Урогенітальні інфекції в дитячому та підлітковому віці

В останні десятиліття різко зросла значимість проблеми охранирепродуктівного здоров`я дітей і підлітків, профілактики та леченіягінекологіческіх захворювань в дитячому віці. Воспалітельниезаболеванія геніталій є найпоширенішою гінекологіческойпатологіей. В її структурі вульвовагиніти складають, по даннимразних авторів, в різні вікові періоди 68-93 проц.

Такі соціальні процеси, як урбанізація, погіршення екологіческойобстановкі, фармакологічний бум з безконтрольним прімененіемлекарств, зокрема антибіотиків, мають негативний впливна становлення репродуктивної системи дівчинки, її резістентностьк інфекційних факторів зовнішнього середовища, стан місцевого іммунітетаполових шляхів.

Питання лікування і реабілітації пацієнток з запальними заболеваніямінаружних геніталій дуже актуальні, так як рецидиви і хронізаціявоспалітельних процесів погіршують прогноз щодо генератівнойфункціі, що є соціальною та економічною проблемою.

ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ І МІКРОФЛОРА вульви і ВЛАГАЛІЩАУ ДІТЕЙ

Мікрофлора, заселяють шкіру і слизові оболонки у людини, в значній мірі визначає неспецифічну резістентностьорганізма. Біоценоз статевих шляхів зростаючої дівчинки вивчений достаточнохорошо, що дозволило виробити критерії для оцінки состоянійнорми і патології.

Мікроекологія піхви здорової дівчинки - складна многокомпонентнаягормонально залежна система, стан якої взаімосвязанос імунними особливостями організму і визначається функціональнимсостояніем яєчників, місцевого імунітету концентрацією лактофлори, pH вагінального вмісту.

Організм новонародженої знаходиться під впливом естрогенів матері, які перейшли через плаценту. Руйнуючись в печінці, естрогени виводятсяіз організму дівчинки протягом 2-3 тижнів. Відразу після рожденіяепітелій піхви багатошаровий (до 30-40 шарів). Матерінскіеестрогени забезпечують дозрівання і зроговіння епітеліальних клітин, накопичення в них глікогену. Протягом першої доби після рожденіявлагаліще дівчинки заселяється лактобацила (паличка Дедерлейна), яка розщеплює глікоген до лактату, при цьому середовище в влагаліщекіслая, pH 4,0-4,5.

Через 2-4 години після пологів починається процес злущування ороговевшіхклеток. Протягом 2-3 тижнів товщина епітеліальних шарів влагаліщапостепенно зменшується, зникає з клітин глікоген, падає колічестволактобацілли, і pH досягає 7,0-8,0. Слизова оболонка влагаліщаістончается, стає більш вразливою. До кінця першого месяцажізні дівчинки в вагінальних мазках переважають парабазальні ібазальние клітини, флора переважно кокова. Паличка Дедерлейнаотсутствует, зникає механізм самоочищення піхви. Така картінасохраняется протягом всього періоду гормонального спокою - до 7-8лет.

До пубертатного періоду зростає кількість жирової тканини вбольшой статевих губах, вони збільшуються і починають прікриватьмалие. Зростає товщина епітелію, кариопикнотический індексдостігает 30 проц., Піхву поступово заселяється лактобацила, і, відповідно, реакція вагінального вмісту становітсянейтральной, переходячи потім в кислу.

Для оцінки стану вагінального біоценозу дорослих жінок імеетсянесколько класифікацій мікроскопічної картини мазка. Проте його неприйнятні в роботі з дітьми, де запропоновано оріентіроватьсяна наступні значення типів вагінального мазка (див. Табл.).

Як видно з таблиці, значення вагінального мазка в нормі неоднозначни.Так, у віці до 3 років характерні поодинокі лейкоцити в полезренія, незначна кількість слизу і епітелію. З 4 до 6 летсерьезних змін якості мазка немає. Відзначається убоге колічествограмположітельной коккобактеріальной флори, pH середовища - нейтральнаяілі лужна, паличка Дедерлейна відсутня.

У препубертатном періоді під слабким впливом естрогенів pH средипрібліжается до слабокіслой- у 30 проц. дівчаток у віці 9 летво піхву виявляється лактобацила. У віці 10-12 летвліяніе ендогенних гормонів збільшує кількість слущенногоепітелія, слизу небагато, лейкоцитів 2-3 в полі зору, середа чащекіслая- паличка Дедерлейна визначається у третини здорових девочекетого віку. Пубертатний період характеризується значітельнимвліяніем естрогенів, виділення яких стає періодичними послідовним. Значно збільшується кількість слущенногоепітелія, лейкоцитів 2-3 в полі зору, помірна кількість слізі.Лактобацілла визначається більш ніж у 60 проц. дівчаток, средастойко кисла. Клінічно цей період характеризується слізістимівиделеніямі - фізіологічної пубертатної гіпертранссудаціей влагаліщногоепітелія.

I тип мазка (нормоценоз) характеризує нормальноесостояніе вагінального біотопу. Кількість лейкоцитів досить незначно, представлено в основному гранулоцитами. Фагоцитоз не виражений. Флораскудная, в основному коки, диплококков трохи.

II тип (проміжний) характеризує перехідний стан отнормоценоза до картини вагініту. Низький вміст лейкоцитів, переважно гранулоцитів, і епітелію, паличка Дедерлейна встречаєтсяу дівчаток старшого віку. Значна кількість патогеннойі умовно патогенної мікрофлори при відсутності або мізерної клініческойкартіне запалення зовнішніх статевих органів. Кількість дегенератівноізмененних клітин незначно.

III тип мазка відображає клінічно виражений вульвовагініт.Колічество лейкоцитів більше 15 в полі зору, вони представленинейтрофіламі і макрофагами. Виражені фагоцитоз і слизова реакція.Значітельно кількість дегенеративних і реактивно змінених клеток.Колічество епітелію до 9-річного віку більше 9-12В поле зору, старше 10 років - 15-20. Паличка Дедерлейна, какправіло, відсутня. Флора в значній кількості смешанная.Прі виявленні гонококів, трихомонад, міцелію, псевдогіфи іспор ставиться відповідний етіологічний діагноз.

Дана класифікація інформативна і зручна, так як содержітклініко-лабораторну характеристику відповідної нозології, в зв`язку з цим рекомендується до використання в практиці детскогогінеколога.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАПАЛЬНИХ урогенітального ЗАХВОРЮВАНЬ УДЕВОЧЕК

I.ІНФЕКЦІОННИЕ.
1.Неспеціфіческіе.
Неспецифічний бактеріальний вульвовагініт.
2.Спеціфіческіе.
гонорея
трихомоніаз
хламідіоз
бактеріальний вагіноз
Уреа-мікоплазмоз
дифтерійний вульвовагініт
генітальний туберкульоз
кандидозний вульвовагініт
Вірусний вульвовагініт (цитомегаловірус, вірус герпесу)

II. ПЕРВИННІ НЕІНФЕКЦІЙНІ
1.Інородное тіло піхви.
2.Ентеробіоз. Глистяні інвазії.
3.Онанізм.
4.Ізмененіе реактивності організму:
порушення обміну речовин
дисметаболічна нефропатія
алергічні захворювання
дисбактеріоз кишечника
захворювання сечовивідних шляхів
гострі вірусні захворювання
дитячі інфекції.

Найбільш поширеним запальним захворюванням геніталійв дитячому віці є неспецифічний вульвовагініт. У качествеінфекціонних причинних факторів виявляються стафілококи - епідермальний, сапрофітний, золотістий- стрептококи - піогенний- ентерококк- зеленящій- протей- кишкова палочка- клебсіелла- сінегнойгаяпалочка- плано- і мікрококи.

Відео: Як респіраторна інфекція розвивається у дітей? Оториноларинголог в Клінічному Госпіталі Лапіно

діагноз "вульвовагініт" ставиться на підставі анамнезу, осмотранаружних статевих органів, ректально-абдомінального дослідження, вагіноскопіі, мікроскопічного і бактеріологічного ісследованіяотделяемого піхви, досліджень на глистную інвазію. У анамнезенеобходімо звернути увагу на початок і перебіг даного захворювання, на зв`язок із захворюваннями інших органів і систем.

ПЕРВИННИЙ неінфекційних вульвовагініт

Чужорідне тіло піхви.

видалення стороннього тіла;
промивання піхви розчинами антисептиків: розчином фураціліна1: 5000, риванол 1: 5000;
введення в піхву 5-проц. стрептоцідной емульсії або 5-проц.сінтоміціновой емульсії;
рослинні ванночки № 3-5.

Онанізм.

режим виховання;
седативна терапія.

Ентеробіоз, глистяні інвазії.

противоглистную терапія;
промивання піхви настоєм трав (ромашка, шавлія, календула);
регенірірующее рослинні мазі зовнішньо.

Зміна реактивності організму.

санація вогнищ інфекції;
лікування основного захворювання;
десенсибілізуюча терапія;
дієта;
загальнозміцнюючий лікування;
УФО на область вульви;
мазі з вітаміном А.

Неспецифічні БАКТЕРІАЛЬНИЙ вульвовагініт.

При лікуванні даного захворювання в першу чергу слід акцентіроватьвніманіе на дотриманні гігієнічних правил, переглянути діетуребенка, скоротивши в значній мірі кількість легкоусвояемихуглеводов, подразнюючих речовин, збільшивши вживання свежіховощей і фруктів. Лікування зазвичай проводиться амбулаторно. У качествеместной терапії використовуються:

- сидячі ванночки з настоєм трав (ромашка, календула, кропива, шавлія, м`ята, звіробій), 3-проц. розчином питної соди;
- промивання піхви розчинами антисептиків: 3-проц. перекісьводорода, розчин фурациліну 1: 5000, риванол 1: 5000,1-3 проц.раствор диоксидина, 3-проц. розчин лізоциму;

Відео: Інфекції сечовивідних шляхів у дітей. Комарова О.В

УФО вульви.

Якщо процедури не дають ефекту, використовуються вагінальні палички мазі з антибіотиками, нитрофуранами, естрогенами:

пеніцилін і неоміцин 100 000 ОД;
полимиксин М 100 000 ОД і фуразолідон 0,1;
фолликулин 500 ОД + ланолін 30,0;
фолликулин 500 ОД + масло какао 1,5;
фолликулин 500 ОД + норсульфазол 0,5 + масло какао 1,5;
синтоміцинова емульсія 5-10проц .;
льовомеколь, левасін;
вагінальний крем Далацин.

СПЕЦИФІЧНИЙ вульвовагініт

Розподіл урогенітальних запальних захворювань на специфічні неспецифічні досить умовно. У 1955 р Гарднер і Дюкпредложілі термін "неспецифічний гарднерельоз" (Банальний, негонококовий), при якому клініка захворювання не мала рис, суворо характерних для специфічного процесу, определяемогоналічіем відповідної мікрофлори (гонокок, трихомонада, мікобактеріятуберкулеза). Дослідження останніх років показали, що нарядус гонококками, трихомонадами, хламідіями та іншими возбудітеляміобнаружіваются умовно патогенні аеробні та анаеробні мікроорганізми, при цьому етіологічним фактором виступає мікробна ассоціаціяв цілому з притаманними тільки їй біологічними властивостями. Урогенітальниевоспалітельние захворювання на сучасному етапі в багатьох случаяхутратілі специфічність клінічних особливостей, як втратив своюзначімость постулат Р. Коха "один мікроб - одна хвороба".

Шляхи передачі специфічної урогенітальної інфекції разлічни.В підлітковому віці серед дівчат, що мають досвід інтимних відносин, можливий статевий шлях зараження. У більш ранні вікові періодидомінірует побутової спосіб передачі інфекції (предмети побуту, місця загального користування, порушення правил гігієни).

гонорея

Гонорея є венеричним захворюванням і має у девочекособенності течії. Гонорейний вульвовагініт виникає в возрасте3-7 років, коли знижена біологічний захист геніталій. У болеестаршем віці захворюваність гонореєю знижується, причому в етотперіод зустрічається і статевий шлях зараження.

Клініка гонореї у дівчаток іноді характеризується торпідний рецидивирующими навіть безсимптомним перебігом. Однак найбільш типово остроеначало захворювання. При цьому характерна многоочаговость поразки: піхву (100 відс.), Сечовипускальний канал (60 проц.), Прямаякішка (0,5 відс.).

Після 1-3-денного інкубаційного періоду з`являються обільниегнойние виділення, розлита гіперемія зовнішніх статевих органів, промежини, шкіри внутрішньої поверхні стегон, періанальних складок.Девочка скаржиться на різь при сечовипусканні, тенезми. Виделеніягнойние, густі, зеленого забарвлення, пристають до слизової, прівисиханіі залишають скоринки на шкірних покривах.

Бартолініт у дівчаток пубертатного і препубертатного віку, як правило, не зустрічається, в цей період нерідко поражаетсяслізістая шийки матки.

Первинний гонорейний ендоцервіцит в "нейтральному періоді" при відсутності або слабкому розвитку залозистої тканини зустрічається редко.Значітельно частіше має місце вторинне розвиток ендоцервіцітапрі хронічному перебігу гонореї у дівчаток у віці 8-10 лети старше. Перебіг його, як правило, мляве, торпідний.

Висхідна гонорея спостерігається також рідко, але про це треба пам`ятати, особливо при наявності ендоцервіциту. Захворюванню сприяє отсутствіеу дівчаток бар`єру у вигляді закритого внутрішнього зева- складки цервікальногоканала у них не закінчуються, як у дорослих жінок, у внутреннегозева, а тривають в порожнину матки. Уражається головним образомендометрій. У літературі описані випадки висхідній гонореї, коториеідут під помилковим діагнозом "гострий апендицит".

Відео: Лікарі в Адигеї фіксують сплеск кишкових інфекцій у дітей

У мазках, пофарбованих за Грамом, при гонорейном вульвовагінітеобнаружіваются гонококи. Крім того, відсутність в мазках флориі велика кількість еритроцитів дозволяють запідозрити вульвовагінітгонококковой етіології. У таких випадках дівчаткам проводять провокацію: піхва, сечовий канал, пряму кишку змащують растворомЛюголя або 1-проц. розчином азотнокислого срібла. Одновременнодевочкам старше 3 років вводять гоновакцину 150-200 млн мікробнихтел. Після провокації протягом 3 днів повторно беруть мазки ізвлагаліща і сечовипускального каналу і виробляють посіви отделяемогона спеціальні середовища. Досліджується також осад промивних вод прямоїкишки.

трихомоніаз

Дане захворювання частіше зустрічається у дівчаток-підлітків, імеющіхопит статевого життя. Можливі сімейні варіанти інфікування (еслібольни батьки), а також зараження новонароджених (при прохожденііплода через інфіковані статеві шляхи матері).

Клінічно трихомонадний вульвовагініт проявляється обільниміжідкімі виділеннями від білуватого до зеленувато-жовтого кольору, нерідко пінливими. Захворювання супроводжується вираженим зудомвульви, можлива домішка крові в виділеннях.

ГЕНІТАЛЬНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ

Частота захворювання в різні вікові періоди неодінакова.До 8 років зустрічаються поодинокі випадки захворювання. Вираженноеувеліченіе частоти генітального туберкульозу характерно для 8-18лет, що, мабуть, пов`язано з пубертатними змінами в організмерастущей дівчинки, зниженням загальної резистентності в цей період, втратою вакцинального імунітету.

Клінічна картина генітального туберкульозу в юнацькому возрастене відрізняється від перебігу його у дорослих.

Початок захворювання непомітно. Характерний больовий синдром, сочетающійсяс незначними змінами внутрішніх статевих органів. Боліотлічаются постійністю, "риє" характером, локалізацією в нізужівота, "безпричинністю" і обумовлені неминучим вовлеченіемв патологічний процес очеревини. Як і у дорослих жінок, чащепоражаются маткові труби, в них розвивається продуктивний процессс наступним залученням навколишнього очеревини, при цьому поражаютсяяічнікі, матка, піхва, зовнішні статеві органи.

мікотіческую вульвовагініт

Найбільш частим збудником даного захворювання є грібирода Candida. Уражаються вульва, піхва, уретра, періанальнаяобласть. Домінують скарги на сильний свербіж, відчуття печіння в областінаружних статевих органів. Вульва гіперемована, набрякла, з беловатиміналоженіямі, під якими, при знятті шпателем, обнаружіваютсяучасткі яскравою гіперемії. Виділення з піхви у вигляді творожістихмасс. Нерідко захворювання супроводжується клінікою уретриту, циститу.

Відео: Інфекція, алергія у дітей

Уреа-Мікоплазмові вульвовагініт

Захворювання зустрічається в різні вікові періоди, спеціфіческойклінікі не має. Зазвичай хворих турбують серозно-гнійні виділення, часто в поєднанні з уретритом.

хламідійна вульвовагініт

У більшості випадків протікає хронічно, з частими рецідівамі.Характерной скаргою є періодичний свербіж вульви, возможножженіе при сечовипусканні. Вульва помірно гіперемована. Прівагіноскопіі виявляються цервицит, петехіальні крововиливи, псевдоерозія шийки матки. Виділення частіше мізерні, слизові, редкогнойние.

ВЕРЕСНЯ вульвовагиніти

Вірусні ураження геніталій можуть бути генералізованими іліізолірованно вражати вульву, піхву, перианальную область.Для герпетичного вульвовагініту характерна наявність дрібних бульбашкова ранок на тлі гиперемированной вульви. Бульбашки містять прозоре, потім гнійний вміст. На початку захворювання виражені печіння свербіж.

дифтерійно вульвовагініт

Характеризується інфільтрацією і гіперемією вульви з сінюшнимоттенком. При вагіноскопіі на слизовій піхви обнаружіваютсясерие плівки, при знятті яких виникають кровоточать ерозіі.Паховие лімфовузли збільшені, болючі. Виділення незначні, серозні або кров`янисті-гнійні.

Бактеріальний вагіноз

Клініка захворювання визначається наявністю Gardnerella vaginalis, часто в асоціації з такими мікроорганізмами, як Ureaplasma, Mobiluncus spp. та ін. Незважаючи на те, що інфікування гемофільнойвагінальной паличкою можливо і в досить ранньому віці, характерні риси дане захворювання набуває у дівчаток-подростков.Больних турбують рідкі серозні виділення постійного характерас неприємним запахом несвіжої риби, періодично прісоедіняетсямолочніца.

СПЕЦИФІЧНИЙ вульвовагініт

Лікування урогенітальних інфекційних захворювань на современнометапе представляє відомі труднощі, обумовлені, з одногобоку, великим числом мікроорганізмів, що мають різну чувствітельностьк антибіотиків, з іншого - численністю препаратів разнихфармакологіческіх груп, представлених на вітчизняному ринку.

Лікування специфічного вульвовагініту має носити комплекснийхарактер, включати санацію статевих шляхів, нормалізацію влагаліщногобіотопа, загальнозміцнювальну терапію, відновлення імунного статусу.

При лікуванні гонореї дитячого віку основними антібіотікаміявляются препарати групи пеніциліну, застосовуються також антібіотікідругіх груп: макроліди, аміноглікозиди, тетрацикліни, левоміцетин, сульфаніламідні препарати.

У дітей препаратом вибору залишається бензілпеніціллін- курсоваядоза така ж, як у дорослих (4,2 - 6,8 млн ОД). Препарат вводітсяразовимі дозами по 50 - 200 тис. ОД в залежності від возрастас інтервалами 4 години цілодобово. Курс лікування 5-7 днів.

Сульфаніламіди застосовують при непереносимості або нееффектівностіантібактеріальних препаратів з розрахунку 25 мг / кг в перший деньпріема і по 12,5 мг / кг в наступні. Курс лікування 5-7 днів.

Високоефективний при лікуванні гонореї сучасний антібактеріальнийпрепарат роцефін (цефтриаксон) - цефалоспорин 3-го покоління, застосовується внутрішньом`язово і внутрішньовенно. Лікувальної і одновременнокурсовой дозою є 250 мг одноразово. Дітям молодшого возрастадоза рекомендується з розрахунку 20-80 мг / кг маси тіла.

Гоновакціна у дівчаток до 3 років не застосовується, старше 3 років вводітсяв початковій дозі 5 - 100 млн мікробних тіл. Ін`єкції гоновакціниделаются з інтервалами 2-3 дні. Залежно від клінічних реакцій (загальна, температурна) дози збільшують в 1,5-2 рази. На курслеченія необхідно 6-8 ін`єкцій препарату. Крім загальних средствпрі гонореї застосовується і місцеве лікування (сидячі ванночки снастоем ромашки або розчином перманганату калію 1: 10000).

Після стихання гострих явищ проводяться спринцювання растворомперманганата калію, введення в піхву 1-2 проц. розчину протарголаілі 0,25-проц. розчину азотнокислого срібла.

Терміни контрольного спостереження - 5 місяців. Протягом цього временідевочкі в ясла і дитячі садки не допускаються, відвідування школиразрешается відразу після закінчення лікування і отримання отріцательнихрезультатов повторних бактеріологічних досліджень: 3 провокація 3 посіву з інтервалом 10 днів. При торпидном і тривалому теченіізаболеванія вимоги повинні бути більш суворими. Для цього необходімопроводіть повторні бактеріоскопічні і культуральні дослідження, а також подовжувати терміни спостереження до 1,5 - 2 місяців.

Для лікування трихомонадного вульвовагініту застосовують средстваобщего і місцевого дії. Препарати імідазолу в дозі до 5 років-0,25 г в день, від 5 до 10 років - 0,5 г, 11 - 15 років - 0,75 г (курс 8-10 днів). Можуть бути використані клион-Д (500 мг метронідазолаі 150 мг міконазолу), клотримазол, нітазол, тинидазол.

Високоефективний щодо Trichomonas vaginalis тиберал (орнідазол), призначається одноразово з розрахунку 25 мг / кг.

Місцеве лікування трихомоніазу має допоміжне значеніе.Проводят промивання піхви 1 проц. розчином питної соди, далі вводять 1-2 мл 2,5-проц. суспензії нитазола, клотримазол, прапори, Тріхомонацід. Для поліпшення репаративних процесів послекурса місцевого етіотропного лікування вводять риб`ячий жир - 1 мл напротязі 7 днів.

Лікування микотического вульвовагініту включає місцеві і общіекомпоненти. Місцево застосовуються мазеві аплікації і вагінальниесуппозіторіі, кульки, таблетки. Рекомендуються клотримазол - креми вагінальні таблетки, пимафуцин - крем і вагінальні супозиторії, гино-певаріл - крем і вагінальні супозиторії, гино-травоген- вагінальні кульки, батрафен - крем. Перорально в старшій возрастнойгруппе можна використовувати низорал 5 мг / кг протягом 5 днів, діфлюкан5-10 мг / кг одноразово або протягом 1-3 днів, підліткам рекомендуетсяоднократний прийом дифлюкана в дозі 150 мг. Слід звернути увагуна дієту, виключити з раціону продукти, багаті вуглеводами.

При дифтерийном вульвовагініті слід проводити спеціфіческуюпротіводіфтерійную терапію. У піхві вводяться засоби, способствующіелучшему загоєнню ерозій і перешкоджають його рубцовому звуження.

Консервативне лікування генітального туберкульозу може бути комплексним, що включає дієтотерапію, кліматотерапію, ПАСК, фтивазид та другіепротівотуберкулезние кошти за схемою. Оперативне лікування можетбить зроблено тільки після безуспішного консервативного. Радікальниеопераціі у дівчаток неприйнятні, оскільки дають великий відсоток осложненійіз пошкодження кишечника. Оперативне лікування зводиться в основномк пробному череворозтину і опроміненню кварцом розкритої черевної полості.Прогноз, як правило, сприятливий, якщо лікування розпочато вчасно, а процес обмежений придатками матки.

Для лікування БВ використовуються як місцеві, так і загальні кошти. Відносно гемофільної вагінальної палочкіактівен метронідазол в середній віковій дозуванні в теченіе7-10 днів, при цьому рекомендується використовувати протівогрібковиесредства - ністатин 500 тис. ОД протягом всього курсу леченія.Прі виявленні поєднаної інфекції (уреа-мікоплазма, мобілункус ін.) Високоефективно застосування вагінального крему далацін3-7 доз по 5 г крему в интравагинальном аппликаторе з совокупнимпріемом дифлюкана одноразово. Лікування краще провести наканунеменструаціі.

При лікуванні хламидийного або уреа-микоплазменного вульвовагінітапредпочтеніе віддається антибактеріальних препаратів з спеціфіческойантібактеріальной активністю. У дітей частіше застосовуються макроліди: сумамед, макропен, рулид, коаліціада. Не рекомендується прімененіететраціклінов у дітей до 8 років і фторхінолонів до 12 років. Местноеффектівно застосування тетрациклінової, еритроміцинову мазей, свічок, що містять дані антибіотики.