genitalium була виявленаповторно. У цьому випадку, незважаючи на відсутність ДНК Chlamydiatrachomatis в другій пробі, діагноз «урогенітальний хламідіоз» був нами поставлено.

Клінічний приклад № 4.

Пацієнт А., 25 років, звернувся до нас в 1995 році з жалобаміна тупі тягнуть болі в правій половині мошонки. Методом ПЛР вуретральном виділеннях і секреті передміхурової залози була виявленаДНК Chlamydia trachomatis. Була призначена антибактеріальна терапія.Контрольное дослідження (ПЛР) через 1 міс після закінчення леченіявновь виявило маркери хламідій. Через 4 місяці прийому в разлічнихкомбінаціях і в різній послідовності найбільш еффектівнихантібіотіков (азитроміцин, доксицикліну гідрохлорид, рокситроміцин, ципрофлоксацин) результат, отриманий методом ПІФ, виявився негативним (хламідій не визначались), а в ПЛР знову були виявлені Chlamydiatrachomatis. Подальше спостереження за пацієнтом підтвердило правільностьзаключенія про сохраняющемся хламидиозе. Можна стверджувати, що положітельномурезультату ПЛР повинна віддаватися пріоритетне значення, а отріцательнийрезультат повинен оцінюватися в сукупності з має місце сімптоматікойі даними анамнезу.

Клінічний приклад № 5.

Пацієнт І., 30 років, звернувся за медичною допомогою в связіс безпліддям в шлюбі. При опитуванні з`ясувалося, що 4 роки назадон переніс урогенітальний хламідіоз. Маркери Chlamydia trachomatisв уретральном виділеннях методом ПІФ не виявлялись, але в кровіобнаружени IgG в титрі нижче діагностичного. При огляді - резкаягіпотрофія лівого яєчка і зниження показників репродуктівнойфункціі - виражена олігоастенозооспермія. Фрагменти ДНК Chlamydiatrachomatis в уретральном виділеннях і секреті предстательнойжелези методом ПЛР виявити не вдалося. У зв`язку з порушенням фертільностісперма пацієнта була піддана культуральному ісследованію.Налічіе хламідій було доведено в двох повторних ісследованіях.У чоловіка була встановлена ускладнена субфертильна формаурогенітального хламідіозу. Подальше антибактеріальну леченіепрівело до значного поліпшення сперматогенезу у пацієнта.

Клінічний приклад № 6.

Пацієнт Б., 40 років, звернувся до нас в зв`язку з жалобаміна періодичну появу протягом 6 років болісних і іногдакровоточащіх дрібних тріщин на шкірі крайньої плоті.

Відомо, що шкірні тріщини такої локалізації можуть мати хламідійнуюетіологію [13]. Пацієнт обстежений на наявність урогенітальної инфекциии, зокрема, комплексно на хламідіоз. Серологічне дослідження (IgA і IgG до Chlamydia trachomatis] і полімеразна ланцюгова реакціядалі негативні результати. А культуральним методом у уретральномотделяемом були виявлені хламідій. В даному випадку характернаяклініческая картина і досвід лікаря дозволили діагностувати серонегатівнийурогенітальний хламідіоз.

Клінческій приклад № 7.

Пацієнт М., 24 роки, звернувся за медичною допомогою в связіс різким болем і набряком правого яєчка. Методом ПЦРв урогенитальном тракті інфекції, що передаються статевим шляхом (утому числі і хламідій), виявлено не було. Від подальшого обследованіяпаціент відмовився, і йому було призначено лікування доксіцікліном.По через два місяці пацієнт пройшов контрольне комплексноеобследованіе. Жодним із методів (ПЛР, культуральний), в сегментахурогенітального тракту (уретра, передміхурова залоза, яєчка) Chlamydia trachomatis виявлені не були. На той час поврежденноеяічко піддалося вираженою гіпотрофії, а при мікроскопіческомісследованіі еякуляту діагностувалася аспермия. У крові неоднократносерологіческім дослідженням виявлялися тільки IgG (IgA кChlamydia trachomatis не виявлялись). Спочатку титр IgG составіл1 / 160. Через один місяць після курсу антибактеріальної терапіітітр IgG збільшився до 1/320. Після проведення ще одного курсалеченія титр IgG виріс до 1/640. Повторні дослідження генітальногоматеріала в ПЛР і культуральним методом були негативними. Последнееобстоятельство послужило підставою для припинення антібактеріальнойтерапіі. Відсутність скарг у пацієнта нами розцінено як состояніепосле перенесеної ускладненою форми урогенітального хламідіозу, і пацієнт вважався вилікуваним, незважаючи на те, що величина тітраIgG протягом тривалого періоду зростала. Через 8 месяцевпосле початку захворювання титр IgG в крові знизився лише до 1/80.

Клінічний приклад № 8.

Пацієнт П., 30 років, звернувся за медичною допомогою в связіс безпліддям в шлюбі. При опитуванні з`ясувалося, що від першого Бракалі чоловіка є 9-річна дитина і що пацієнт раніше не хворів хламідіозом.Ісследованіе еякуляту виявило виражену олігоспермію і некроспермію.Прі огляді виявлено виражений рубцевий фімоз, різко деформірующійполовой член. Методом ПЛР в уретральном виділеннях і секреті предстательнойжелези Chlamydia trachomatis не виявлені. Серологічне ісследованіекрові показало наявність антитіл класу IgA в титрі нижче діагностичного (1/4) і антитіл класу IgG в титрі вище діагностичного (1/256) .Паціенту повідомили, що він страждає урогенитальной хламідійнойінфекціей (активна фаза, ускладнена форма), і було рекомендованообследовать дружину . Від обстеження культуральним методом і последующеголеченія пацієнт відмовився, але в подальшому повідомив, що у супругіметодом ПЛР виявлено Chlamydia trachomatis.

література

1. Кротов СА, Кротова ВА, Юр`єв СЮ. Хламідіози: епідеміологія, характеристика збудника, методи лабораторної діагностики, лікування генітального хламідіозу. Кольцова, 1998.66 її.
2. Сичова ЛМ. Хламідії і їх роль в урогенітальної патологіі.Aqua Vitae 1999 (3-4): 13-5.
3. Шилова ЕА. Порівняльна оцінка експресних методів діагностікіурогенітального хламідіозу. [Автореф ... канд мед наук], СПб, 1997.. 22 її.
4. Weidner W, Floren E, Zimmermann О, et al. Chlamydial antibodiesin semen: search for «silent» chlamydial infections in asymptomaticandrological patients. Infection 1996- 24 (4): 309-13.
5. Numazaki K. Serological tests for Chlamydia trachomatis infections (Letter to the Editor). Clin. Microbiol. Rev Jan 1998 11 (1): 228.
6. Black CM. Serological tests for Chlamydia trachomatis infections (Author`s Reply). Clin Microbiol Rev Jan. 1998- 11 (1): 228-9.
7. Ochsendorf FR, Ozdemir K, Rabenau H, et al. Chlamydia trachomatisand male infertility: chlamydia-IgA antibodies in seminal plasmaare C. trachomatis specific and associated with an inflammatoryresponse. J Eur AcadDermatolVenerol 1999 Mar- 12 (2): 143-52.
8. Shilova E, Porin A, Boytsov A, et al. Role of immunofluorescencetest for chlamidiasis diagnostics. ВІЛ / СНІД та родинні проблеми, 1997- 1 (1): 248.
9. Михайличенко ВВ, Єсіпов АС. Порівняльна оцінка комбінірованноголеченія урогенітального хламідіозу у чоловіків. Terra Medica nova1998- (4): 5-6.
10. Black CM. Current methods of laboratory diagnosis of Chlamydiatrachomatis infections. Clin Microbiol Rev 1997 10 (1): 160-84.
11. Ісаков ВА. Дискусія: діагностика та лікування хламідіозу. TerraMedica nova 2000- (2): 11-2.
12. Михайличенко ВВ, Єсіпов АС. Дискусія: діагностика та леченіехламідіоза. Terra Medica nova 2000- (2): 10-1.
13. Єсіпов АС. Рубцевий фімоз як ускладнення хламідіозу у чоловіків. Terra Medica nova 2000- (2): 34.
14. Numazaki K, Kusaka Т, Chiba S. Perinatal complications areassociated with seropositivity for Chlamydia trachomatis duringpregnancy. Clin Infect Dis тисячі дев`ятсот дев`яносто шість Jul- 23 (1): 208-9.
15. Land JA, Evers JLH, Goossens VI. How to use Chlamydia antibodytesting in subfertility patients. Hum Reprodl998- 13 (4): 1094-98.