Медицина, енциклопедія, хвороба, ліки, лікар, аптека, інфекція, реферати, секс, гінекологія, урологія.

ПІЕЛОНЕФРІТ- неспецифічне інфекційне захворювання нирок, що вражає ниркову паренхіму, переважно інтерстиціальну тканину, миску і чашки. Пієлонефрит може бути одно- і двостороннім, первинним і вторинним, гострим (серозний або гнійний), хронічним або рецидивуючим.

Етіологія, патогенез. Найчастіше пієлонефрит викликається кишкової ешерихій, ентерококів, протеєм, стафілококами, стрептококами. У Уз хворих на гострий пієлонефрит і у 2/3 хворих на хронічний пієлонефрит мікрофлора буває змішаною. Під час лікування мікрофлора і її чутливість до антибіотиків змінюються, що вимагає повторних посівів сечі для визначення адекватних уроантісептіков. Необхідно пам`ятати про роль протопластів і L-форм бактерій у виникненні рецидивів пієлонефриту. Якщо інфекція в нирці підтримується протопластами, то посів сечі не може виявити їх. Розвиток пієлонефриту в значній мірі залежить від загального стану макроорганізму, зниження його імунобіологічної реактивності. Інфекція проникає в нирку, миску і її чашечки гематогенним або лімфогенним шляхом, з нижніх сечових шляхів по стінці сечоводу, по його просвету- при наявності ретроградних рефлюксів. Важливе значення в розвитку пієлонефриту мають стаз сечі, порушення венозного і лімфатичного відтоку з нирки. Пієлонефриту часто передує латентно протікає інтерстиціальний нефрит.

Гострий пієлонефрит буває інтерстиціальний, серозним або гнійним. Апостематозний нефрит і карбункул нирки - можливі подальші стадії гострого гнійного пієлонефриту.

Симптоми, перебіг. Захворювання починається гостро, з`являються висока (до 40 гр. С) температура, озноб, проливний піт, біль у поперековій області-на стороні ураженої нирки - напруга передньої черевної стінки, різка хворобливість в реберно-хребетному углу- загальне нездужання, спрага, дизурія або поллакиурия. Приєднуються головний біль, нудота, блювота вказують на швидко наростаючу інтоксикацію. Відзначаються нейтрофільнийлейкоцитоз, анеозінофілія, піурія з помірною протеїнурією та гематурією. Іноді при погіршенні стану хворих лейкоцитоз змінюється лейкопенією, що служить поганим прогностичним ознакою. Симптом Пастернацького, як правило, буває позитивним. При двосторонньому гострому пієлонефриті часто з`являються ознаки ниркової недостатності. Гострий пієлонефрит може ускладнюватися паранефритом, некрозом ниркових сосочків.

Діагноз. Важливу роль в діагностиці грають вказівки в анамнезі на недавно перенесений гострий гнійний процес або наявність хронічних захворювань (підгострий септичний ендокардит, гінекологічні захворювання тощо.). Характерно поєднання лихоманки з дизурією, болем в поперековій області, олігурією, пиурией, протеїнурією, гематурією, бактериурией при високій відносній щільності сечі. Слід пам`ятати, що патологічні елементи в сечі можуть спостерігатися при будь-якому гострому гнійному захворюванні і що піурія може мати внепочечное походження (передміхурова залоза, нижні сечові шляхи). На оглядовій рентгенограмі виявляється збільшення однієї з нирок в обсязі, при екскреторної урографії - різке обмеження рухливості ураженої нирки при диханні, відсутність або більш пізню появу тіні сечовивідних шляхів на боці ураження. Придушено чашок і миски, ампутація однієї або декількох чашок вказують на наявність карбункула.

Лікування. У гострому періоді призначають стіл № 7а, споживання до 2-2,5 л рідини на добу. Потім дієту розширюють, збільшуючи в ній вміст білків і жирів. При розвитку метаболічного ацидозу призначають натрію гідрокарбонат всередину 3-5 г або в / в 40-60 мл 3-5% розчину. Для поліпшення місцевого кровообігу, зменшення болю призначають теплові процедури (зігрівальні компреси, грілки, діатермія поперекової області). Якщо болі не вщухають, то застосовують спазмолітики (платифілін, папаверин, екстракт беладони та ін.).

Проводиться антибактеріальна терапія налідиксової кислотою (невиграмон, неграм), курс лікування якої повинен тривати не менше 7 днів (по 0,5-1 г 4 рази на день), похідними нітрофурану (фурадонін по 0,15 г 3-4 рази на день, курс лікування 5-8 днів), Нітроксоліном (5-НОК), який призначається по 0,1-0,2 г4 рази на день протягом 2-3 тижнів. Застосування цих препаратів має бути почерговим. Не можна одночасно призначати налидиксовую кислоту і нітрофурановие похідні, так як при цьому послаблюється антибактеріальний ефект. Протягом перших 5-6 днів, особливо при інфекції, резистентної до антибіотиків, можна застосовувати гексаметилентетрамін (уротропін) всередину по 0,5-1 г 3-4 рази на день або в / в 5-10 мл 40% розчину щодня.

Дуже ефективно поєднане лікування антибіотиками і сульфаніламідами. Підбір антибіотиків здійснюється залежно від чутливості до них мікрофлори. Призначають препарати групи пеніциліну (бензилпеніцилін по 1 000 000-2 000 000 ОД / добу, оксацилін всередину або в / м по 2-3 г / сут, ампіцилін всередину до 6-10 г / сут, ампіциліну натрієву сіль в / м або в / в не менше 2-3 г / добу та ін.) або разом зі стрептоміцином (0,25-0,5 г в / м 2 рази на добу). Застосовують також тетрациклін (тетрациклін всередину по 0,2- 0,3г4-6 раз в добу-його похідні-морфоциклин, метациклин і ін.), Антибіотики-макроліди (олететрін, тетраолеан всередину по 0,25 г 4-6 разів на добу ), антибіотики-аміноглікозиди (канаміцин в / м по 0,5 г 2-3 рази на добу, гентаміцин в / м по 0,4 мг / кг 2-3 рази на добу), антибіотики-цефалоспорини (цефалоридин, цепорин в / м або в / в по 1,5-2 г в добу) і ін. Слід пам`ятати про необхідність зміни антибіотиків кожні 5-7-10 днів і про застосування їх в помірних дозах з обережністю при функціональній недостатності нирок.

З сульфаніламідних препаратів призначають уросульфан і етазол (по 1 г 6 разів на добу), сульфаніламіди тривалої дії (сульфапиридазин по 1-2 г в першу добу, потім по 1 г протягом 2 тижнів-сульфамонометоксин, сульфадиметоксин). У більшості хворих вже через кілька днів зникають зміни в сечі, проте антибактеріальна терапія повинна тривати (зазвичай курс лікування триває 4 тижні). При неефективності консервативної терапії (частіше при апостематозном нефриті і карбункул нирок) показано оперативне втручання.

Хронічний пієлонефрит може бути наслідком неизлеченного гострого пієлонефриту (частіше) або первинно-хронічний, т. Е. Може протікати без гострих явищ з початку захворювання. У більшості хворих хронічний пієлонефрит виникає в дитячому віці, особливо у дівчаток. У 1/3 хворих при звичайному обстеженні не вдається виявити безсумнівних ознак пієлонефриту. Нерідко лише періоди незрозумілою лихоманки свідчать про загострення хвороби. В останні роки все частіше відзначаються випадки комбінованого захворювання на хронічний гломерулонефрит і пієлонефрит.

Симптоми, перебіг. Односторонній хронічний пієлонефрит характеризується тупий постійним болем в поперековій області на стороні ураженої нирки. Дизуричніявища у більшості хворих відсутні. У період загострення лише у 20% хворих підвищується температура. В осаді сечі визначається переважання лейкоцитів над іншими форменими елементами сечі. Однак у міру

сморщивания пиелонефритической нирки вираженість сечового синдрому зменшується. Відносна щільність сечі зберігається нормальної. Для діагностики істотне значення має виявлення в сечі актівнихлейкоцітов. При латентному перебігу пієлонефриту доцільно проведення пирогеналового або преднизолонового тесту (30 мг преднізолону, розчиненого в 10 мл ізотонічного розчину хлориду натрію, вводять в / в протягом 5 хв-через 1 2 3 ч і через добу після цього сечу збирають для дослідження) . Преднізолоновая тест позитивний, якщо після введення преднізолону за 1 год сечею виділяється більш ніж 400 000 лейкоцитів, значна частина яких-активні. Виявлення в сечі клітин Штернгеймера - Мальбина свідчить тільки про наявність в сечовий системі запального процесу, але ще не доводить існування пієлонефриту.

Одним із симптомів захворювання у більшості хворих є бактеріурія. Якщо число бактерій в 1 мл сечі перевищує 100 000, то необхідно визначити їх чутливість до антибіотиків і хіміопрепаратів. Артеріальна гіпертензія - частий симптом хронічного пієлонефриту, особливо двостороннього.

Функціональний стан нирок досліджують за допомогою хромоцистоскопии, екскреторної урографії, кліренс-методів (наприклад, визначення коефіцієнта очищення ендогенного креатин ина кожної ниркою окремо), радіонуклцдних методів (ренографія з гіппураном, міченим 1311, сканування нирок). При хронічному пієлонефриті рано порушується концентраційна здатність нирок, тоді як азотовидільної функція зберігається протягом багатьохроків. Розвивається внаслідок порушення функцій канальців ацидоз, а також ниркові втрата кальцію та фосфатів іноді призводять до вторинного паратіреоідізму з нирковою остеодистрофией.

При інфузійної урографії спочатку визначаються зниження концентраційної здатності нирок, уповільнене виділення рентгеноконтрастної речовини, локальні спазми і деформації чашок і мисок. В подальшому спастическая фаза змінюється атонією, чашечки і миски розширюються. Потім краю чашок приймають грибовидную форму, самі чашечки зближуються. Інфузійна урографія буває інформативною тільки у хворих з вмістом сечовини в крові нижче 1 г / л. У діагностично неясних випадках вдаються до біопсії нирок. Однак при вогнищевих ураженнях нирки при пієлонефриті негативні дані біопсії не виключають поточного процесу, так як можливе попадання в біоптат неураженої тканини.

З розвитком ниркової недостатності з`являються блідість і сухість шкірних покривів, нудота і блювота, носові кровотечі. Хворі худнуть, наростає анемія. З сечі зникають патологічні елементи. Ускладнення пієлонефриту: нефролітіаз, піонефроз, некроз ниркових сосочків.

Діагноз нерідко представляє великі труднощі. При диференціальної діагностики з хронічним гломерулонефритом важливе значення мають характер сечового синдрому (переважання лейкоцитурії над гематурією, наявність актівнихлейкоцітов і клітин Штернгеймера - Мальбина, значна бактеріурія при пієлонефриті), дані екскреторної урографії, радіонуклідної ренографии. Нефротичний синдром свідчите наявності гломерулонефриту. При артеріальній гіпертензії слід проводити диференційну діагностику між пієлонефритом, гіпертонічною хворобою і вазоренальної гіпертензія зией. Характерний анамнез, властивий пієлонефриту, сечовий синдром, результати рентгенологічного та радіонуклідів-Ліднєв досліджень, що виявляється за допомогою хромоцистоскопии асиметрія екскреції барвника в переважній більшості випадків дозволяють розпізнати захворювання.

Питання про наявність вазоренальної гіпертензії вирішується за допомогою внутрішньовенної урографії, радіонуклідної ренографии і Аортоартеріографія.

Лікування хронічного пієлонефриту повинно проводитися тривало (роками). Починати лікування слід з призначення нітрофуранів (фурадонін, фурадантін і ін.), Налідиксової кислоти (неграм, невиграмон), 5-НОК, сульфаніламідів (уросульфан, атазол і ін.), Поперемінно чергуючи їх. Одночасно доцільно проводити лікування журавлинним екстрактом. При неефективності цих препаратів, загостреннях хвороби застосовують антибіотики широкого спектру дії. Призначенням антибіотика кожен раз повинно передувати визначення чутливості до нього мікрофлори. Більшості хворих достатні щомісячні 10-денні курси лікування. Однак у частини хворих при такій терапевтичної тактики з сечі продовжує висіватися вірулентна мікрофлора. У таких випадках рекомендується тривала безперервна антибіотикотерапія зі зміною препаратів кожні 5-7 днів.

При розвитку ниркової недостатності ефективність антибактеріальної терапії знижується (через зниження концентрації антибактеріальних препаратів в сечі). При утриманні в сироватці крові залишкового азоту більш 0,7 г / л терапевтично дієвою концентрації в сечі антибактеріальних препаратів досягти практично не вдається. При відсутності ниркової недостатності показано курортне лікування в Трускавці, Єсентуках, Желєзноводську, Саирме, Байрам-Алі.