Сифіліс сьогодні

Відео: Півпроцента Набіулліної: політика Банку Росії неадекватна. Лібералізм як інтелектуальний сифіліс

Питання та відповіді

В умовах епідемії випадки сифілісу стають повседневнимів практиці лікарів усіх спеціальностей. З огляду на, що ця інфекціяхарактерізуется великим різноманіттям клінічної симптоматики може симулювати прояви багатьох шкірних і соматичних хвороб, ми попросили відповісти на питання про шляхи зараження сифілісом, його діагностики та сучасних методах лікування канд. мед. наук, асистента кафедри дерматовенерології з клінікою СПбГМУ ім. акад.І.П. Павлова Тетяну Валеріївну Красносельских.

епідеміологічна ситуація
З 1989 року в Росії спостерігається епідемічне зростання заболеваемостісіфілісом. У Санкт-Петербурзі за 90-ті роки вона зросла в 35 рази досягла свого піку в 1995 році. У 1996-97 рр., По офіціальнимстатістіческім даними, було відзначено зниження заболеваемості.Впервие за багато років вона виявилася нижче, ніж в середньому по Россіі.Однако, велика ймовірність недостовірності цих показників через заотсутствія інформації від приватно-практикуючих лікарів і коммерческіхструктур, що надають дерматовенерологічної, гінекологіческуюі урологічну допомогу.
В даний час епідеміологічна ситуація по заболеваемостісіфілісом в Санкт-Петербурзі залишається неблагополучною. Це подтверждаетсяувеліченіем числа хворих з пізніми і неуточненими його формами, числа тих, що заразилися повторно, кількості дітей, хворих вродженими побутовим сифілісом, зростанням реєстрації сифілісу серед вагітнихжінок. За прогнозами вчених, у найближчі роки слід ожідатьувеліченія реєстрації пізніх і латентних форм сифілісу, пораженійнервной системи, внутрішніх органів, подальшого зростання врожденногоі побутового сифілісу.

- Ще недавно студентів учили: "Побутовий сифіліс - погано собраннийанамнез". Але в даний час в лексикон лікарів знову входітето поняття. Чи пов`язано це з ситуацією епідеміологіческойобстановкой?
- У 95-98% всіх випадків зараження сифілісом відбувається при половомконтакте з хворим. Побутовий шлях передачі інфекції - при поцілунках, укусах, через будь-які предмети, забруднені матеріалом, содержащімвозбудітелей захворювання, - на практиці реалізується дуже рідко, так як заразний матеріал втрачає контагиозность в міру висихання.
Але, незважаючи на рідкість, ігнорувати побутовий шлях передачі інфекціівсе ж не слід. Досить сказати, що в 1997 році в Санкт-Петербургебило зареєстровано 20 випадків побутового зараження дітей від батьків, хворих на сифіліс. Тому, за існуючими інструкціями, детідо 3 років, які мають особливо тісний контакт з батьками, больнимісіфілісом, навіть при негативних результатах серологічних реакційв обов`язковому порядку отримують превентивне лікування, питання олеченіі дітей більш старшого віку вирішується індивідуально.
- Чи можливе зараження сифілісом через медичні інструментиілі під час медичних маніпуляцій?
- Зараження через багаторазовий медичний інструментарій (маточниеі ректальні дзеркала, стоматологічні інструменти і т.д.), прісоблюденіі елементарних правил його обробки, виключено.
В даний час практично не зустрічається трансфузійний путьзараженія. Це пов`язано з тим, що, по-перше, проводиться серологіческоетестірованіе всіх донорів перед забором крові-по-друге, з тим, що збудник сифілісу - бліда трепонема - є факультатівниманаеробом, і тканини з високим вмістом кисню для її существованіяне підходять. Використовуючи кров як транспортне середовище для діссемінацііпо організму, Tr. pallidum виявляється в ній лише на определеннихстадіях захворювання. Але навіть якщо уявити собі, що кровьбила взята у необстеженою донора в період так званого"трепонемную сепсису", То при її консервації збудник погібаетв протягом 3-5 діб. Таким чином, становить небезпеку лішьпрямое переливання крові, показання до якого на сегодняшнійдень гранично звужені.
- Чому в ряді випадків при контакті з хворим на сифіліс зараженіяне відбувається?
- При контакті з хворим на сифіліс до 15-20% партнерів остаютсяздоровимі. Причин цього можна визначити кілька:
1. відсутність необхідних для зараження умов - достаточногоколічества вірулентних блідих трепонем в інфекційному матеріалі і"вхідних воріт" для інфекції (мікротравми рогового шару шкіри іліепітелія слизової оболонки) -
2. одноразові або рідкісні статеві зв`язку-
3. відсутність або низька контагіозність сифилидов під час половогоконтакта-
4. індивідуальна несприйнятливість деяких осіб до зараження, пов`язана з наявністю в сироватці крові особливих обездвіжівающіхі лізуючого трепонему білків.
Найбільш заразні хворі з ранніми формами сифілісу, до которимв даний час відносять всі випадки захворювання, які не превишающіепо тривалості 2 років. При пізньому (прихованому і третинному) сифілісі зараження контактних осіб настає рідко.
У хворого первинним і вторинним сифілісом гострозаразних любиеерозівние, мокнучі висипання. Так звані "сухі" сіфіліди (наприклад, розеола, неерозірованние папули, лейкодерма) і папуло-пустулезниеелементи менш небезпечні. Прояви третинного періоду (горбки, гуми) практично незаразних. Слина хворого заразна при налічііспеціфіческіх висипань на слизовій рота, а молоко жінок, що годують, сперма і вагінальний секрет - навіть при відсутності активних проявленійболезні в області молочних залоз і геніталій. Згідно мненіюбольшінства дослідників, секрет потових залоз, слізної рідини сеча хворих на сифіліс не містять збудників. У паціентовс активним сифілісом заразні всі неспецифічні поразки, пріводящіек порушення цілісності шкіри і слизових оболонок - герпетіческіевисипанія, ерозія шийки матки, банальний баланит і т. Д.
- Чи розроблені на сьогоднішній день методи виявлення сіфілісав інкубаційному періоді?
- Так, такі методи є, але, на жаль, вони не впроваджені в повседневнуюпрактіку через високу вартість та технічну складність. У зв`язкуз цим, якщо з моменту передбачуваного зараження пройшло не більше2 місяців, всім контактним особам, які не мають клінічних і серологіческіхпрізнаков захворювання, проводиться превентивне (запобіжне) лікування. Якщо з моменту контакту пройшло більше 2 місяців, і за ці час не з`явилося ознак захворювання, то превентівноелеченіе не проводиться, а контактна особа залишається під наблюденіемвенеролога протягом півроку.
- Чи існують способи профілактики зараження сифілісом!
- Так як висипання у хворих на сифіліс можуть локалізуватися намилується ділянці шкіри або слизових оболонок, використання презерватівовне захищає від інфікування. Презервативи лише знижують вероятностьзараженія і оберігають від супутніх урогенітальних інфекцій.
Індивідуальна профілактика зараження, яка полягає в обработкеобласті геніталій дезінфікуючими засобами (гибитан, цідіпал, мірамістин), ефективна лише протягом перших 2 годин після половогоконтакта, так як через 2-4 години після зараження збудник попадаетв лімфатичні вузли і вже в першу добу відбувається генералізаціяінфекціі.
- Які найбільш ранні клінічні прояви сифілісу?
- Після інкубаційного періоду, тривалість якого в среднем30 днів (від 9 днів до 6 місяців) з`являється так званий первічнийаффект (твердий шанкр), з цього моменту починається первічнийперіод сифілісу. Його середня тривалість составляет45 днів.
В умовах нинішньої епідеміологічної ситуації кожен практіческійврач повинен пам`ятати, що при наявності у пацієнта одиночних ілімножественних ерозивних або виразкових елементів на статевих органахв першу чергу слід підозрювати сифіліс і для його ісключеніянаправіть хворого до венеролога. Особливе підозра повинні визиватьбезболезненние дефекти округлих обрисів з щільним інфільтратомв підставі, з чіткими, рівними, що не подритимі краями, гладкімдном, мізерним серозним виділенням, без ознак запалення поперіферіі.
Абсолютно неприпустимо до встановлення діагнозу призначати якісь лібонаружние кошти, особливо дезінфікуючі і мазі з антибіотиками, і загальну антибіотикотерапію. Це істотно ускладнить або сделаетневозможним виявлення збудника у виділеннях первинного аффекта.Кроме того, прийом трепонемоцидное препаратів в неадекватних, субтерапевтіческіхдозах, не приводячи до лікуванню сифілісу, сприяє разрешеніювсех його зовнішніх проявів і переходу захворювання в приховану форму.Больние прихованимсифілісом, залишаючись небезпечними в епідеміологіческомотношеніі, нічого не знають про свою хворобу і виявляються частіше всегослучайно при серологічному обстеженні.
Увага пацієнта і лікаря може залучити також регіонарнийсклераденіт - збільшення і ущільнення прилеглих до первічномуаффекту лімфатичних вузлів, яке виникає одночасно ілічерез кілька днів після його появи. Виявлення одностороннегоілі двостороннього збільшення групи лімфатичних вузлів (особенночасто - пахових), які мають плотноеластіческую консистенцію, рухливі, безболісні, не супроводжуються змінами шкіри, всегдадолжно викликати підозру на сифіліс. У таких випадках необходімитщательний огляд пацієнта і його серологічне обследованіе.Недопустімо призначення хворим лікування (особливо антибіотиків!) З приводу "лімфаденіту неясної етіології".
За 10-14 днів до закінчення первинного періоду у пацієнтів могутнаблюдаться поліаденіт і продромальний явища - слабкість, стомлюваність, нездужання, головний біль, субфебрильна температура, порушення сну, апетиту, болю в м`язах, суглобах, кістках (особенноночние). Ці симптоми є провісниками швидкого появленіягенералізованних висипань, тобто початку вторинного періодасіфіліса.
вторинний період починається в середньому через 2,5 месяцапосле зараження і триває в більшості випадків 2-4 года.Теченіе його характеризується хвилеподібно зі зміною періодовманіфестаціі (рецидивів) періодами прихованого стану. Висипаніяот рецидиву до рецидиву стають все менш рясними, але болеекрупнимі, бляклими, схильними до угруповання, злиття і вегетірованію.По міру збільшення тривалості захворювання подовжуються періодилатенціі. Сіфіліди вторинного періоду високо контагіозний, в цілому притаманне доброякісний перебіг без утворення рубців іатрофіі, неяскрава забарвлення, відсутність суб`єктивних відчуттів, періферіческогороста, істинний поліморфізм (розеоли, папули, рідше - папули-пустули) .У вторинному періоді сифілісу можуть спостерігатися також такі своеобразниепроявленія, як лейкодерма (дисхромия шкіри) і алопеція (пореденіеволос) дифузного, мелкоочагового або змішаного характеру (чащевсего - в скронево-потиличних областях).
Клінічна картина уражень шкіри і слизових оболонок при раннемпріобретенном сифілісі дуже різноманітна. Його прояви пріходітсядіфференціровать з симптомами багатьох шкірних захворювань. Есліучесть, що при ранніх формах сифілісу можуть дивуватися нервнаясістема і внутрішні органи, причому клінічна картина цих пораженійне патогномонична для сифілісу, то стає зрозумілим, насколькотрудная діагностична задача стоїть перед лікарями різних спеціальностей.Вероятность помилок діагностики зменшиться в тому випадку, якщо будетвиполняться правило: будь-який пацієнт , госпіталізована в стаціонар знаходиться на амбулаторному лікуванні, повинен пройти серологіческоеобследованіе на сифіліс.
- Як часто зустрічається у даний час третинний сифіліс?
- Випадки третинного сифілісу поки представляють казуістіческуюредкость. Однак, забувати про можливість розвитку у нелечівшіхсяілі лікувалися недостатньо пацієнтів проявів третинного періодазаболеванія не можна. Через кілька років після початку епідеміческогопод`ема захворюваності ранніми формами сифілісу неминуче последуетрост реєстрації його пізніх форм.
- Що таке "злоякісний сифіліс"?
- Злоякісний сифіліс - це особливе, несприятливий теченіезаболеванія, що спостерігається у іммунокомпроміссних пацієнтів (алкоголіків, наркоманів, осіб з важкими соматичними захворюваннями, ВІЛ-інфіцірованнихі т. Д.). Йому притаманні такі особливості:

• Інкубаційний період може подовжуватися або скорочуватися в залежності від глибини змін в імунній системі.
• Первинний період зазвичай укорочений до 3-4 тижнів, твердий шанкрсклонен до некрозу (гангренізаціі) і периферичної росту (фагеденізаціі), регіонарного аденита і поліаденіта, як правило, не спостерігається.
• Вторинний період характеризується появою папули-пустулезнихсіфілідов, тенденцією до виразки елементів, проте трепонема них виявляються з працею. Спостерігається безперервне рецідівірованіевисипаній без періодів латенции. Іноді на тлі вторинних сіфілідовмогут спостерігатися горбкові і гумозні висипу, свойственниетретічному періоду захворювання.
• Злоякісний сифіліс нерідко протікає з порушенням общегосостоянія, інтоксикацією, підвищенням температури.
• Неспецифічні серологічні реакції можуть залишатися отріцательнимііз через різке зниження продукції специфічних антитіл (бесконтрольноеразвітіе інфекції). На тлі антибіотикотерапії серологіческіереакціі можуть ставати позитивними.

Відео: Як військові сша лікувалися від сифілісу у В`єтнамі. Олександр гамузом

- Розкажіть більш детально про прихованому сифіліс ...
- Прихований (латентний) сифіліс діагностують у осіб, які не мають актівнихпроявленій захворювання на шкірі і слизових оболонках, прізнаковспеціфіческого ураження нервової системи і внутрішніх органів, наосновании позитивних серологічних реакцій (в тому числі специфічних).
Прихований сифіліс ділять на ранній - з тривалістю заболеваніядо 2 років, пізній - більше 2 років і неуточнений (невідомий) - колись визначити терміни зараження неможливо.
При визначенні тривалості хвороби у осіб без клінічних проявленійучітивается комплекс непрямих критеріїв:
1. Анамнез - наявність в той чи інший період часу висипань, сходнихс сіфілітіческімі- лікування антибіотиками інтеркурентних захворювань-можливість зараження сифілісом в певний період.
2. Дані так званої конфронтації (обстеження статевих партнерів) - виявлення у них ранньої або пізньої форми сифілісу чи отсутствіезаболеванія.
3. Клінічні ознаки - залишки шанкра (рубець або пігментну пятнос інфільтратом в основі), лімфаденіт.
4. Виразність температурної реакції загострення на тлі началаспеціфіческой терапії.
5. Величина титрів серологічних реакцій.
- Чи розвивається після перенесеного сифілісу імунітет?
- Ні. Для сифілісу характерний нестерильний інфекційний імунітет, який існує лише до тих пір, поки в організмі є возбудітель.В літературі описані випадки множинних реінфекцій (повторнихзараженій) у осіб, раніше хворіли на сифіліс і повністю вилікувалися.
- Які критерії діагностики сифілісу?
- Діагностика сифілісу грунтується на:
1. Результатах клінічного обстеження хворого.
2. Виявленні блідої трепонеми в серозному виділеннях висипанійна шкірі і слизових. Ідентифікація збудника є 100% -нимподтвержденіем діагнозу. Однак, за відсутності клінічних проявленійзаболеванія або наявності "сухих" сифилидов використання цього методадіагностікі неможливо.
3. Результатах серологічних реакцій (з сироваткою, плазмою крові, ликвором). Це - один з найбільш надійних методів діагностікі.Между тим, в певні періоди захворювання серологічні реакціімогут бути негативними, а у деяких пацієнтів - давати ложноположітельниерезультати при відсутності сифілісу.
4. Даних конфронтації. На жаль, часто хворі на сифіліс скриваютсвоі статеві контакти або не мають даних для розшуку партнерів.
5. Результатах пробного лікування (therapia ex juvantibus). Цей методдіагностікі використовується рідко, тільки при пізніх формах сифілісу (частіше вісцерального), коли інші способи підтвердження діагнозаневозможни. При ранніх формах захворювання пробне лікування (наприклад, антибіотиками) абсолютно неприпустимо.
Таким чином, не існує абсолютних критеріїв діагностики сифілісу, вона ґрунтується на їхньому комплексі.
- Які серологічні реакції застосовуються в даний времядля діагностики сифілісу?
- Всі серологічні реакції для діагностики сифілісу діляться нанеспеціфіческіе (класичні) і специфічні, а також на відбіркові (скринінгові), діагностичні та підтверджують.
для постановки неспецифічних реакцій використовуються неспеціфіческіеантігени: трепонемний ультраозвученний антиген, що отримується з культуральних (непатогенних) штамів трепонем (він дозволяє визначати группоспеціфіческіеантітела), і кардіоліпіновий антиген, вироблений сінтетіческімпутем (дозволяє визначати антитіла до ліпідним антигенів трепонеми- реагіни).
Міський турнір реакції використовуються для масових серологіческіхобследованій на сіфіліс- осіб декретованих професій, больнихсоматіческіх стаціонарів, пацієнтів поліклінік і амбулаторій, атакож для експрес-діагностики в КВД. У нашій країні в качествеотборочной зазвичай використовується мікрореакція преципитации (МР) скардіоліпіновим антигеном (ставиться з сироваткою). Останнім времявсе ширше застосовується RPR-тест (реакція швидких плазмових реагинов), заснований на тому ж принципі, що і МР, але виконується з плазмойкрові. RPR-тест зазвичай ставлять тільки в якісному варіанті.
діагностичні реакції застосовуються для підтвердження клініческогодіагноза у осіб з підозрою на сифіліс та обстеження їх половихпартнеров, а також для контролю за ефективністю лікування (в комплексес мікрореакцій) - для обстеження донорів та вагітних жінок.
До діагностичних реакцій відноситься реакція зв`язування комплементу (РСК, реакція Вассермана), яку ставлять з кардіоліпіновим антігеномі з трепонемним ультраозвученним антигеном. Необхідно відзначити, що за кордоном для діагностики сифілісу РСК в даний час неиспольз.
МР і РСК стають позитивними до кінця другого тижня первічногоперіода сифілісу.
для постановки специфічних реакцій використовуються спеціфіческіеантігени, одержувані з патогенних штамів блідої трепонеми, культівіруемихна яєчках експериментально заражених кроликів (дозволяють определятьвідоспеціфіческіе антитіла). Вони використовуються для діфференціальнойдіагностікі прихованого сифілісу і хибнопозитивних серологіческіхреакцій- обстеження осіб, що були в статевому і тісному побутовому контактес хворим на сифіліс (реакція імунофлюоресценції - РІФ, реакціяпассівной гемаглютинації - РПГА, імуноферментний аналіз - ІФА) для контролю за ефективністю лікування (реакція іммобілізації бледнихтрепонем - ІБТ ).
РИФ, РПГА і ІФА ставлять зазвичай тільки в якісному варіанті, онівисокочувствітельни і стають позитивними вже в кінці інкубаціонногоперіода (приблизно за тиждень до появи шанкра).
ІБТ стає позитивною (31-50% іммобілізації - слабоположітельная-51-100% - позитивна) лише в кінці первинного періоду і використовуєтьсядля діагностики пізніх форм сифілісу. Це сама специфічна реакція, але вона досить складна технічно, вимагає для постановки длітельноговремені, тому за кордоном в даний час для рутинної діагностікісіфіліса не використовується.
- Розкажіть про сучасні методи лікування сифілісу. Чи правда, що захворювання можна вилікувати однією-двома ін`єкціями антибіотика?
- Препаратами вибору для лікування сифілісу залишаються антибіотики пеніцілліновойгруппи. До сих пір в літературі не описано достовірних випадків резістентностібледной трепонеми до пеніциліну. Існують різні методики ісхеми застосування препаратів пеніциліну при сифілісі. Найбільш еффектівнимісчітаются водорозчинні препарати пеніциліну, лікування коториміпроводят в стаціонарі у вигляді цілодобових внутрішньом`язових ін`екційілі внутрішньовенного крапельного введення. Для амбулаторного леченіяіспользуют дюрантную препарати пеніциліну. Обсяг і продолжітельностьлеченія залежать від давності сифілітичної інфекції.
В останні роки широко впроваджуються в практику аналоги отечественногобіцілліна-1 - бензатин бензилпеніцилін (Комерційні назви- ретарпен ("Біохемі") І екстенціллін ("Рон- Пуленк Рорер")). Леченіесіфіліса здійснюється шляхом 1-3 ін`єкцій даних препаратів (в залежності від форми сифілісу) з інтервалом в 1 тиждень. Препаратибензатін бензилпеніциліну мають ряд безперечних достоїнств:

• їх застосування досить зручно в амбулаторних умовах,
• вони досить ефективні при ранніх формах сифілісу,
• вони добре очищені і рідко дають алергічні реакції.

Відео: Пограбування по-вірменськи: Сифіліс Російського Кіно (перезалью)

Проте ми вважаємо недоцільним використання цих препаратову пацієнтів з великою тривалістю захворювання (1 рік і більше) і у хворих вісцеральним і нейросифилисом (вони не забезпечують санаціюліквора). У таких випадках більш ефективна терапія масивними дозаміводорастворімого пеніциліну, що вводиться внутрішньовенно. Так що вопросо виборі методу специфічної терапії має вирішуватися індивідуально.
- Чи використовуються для лікування сифілісу лікарські препаратидругіх груп?
- При непереносимості препаратів пеніцилінового ряду іспользуютсяантібіотікі резерву - цефалоспорини, тетрациклін, еритроміцин.При пізніх формах сифілісу поряд з антибіотиками можна іспользоватьпрепарати вісмуту, йоду, пиротерапию (пірогенал, продігіозан), біогенниестімулятори, імуномодулятори.
При правильній терапії, відповідної стадії і клінічної формеболезні, сифіліс, безумовно, виліковний. Однак, визначити необходімийоб`ем лікування, призначити раціональну, достатню антібіотікотерапіюможет тільки лікар-венеролог.