Медицина, енциклопедія, хвороба, ліки, лікар, аптека, інфекція, реферати, секс, гінекологія, урологія.

ІМС Невронет

URL

ПЕРИТОНИТ-запалення очеревини, що супроводжується загальними симптомами захворювання організму з порушенням функції життєво важливих органів і систем. Залежно від характеру випоту розрізняють серозний, фібринозний, гнійний, геморагічний, гнильний і каловий перитоніт. З збудників частіше висівають мікробні асоціації: Мустафа, стрептококи, кишкову паличку, пневмо- і гонококи і велику групу анаеробів, якій останнім часом приділяється все більше значення.

Основні причини перитоніту: гострий деструктивний апендицит, проривна виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, гострий деструктивний холецистит, дивертикуліт ободової кишки або дивертикуліт клубової кишки (меккельова дивертикулу), перфорація пухлини ободової кишки або розрив сліпої кишки при пухлинної кишкової непрохідності, травматичні розриви порожнистих органів при закритій травмі живота. Рідше перитоніт розвивається після оперативних втручань. При надходженні в черевну порожнину шлункового вмісту, панкреатичних ферментів, жовчі, крові, сечі розвивається хіміко-токсичний перитоніт.

Патофізіологія. Інфекція і вплив токсинів на очеревину призводять до гіперемії, набряку, транссудації рідини в черевну порожнину, фібринозним накладанням на парієтальної і вісцеральної очеревині, відмежовує запальний процес. При відсутності таких відмежування токсини і мікроби поширюються по всій черевної порожнини, виникає дифузний перитоніт. При наявності зрощень і спайок запальний процес буде обмежений певною областю черевної порожнини, проте всмоктування токсинів йде через лімфатичну систему, а роздратування нервових закінчень призводить до рефлекторного пригнічення перистальтики кишечника, яке при прогресуванні перитоніту може перейти в повну динамічну кішеччую непрохідність. Секреція рідини в просвіт кишечника при цьому триває, але резорбція її практично відсутня, що призводить до секвестрації рідини в просвіті і стінці кишечника. Для перитоніту характерна значна (4-6 л і більше протягом доби) секвестрація рідини за рахунок стека очеревини, скупчення рідини в стінці і просвіті кишки, черевної порожнини.

Перитоніт призводить до стимуляції багатьох ендокринних органів: протягом 2-3 діб після початку перитоніту відбувається стимуляція коркового шару кори надниркових залоз. Адреналін призводять до вазоконстрикції, тахікардії і підсилень проникності. Секреція альдостерону і антидіуретичного гормону обумовлює наростання гіповолемії, затримку натрію і води. Зменшення об`єму циркулюючої крові і інфекція (вплив екзотоксинів і ендотоксинів) є причинами розвитку змішаного (гіповолемічного і септичного) шоку.

Симптоми, перебіг. Діагноз перитоніту ставлять в основному на підставі клінічної картини захворювання. Обстеження і інтенсивне консервативне лікування не повинні затримувати своєчасне і адекватне хірургічне втручання. Початкові симптоми відповідають основному захворюванню, яке призводить до розвитку перитоніту (гострий апендицит, гострий холецистит, дивертикуліт та ін.). На цьому тлі відзначається посилення больового синдрому, біль різко посилюється і швидко поширюється по всьому животу. Мова в початкових стадіях обкладений, вологий. Живіт напружений в усіх відділах, різко болючий, симптоми подразнення очеревини позитивні, перкуторно хворобливість максимальна в зоні первинного вогнища інфекції. Слід визначити печінкову тупість-сглаженість або відсутність Ее - ознака перфорації полого органу.

Клінічні прояви залежать від стадії перитоніту. Виділяють рефлекторну, токсичну і термінальну стадії. В термінальній стадії діагноз особливих труднощів не становить: обличчя Гіппократа, сухий (як щітка) обкладений язик. Живіт роздутий, напружений і болючий у всіх відділах, позитивні симптоми подразнення очеревини, перистальтика відсутня. Характерні тахікардія, нестабільний АТ, олігурія. В аналізі крові - високий лейкоцитоз, зрушення Формули вліво. При біохімічному дослідженні - підвищення білірубіну, креатиніну, сечовини (печінково-ниркова недостатність).

Рентгенологічні ознаки-вільний газ під куполом діафрагми (перфорація порожнього органа), газ в анатомічно що не містять газу структурах (межпетлевой або поддіафрагмальний абсцес). Наявність рівнів рідини в тонкій і товстій кишці свідчать про паралітичної кишкової непрохідності. При рентгенологічному дослідженні органів грудної порожнини визначають ателектатические пневмонические вогнища, випіт в плевральній порожнині. У діагностично важких випадках застосовують лапароскопію.

Для діагностики відокремленого перитоніту-абсцесу використовують ультразвукове дослідження.

Післяопераційний перитоніт має деякі особливості, обумовлені широким застосуванням в післяопераційному періоді анальгетиків і антибіотиків. Проте діагноз післяопераційного перитоніту при постійному контролі за хворим в більшості випадків вдається діагностувати своєчасно. Виняток можуть становити лише хворі, які перебувають на штучній вентиляції легенів. У діагностиці мають значення зміна больового синдрому, наростання тахікардії, нестабільність АТ, He-що вирішується парез кишечника, зміни аналізів крові (наростання лейкоцитозу і зсув формули вліво, підвищення рівня креатиніну, сечовини, білірубіну). При рентгенологічному дослідженні з водорозчинним контрастом можна виявити несостояльность швів анастомозу - найбільш часту причину післяопераційного перитоніту.

Лікування перитоніту оперативне. Втрата часу з початком оперативного втручання загрожує розвитком важких ускладнень (септичного і гіповолемічного шоку) з летальним результатом. При тяжкому стані хворого необхідна короткочасна (2-3 год) підготовка з метою корекції волемічний порушень та приведення хворого в операбельний стан. Операцію проводять під інтубаційної наркозом. Як доступу при розлитому перитоніті застосовують широку серединну лапаротомію.

Приципом оперативного лікування: 1) санація первинного вогнища інфекції (наприклад, апцендектомія, холецістзктомія, ушивання проривної виразки та ін.) І черевної порожнини, яку промивають фізіологічним розчином натрію хлориду або 0,25% новокаїном з додаванням антибіотиків і антисептиків. Застосування фураціпіна нежелательно- 2) дренування черевної порожнини: найбільш доцільно використання дренажів з силіконової гуми (зазвичай дренують найбільш пологі ділянки черевної порожнини і поддіафрагмальное простір). Зручні двопросвітні дренажі;

промивання дренажу через один просвіт перешкоджає закупорювання його фібрином плівками та ін. Такий дренаж із силіконової гуми може залишатися в черевній порожнині до 2 тижнів, однак бажано періодичне підтягування дренажу для профілактики розвитку пролежня на стінці кишки-3) при вираженій паралітичної кишкової непрохідності необхідна назоінтестінальном інтубація тонкої кишки з наступною аспірацією кишкового вмісту, що сприяє більш ранньому відновленню активної перистальтики.

У ряді випадків при термінальній фазі захворювання у хворих застосовують перитонеальний лаваж - проточное промивання черевної порожнини розчинами антибіотиків і антисептиків. Метод має свої переваги (зменшення інтоксикації, поліпшення функції нирок) і недоліки (перешкоджають природному відмежування запального вогнища, видаляються природні захисні механізми). (Статистично достовірних сприятливих результатів немає, але в окремих випадках отримані хороші результати. В останні роки з хорошим ефектом використовують планові релапаротомії в післяопераційному періоді. Через добу після операції виконують релапаротомію з ретельним промиванням черевної порожнини і дренуванням. Наступні релапаротомии роблять через 1-2 дні в залежності від характеру і кількості відтікає по дренажу відокремлюваного і загального стану хворого. в останнє десятиліття широке застосування потяг перитоніту отримали методи екстракорпоральної детоксикації (УФО-опромінення крові, гемосорбція, плазмаферез, гіпербаричнаоксигенація і ін.).

Прогноз завжди дуже серйозний. Летальність залежить від причини перитоніту, термінів оперативного лікування (див. Відповідні розділи). Операція на тлі септичного шоку дає летальність 80-90%.