Принципи діагностики та лікування генітального герпесу

У своїй практичній діяльності лікарі многіхспеціальностей зустрічаються із захворюваннями, зумовленими вірусаміпростого герпесу (ВПГ). Герпетична інфекція має шірочайшеераспространеніе в людській популяції, займаючи по частоті 3-те місце після серцево-судинної та онкологічної патології.

На підставі біологічних властивостей і шляхів передачівіруси простого герпесу (ВПГ) умовно поділяють на два типи: ВПГ першого типу (ВПГ I) і ВПГ другого типу (ВПГ II). ІнфіцірованіеВПГ I (орофаціальна штам) частіше відбувається в перші 3 роки жізнічеловека Зараження ВПГ II пов`язано, як правило, з сексуальнимпутем інфіцірованія- причому, наявна інфікованість ВПГ Iне запобігає інфікування ВПГ II. В цілому у 90% взрослогонаселенія в крові містяться антитіла до цих двох вірусів.

Генітальний герпес - одна з найбільш частих клініческіхформ герпетичної інфекції. Перший опис клініки герпесу половихорганов, зроблене в 1736 році, пов`язано з ім`ям лікаря французскогокороля. У багатьох країнах Європи в даний час герпес половихорганов є найбільш швидко зростаючим захворюванням, передаваемимполовим шляхом. За сучасними оцінками, число хворих герпесомполових органів становить в Великобританії близько 200 000, прічемчісло нововиявлених випадків зростає щорічно більш ніж на 10%.

Відео: Лікування генітального герпесу

Незаперечна роль герпесвірусної інфекції в патогенезекарціноми шийки матки і різних ступенів інтраепітеліальнойнеоплазіі (CIN 1,2,3). ВПГ II сприяє онкогенної трансформаціімногослойного плоского і циліндричного епітелію шийки матки, викликаючи дисплазію. При цьому для злоякісного перерожденіяне потрібно постійної присутності вірусу в клітці, тому що ондействует по "одноударний" механізму ("hit-and-run", Тобто "ударити втекти"). Особливо небезпечне поєднання ВПГ П з папіломавірусом, що сприяє переходу дисплазії в рак. Дослідження последніхлет (В.А. Ісаков і ін., 1995 г.) вказують на частоту контамінаціівірусной інфекції геніталій з хламідіями, мікоплазмами, трихомонадами, гарднереллами, грибами роду Candida.

Герпетична інфекція, поряд з цитомегаловірусною, є одними з головних факторів плода та новонародженого, викликають збільшення самовільних абортів, преждевременнихродов, народження дітей з патологією ЦНС і внутрішніх органів. Зараженіеребенка відбувається при передачі інфекції по "вертикалі", Гематогеннимпутем через плаценту, а також інтра- та постнатальному при налічііактівних проявів герпесу на шкірі і слизових у матері.

У переважній більшості випадків при генітальномгерпесе інфекційним агентом є ВПГ II, проте в 10-26% випадків генітальний герпес викликаний ВПГ I, що пояснюється побутовими орально-генітальним шляхами зараження. Вхідними воротами длягенітального герпесу служать шкірні покриви, слизові оболочкінаружних геніталій і піхви.

При первинній інфекції герпесу вірус поднімаетсяот місця інокуляції по периферичних нервах ендоневрального, інтраневральной, інтрааксонально або по шваннівською клітини до спінальних і церебральнихгангліев (або досягає їх внаслідок вірусемії, де і залишається"сплячим" і невразливим для противірусних атак). При реактіваціівірус може довго мігрувати по периферичних нервах, визиваяраздраженіе нервових закінчень, приводячи до продромальним ощущеніямкожного печіння або свербежу, які передують везикулезная висипаніям.Прі досягненні поверхні шкіри або слизових оболонок може проізойтібессімптомная продукція вірусу або виражений рецидив. Рецідівигерпетіческой інфекції можуть зустрічатися і на тлі високих уровнейціркулірующіх антитіл, тому що вірус герпесу поширюється внутрінервной тканини, переходячи від однієї клітини до іншої, уникає контактас антитілами. Таким чином, вірус-нейтралізуючі антитіла, хочаі перешкоджають поширенню інфекції, не попереджають развітіярецідівов.

Механізм рецидивів герпетичної інфекції до концане ясний, але має місце ряд чинників, що обумовлюють обостреніелатентной вірусної інфекції:

1) передменструальний період (як правило, етотфактор є провокуючим в поєднанні з двома пріведеннимініже);

2) втома, стрес;

3) імунодефіцитні стани генітального і екстрагенітальногогенеза;

4) сексуальний контакт чи інше раздражающеемеханіческое або хімічний вплив в області зовнішніх половихорганов;

5) интеркуррентная інфекція.

Найбільш звичайний спосіб поширення вірусагерпеса статевих органів - прямий контакт з інфікованими виділеннями, причому зараження може відбуватися від інфікованого паціентакак при наявності симптомів захворювання, так і їх відсутності. Інкубаціоннийперіод первинного герпесу статевих органів коливається від 2 до 12дней, в середньому - 6 днів. Типова картина проявів генітальногогерпеса характеризується появою на слизових оболонках половихорганов і прилеглих ділянках шкіри одиничних або множественнихвезікулезних елементів, що виникають на еритематозному тлі. Через1-2 дня везикули розкриваються, утворюючи мокнучі ерозії, рідше виразки, епітелізіруется під кіркою або без її утворення. У обох половпервічная атака зазвичай протікає важко-виражені симптоми общейінтоксікаціі: більшість пацієнтів відчувають лихоманку, нездужання, почуття ломоти в скелетних м`язах, головний біль.

При первинній інфекції ураження часто мають множественнуюлокалізацію, супроводжуються збільшенням і хворобливістю паховихлімфоузлов.

Продромальная фаза, що включає свербіж, печіння ілікожную гіперчутливість в місцях наступних поразок, наблюдаетсяпріблізітельно у половини хворих з рецидивуючим герпесом половихорганов. У тому випадку, якщо продромальний період розпізнається, це може дозволити рано почати лікування, яке з більшою вероятностьюбудет ефективним. У 75% цих хворих Продромальная фаза продолжаетсяболее 24 годин, але є значна варіабельність в клініческомтеченіі рецидивів у різних хворих і навіть різних атак уодного і того ж хворого.

Герпетичні ураження статевих органів у мужчінмогут локалізуватися на крайньої плоті, голівці, тілі статевого члена або періанальної.

Герпетичні ураження жіночих статевих органовмогут перебувати на статевих губах, клітор, промежини, у влагаліщеілі періанальної області. Можливі ураження шийки матки в відедіффузного запалення з ерозією, великі ізольовані виразок ііногда важких некротичних виразок. Локалізація пораженійна статевих органах визначається вхідними воротами інфекції.

Число випадків герпесу статевих органів у женщінсоставляет близько 30-35% від випадків у чоловіків, але ця пропорціяможет відбивати справжнього стану, в першу чергу, тому, що атаки у жінок часто протікають атипово і приховано при локалізації шийці матки. Тривалість гострого періоду при первинному генітальномгерпесе може досягати 3-5 тижнів. У ряді випадків інфіцірованіепротекает приховано, переходячи відразу в латентний період.

При маніфестних проявах бульбашки на тлі ерітемиіз`язвляются, покриваються корочками і гояться, зазвичай без рубцов.Невралгія зустрічається приблизно у чверті пацієнтів. На влажнихучастках (статеві губи у жінок або під крайньою плоттю у чоловіків) динаміка значно менше виражена і зазвичай є ерозії іязви, які вимагають значно більш тривалого загоєння, ніж поразки на сухих ділянках шкіри.

Сильний біль і деструкція тканин можуть визватьзадержку сечі - синдром Елеберга (зазвичай, при первинній атаці) .Інші ускладнення на цій стадії є нетиповими, однак, трансверсального міеліти, копчиковая ретікулопатія, герпетіческаяекзема, герпетичний панарицій, проктит, менінгіт можуть іметьместо.

Клінічні ознаки і симптоми герпесу половихорганов значно коротше під час рецидивів, ніж при первічнихатаках. Відмінності в частоті або тривалості рецидиву герпесау чоловіків і жінок дуже невеликі, але деякі дослідження показують, що жінки можуть мати симптоми більш тривалий час. Продолжітельностьболей при рецидив герпесу статевих органів у жінок більше, чому чоловіків, хоча для цього поки немає чіткого пояснення.

Лихоманка зустрічається більш часто у жінок, чому чоловіків при первинних атаках, також як клінічні проявленіяасептіческого менінгіту, які виражаються дводенної або болеедлітельной головним болем, світлобоязню і ригідністю або діскомфортомв потиличної області. Розвиток поразок поза статевими органами, зазвичай в області сідниць або пальців, що відзначається майже у 25% жінок, відбувається значно частіше, ніж у чоловіків. Можливе об`ясненіеетім знахідкам визначається у жінок інфекцією шийки матки, котораяобеспечівает більш високу концентрацію вірусу, що виділяється вчасно хвороби. У нелікованих хворих екскреція вірусу продолжаетсядо 11 днів, а тривалість кожного рецидиву зазвичай до 20 днів.

У жінок середній термін до розвитку першого рецідівасоставляет 118 днів, а у чоловіків - 59 днів (А.Г. Рахманова і ін., 1996 г.). Однак неможливо передбачити, яким буде клінічний у конкретного хворого, так як періоди між атакамімогут варіювати від днів до декількох років. У рідкісних случаяхвстречаются хворі з постійними проявами захворювання.

ДІАГНОСТИКА.

При маніфестних формах герпетичної інфекції, що протікає з типовими везикулезная висипаннями, клініческаядіагностіка не представляє труднощів.

З лабораторних методів дослідження найбільш інформатівнимявляется вірусологічний метод. Матеріалом для лабораторногоаналіза служить вміст везикул, зішкріб з дна ерозій, слизовоїоболонки уретри, стінок піхви, ектоцервікса, цервікальногоканала. Для виділення вірусу використовують різноманітні клеточниекультури (тканин нирок мавп, людини, кролика, курячий і человеческійфібробласти), хоріоналлантоідную оболонку 12-денних курячих ембріонов.Високочувствітельним і специфічним для ВПГ є метод зараженіяна скаріфіцірованную рогівку кролика. ВПГ викликає в чувствітельнихклетках при їх зараженні характерні цитопатична зміни, що спостерігаються на 2-3-й день. Ідентифікація вірусу не представляеттрудностей, якщо врахувати його характерні біологічні свойства.Окончательная ідентифікація проводиться, як правило, в реакціінейтралізаціі на мишах, курячих ембріонах і клітинних культурахс використанням стандартних противогерпетических імунних сиворотокжівотних.

За останні роки став широко використовуватися іммунофлюоресцентнийметод. Мазки, попередньо висушені і фіксовані в ацетоні, переглядають під люмінесцентним мікроскопом, використовуючи маслянуюілі водну іммерсію після попередньої обробки флюоресцірующімпрепаратом. При оцінці результатів звертають увагу на характери кількість антігенсодержащіх клітин, локалізацію спеціфіческогосвеченія і його інтенсивність. Позитивним вважається мазок, вкотором міститься не менше 3 морфологічно незмінених клетокепітелія з інтенсивної специфічної флюоресценцией і тіпічнойдля ВПГ локалізацією в ядрі або ядрі і цитоплазмі одночасно.

Відео: Препарати від генітального герпесу

З серологічних методів діагностики наіболеечасто використовують РСК, особливо в мікромодіфікаціі її постановкі.Суть методу полягає у виявленні специфічних антитіл до ВПГ- пріпервічном зараженні в гострій стадії захворювання наявність антітелне характерно, в стадії реконвалесценції в сироватці крові долженпрісутствовать певний титр антигерпетических антитіл. Прірецідіве герпесу титр антитіл зростає в 4 і більше разів. Прііспользованіі РСК для серологічної діагностики ВПГ слід учітиватьантігенние перехресні реакції ВПГ з вірусом вітряної віспи -герпес-зостер.

Важливу роль для діагностики стадії герпетіческойінфекціі має визначення класів IgG, IgA, IgM протівовіруснихантітел, що виявляються методом імуно-ферментативного аналізу (ІФА) .Обнаруженіе антитіл класу IgM є ознакою первинного інфіцірованіяілі загострення латентнопротекающей інфекції. Велика проблемавознікает при вивченні типоспецифічних антитіл при герпесі-це обумовлено спільністю багатьох антигенів ВПГ I і ВПГ II.

Цитологічний метод дослідження патологіческогоматеріала є доступним і технічно нескладним. Він позволяетобнаружіть морфологічні зміни в клітинах, інфіцірованнихВПГ, при фарбуванні мазків за методом Романовського-Гімза або по Унна.Прі наявності вірусу виявляються багатоядерні гігантські клеткіс внутрішньоядерними включеннями. Ефективність методу досягає 75% при порівнянні з методом діагностики захворювання шляхом виделеніявіруса на культурах тканин. Особливо зручно використовувати Цей метод при безсимптомному перебігу герпетичної інфекції ніжнегоотдела геніталій. Недоліком цитологічного методу діагностікіявляется неможливість диференціювання первинної інфекції отрецідівірующей, а також неможливість уточнення типу ВПГ, являющегосяпрічіной захворювання. Ефективність цитологічних методів діагностікігерпеса в уражених тканинах багато в чому залежить від отримання достаточногоколічества клітин для дослідження, тобто правильного забору матеріалу.

Метод розширеної кольпоскопії дозволяє виявітьізмененія на слизових оболонках нижнього відділу геніталій, патогномонічниедля герпетичного ураження поза періодом маніфестних проявленій.Его діагностична значимість підтверджена виявленням вірусав 85% випадків по відношенню до культуральному методу діагностікі.Характерним для герпесу є дрібні просовідние висипаніябелого кольору на слизовій ектоцервікса і склепіннях піхви , виявляемиепрі кольпоскопії після обробки 3% розчином оцтової кіслоти.Прі проведенні проби Шиллера (обробка 2% водним розчином Люголя) описані зміни візуалізуються більш чітко у вигляді множественнихмелкіх йод-негативних ділянок - феномен "сніжної бурі". Методрасшіренной кольпоскопії простий, економічний і інформативний в качествескріннінгового діагностичного, а також для контролю за еффектівностьютерапіі і проведення критерію вилікування (М.М. Сафронова і ін., 1996 г.). Крім того, кольпоскопія дозволяє діагностувати сопутствующіевірусной інфекції патологічні вагінальні контамінації, такіекак хламідійні, протозойні та інші. Це дозволяє швидко ісоответствующім чином обґрунтувати підходи до лікування.

Для виявлення вірусу герпесу використовуються такжемолекулярно-біологічні методи: полімеразна ланцюгова реакціяі реакція молекулярної ДНК-ДНК гібридизації, що дозволяють виявітьналічіе вірусної нуклеїнової кислоти в досліджуваному матеріале.Метод молекулярної гібридизації нуклеїнових кислот для детекціівірусной ДНК заснований на взаємодії клонованих в бактеріальнихклетках вірусних генних зондів з оригінальними фрагментами ДНКі застосуємо для ідентифікації вірусних геномів в клінічному матеріале.Результат аналізу отримують протягом 1-2 діб. На жаль, етіметоди дослідження не можуть бути широко застосовані в практіческоймедіціне до чіткого визначення їх лабораторної значущості в клініці можуть бути використані поки тільки для проведення наукових досліджень.

ЛІКУВАННЯ

У тактиці лікування герпесу статевих органів можна виділити п`ять цілей:

1) послабити вираженість або зменшити продолжітельностьтакіх симптомів, як свербіж, біль, лихоманка і лімфаденопатія;

2) скоротити термін повного загоєння ураження;

3) зменшити тривалість і вираженість екскреціівіруса в місцях ураження;

4) зменшити частоту і тяжкість рецидивів;

5) елімінувати інфекцію для запобігання рецидивам.

Беручи до уваги біологічні особенностігенітального герпесу, можна передбачити, що місцеве лікування позволілоби досягти тільки перших трьох цілей. Системна терапія необходімадля досягнення всіх п`яти цілей. А.Ф. Барінскій, 1988 г., В. Ісакова ін., 1991 р рекомендують проводити лікування і профілактику генітальногогерпеса з урахуванням 3 фаз протягом загострення (рецидиву) захворювання:

1) гостра стадія інфекції (або рецидиву);

2) стадія дозволу (або стихання рецидиву);

3) ремісія (або міжрецидивний період).

Запропонована система лікування включає прімененіеетіотропних і иммунокорригирующих

препаратів і може бути легко доповнена і усовершенствованановимі лікарськими засобами різних класів.

1 етап Ацикловір (зовіракс) є в настоящеевремя препаратом вибору для лікування гострих і рецидивних форм генітальногогерпеса. Препарат має потужний етіотропних дією, інгібіруявірусную ДНК-полімерази і активуючи тільки всередині інфіцірованнихклеток. Ацикловір виявляє дуже низьку токсичність для нормальнихклеток, що є результатом механізму його дії. Курслеченія складається з ентерального прийому капсул ацикловіру 200 мг5 раз в день, курсова доза - 5.0. У хворих з первинною остройгерпе-тичної інфекцією статевих органів і у хворих з проявленіямігерпетіческой інфекції на тлі імунодефіцитних станів разлічнойетіологіі курсова доза може бути збільшена вдвічі (10.0).

Одночасно слід наносити 5% крем ацікловірана уражені ділянки шкіри і слизових оболонок не менше 5-6 разв добу протягом 7 днів. В якості місцевої терапії можуть бутивикористані також Теброфен у вигляді 2% або 3% мазі, Бонафтон (0,25-0,5% мазь), інтерферонову мазь і ін. Особливістю назначеніяместних противірусних мазей є частота нанесення їх напораженние ділянки - не рідше 5 6 разів на добу протягом 5-7 днів.

Одночасно може проводитися за показаннями антібактеріальнаятерапія для профілактики або лікування вторинного інфіцірованіябанальной флорою.

Незаперечно призначення в цій стадії природних антиоксидантів (вітамінів С і Е), індукторів інтерферону (реоферон, Примавіру, дибазола), застосування яких патогенетично обгрунтовано. У случаевираженного ексудативного компонента застосовують інгібітори простагландинів (індометацин та ін.).

2 етап - терапія в фазі ремісії, після стіханіяосновних клінічних проявів ВПГ (умовно - після отпаданіякорочек везикулезной висипу). Основна мета лікування - подготовкабольного (при частих рецидивах в анамнезі) до вакцинотерапии.

Показано дотримання режиму праці та відпочинку, полноценноепітаніе, санація хронічних вогнищ інфекції. З огляду на нарушеніяразлічних ланок імунітету, які зберігаються у паціентовс герпесом і в фазі ремісії, доцільно застосування імуномодуляторів (наприклад, вобензиму, Примавіру, дибазола) або адаптогенів рослинного походження (лимонник, золотий корінь і ін.).

3 етап - специфічна профілактика рецидивів ВПГс використанням герпетичних вакцин (живих, інактивованих, рекомбінантних). Мета вакцинації - активація клітинного іммунногоответа, його иммунокоррекция і гипосенсибилизация організму. Слід відзначити, що цей етап лікування може бути проведено через 2 месяцапосле закінчення фази загострення герпетичної інфекції.

Патогенетично обгрунтованим на 1-м і 2-м етапахлеченія генітального герпесу слід вважати терапію сопутствующейурогенітальной інфекції:

1. Лікування повинно починатися після адекватногоі грамотного-обстеження, що включає виявлення максимально возможногоколічества збудників.

2. Етіотропна антибактеріальна терапія должнапроводіться тільки після визначення чутливості виделеннойфлори до передбачуваного лікарського препарату.

3. Оптимальним слід вважати проведення комплексноголеченія жінок з генітальної інфекцією з урахуванням фаз менструальногоцікла.

4. Лікування сексуальних партнерів вимагає обязательногоіспользованія бар`єрних методів контрацепції на період лікування.

Таким чином, застосування інформативних методовдіагностікі, впровадження в практику оптимальних схем комплексноголеченія і профілактики генітального герпесу, а також хламідійної, мікоплазменної, гарднереллезной і інших інфекцій, іспользованіеотечественних і імпортних препаратів і вакцин дозволяють добітьсястойкой клінічної ремісії у хворих і максимально уменьшітьформірованіе резистентних штамів ВПГ.