Акушерство та гінекологія

В Нині загальновизнано, що найбільш ефективним методом предохраненіяот непланованої вагітності є гормональна контрацепція.
У зв`язку з тим, що гормональні контрацептиви мають способностьюоказивать вплив на гіпоталамо-гіпофізарну і статеву сістемиженщіни, вони знайшли широке застосування для лікування різної гінекологіческойпатологіі.
Лікувальний ефект гормональних контрацептивів, так само як і контрацептивний, обумовлюється одним і тим же механізмом дії, основаннимна придушенні овуляції в результаті зниження циклічної секреціігонадотропінов. З огляду на те, що механізм дії гормональнихконтрацептівов на окремі ланки репродуктивної системи неоднозначені залежить від виду та дози препаратів, клінічні аспекти їх прімененіятакже різні.
При застосуванні синтетичних прогестинів з контрацептівнойцелью в основному враховується центральний механізм їх дії, що виражається в придушенні овуляції. Що стосується їх іспользованіяс лікувальною метою, важливим механізмом є їх періферіческоедействіе, що виражається в придушенні проліферації ендометрія, некрозегіперплазірованной залозистої тканини ендометрія (рак ендометрія, гіперпластичні процеси ендометрія, дисфункціональні маточниекровотеченія (ДМК), ендометріоз, дисгормональні захворювання молочнихжелез) [1].
В даний час найбільш добре вивченими є лечебниеаспекти комбінованих оральних контрацептивів (ОК) (див. Таблицю).
Дисфункціональні маткові кровотечі є найбільш частойпатологіей менструальної функції, характеризуються рецідівірующімтеченіем, призводять до порушення репродуктивної функції, развітіюгіперпластіческіх процесів в матці і молочних залозах. В останніроки широке поширення для лікування ДМК отримали комбінірованниеестроген-гестагенні препарати (нон-овлон, овидон, ригевидон, марвелон, фемоден і ін.). З гемостатичну метою препарати пріменяютпо різними схемами. Максимальна добова доза не повинна превишать6 таблеток. В перші 2 - 3 дні призначають по 4 - 6 таблеток на день з наступним уменьшеніемдози до 1 таблетки в день із загальною тривалістю прийому -21 день [3].
В подальшому для регуляції менструального циклу, профілактікікровотеченій, нормалізації менструальної крововтрати комбінірованниепрепарати призначають з 5-го по 25-й день циклу по 1 таблетці на день.
При поєднанні ДМК з рецидивуючими гіперпластичними процессаміендометрія тривалість лікування, як правило, повинна составлятьне менше 6 міс.
  Нами проведено лікування 210 жінок з ДМК рігевідономпо традиційною схемою (В.Н. Прилепська, Е.А. Межевітінова, 1994) .Після призначення рігевідона спостерігалися припинення ацікліческіхкровотеченій і поява закономірною менструальноподібна реакціі.Впоследствіі овуляторні цикли відновилися більш ніж у половінипаціенток, у 21, 4% жінок настала вагітність.
Ідея застосування синтетичних прогестинів для лікування бесплодіяпо типу ребаунд-ефекту не є новою. Вона полягає в кратковременномторможеніі всієї кільцевої гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи (ГГЯС) з подальшим відновленням її функції. Це явище получілоназваніе "ребаунд", Що в перекладі з англійської означає"відновлення".
Наявні в даний час в нашому розпорядженні комбінірованниеестроген-гестагенні монофазні ОК мають виражений тормозящімдействіем на ГГЯС і з успіхом застосовуються для лікування по тіпуребаунд-ефекту. Період прийому гормональних контрацептивів з цієюметою становить 2 - 3 міс (цикл).
Лікувальні аспекти гормональної контрацепції

   Як правило, тривалість прийому препаратів коливається в зависимостиот рівня естрогенної насиченості і характеру супутньої патологіі.Так, при наявності ановуляции з низьким рівнем естрогенів (наприклад, при аменореї і позитивної прогестероновой пробі у хворих сматкой невеликих розмірів) не слід призначати більше 2 цікловпріема препаратів поспіль.
У пацієнток з високим рівнем естрогенів, при ановуляції всочетаніі з гіперплазією ендометрія прийом препаратів показаний напротязі 3 - 4 - 6 циклів з відповідними інтервалами в зависимостиот вираженості стимулюючого ефекту, про що судять по установленіюрегулярних овуляторних спонтанних менструальних циклів.
Для придушення андрогенного впливу також необхідний прийом препаратовне менше 3 - 4 - 6 циклів з наступним спостереженням в зависимостиот вираженості ефекту.
Стимулюючий ефект оцінюється як позитивний, якщо убольних з ановуляцією після прийому препаратів устанавліваютсярегулярние менструальні цикли з двофазної базальної температуройі тривалістю гипертермической фази більше 10 днів.
При проведенні терапії комбінованими ОК за типом ребаунд-еффектаследует пам`ятати про те, що найвища частота настання беременностіотмечается після скасування першого курсу лікування.
Застосування комбінованих препаратів у пацієнток з ендометріозомтакже показало їх високу клінічну ефективність, ізбавіломногіх хворих від оперативного втручання і способствоваловосстановленію генеративної функції у частини пацієнток. комбінованіОК для лікування ендометріозу призначаються тривало (не менше 6 міс) у непреривномрежіме. За даними Т.Я. Пшенічніковой (1993) [3], еффектівностьлеченія при малих формах ендометріозу і аденомиозе I ступеня составілаболее 60%. В останні роки виявлено високу терапевтична еффектівностьін`екціонного гормонального контрацептиву Депо-провера у женщінпозднего репродуктивного віку з аденоміозом I - II ступеня при гіперпластичних процесах ендометрія і молочних залоз (Т.Т. Тагієва, 1996).
Протягом останнього десятиліття проблема гіперандрогенії пов`язаних з нею патологічних станів набула особливої значімостьв зв`язку з ростом клінічних проявів андрогенизации у жінок (гірсутизм, акне, алопеція, себорея і їх поєднання). Для леченіягіперандрогеній з великим успіхом використовується комбінірованнийпрепарат Діані-35, що дає не тільки лікувальний ефект, а й оказивающійодновременно контрацептивний дію. Препарат призначають по 1драже в день, починаючи з 1-го дня менструального циклу, в теченіе21 дня, після 7-денної перерви відновлюють прийом препаратапо тією ж схемою. Терапевтичний ефект препарату відзначений Намис 3-го циклу прийому у 58% жінок, що виражалося в уменьшенііколічества вугрової висипки на шкірі обличчя, грудей, спині. Тріхометріческоеісследованіе виявило зменшення діаметра волосся в порівнянні сісходним рівнем з 6-го циклу застосування препарату (В.Н. Прілепскаяі співавт., 1996).
Дослідження, проведені в останні роки, свідетельствуюто вельми позитивному лікувальному і профілактичному дії гормональнойконтрацепціі, яке безпосередньо не пов`язане з її контрацептівнимеффектом. Так, використання ОК в 2 - 3 рази знижує ризик развітіявоспалітельних захворювань органів малого таза. Застосування оральнихконтрацептівов супроводжується зниженням ризику виникнення злокачественнихі доброякісних пухлин яєчників, причому "захисну дію"зберігається протягом тривалого часу після припинення пріемапрепарата (М.Р. Vessey, 1993) [4].
Доведено, що застосування оральних контрацептивів знижує ріскразвітія раку тіла матки, що пов`язано не тільки зі спеціфіческімантіпроліфератівним впливом ОК на ендометрій, але і з непосредственнимтормозящім впливом на мітотичну активність міометрія. У большеймере це відноситься до препаратів "чистих" гестагенів, які застосовуються в клінічній практиці при лікуванні і профілактікеміоми матки (мікролют, ексклютон, контінуін і т.д.).
Виявлено також зниження ризику розвитку та частоти доброкачественнихновообразованій молочних залоз у жінок, які приймають гормональниеконтрацептіви, в зв`язку з їх інгібуючим впливом на проліфератівниепроцесси цього органу.
Таким чином, багаторічний клінічний досвід показав, що нарядус основним протизаплідним дією комбіновані ОК обладаютшірокім спектром сприятливих лікувально-оздоровчих ефектів, не властивих будь-якому іншому методу контрацепції. У первуюочередь, вони сприяють зниженню частоти виникнення рядаопухолевих захворювань органів репродуктивної системи.
   У 1971 р було зроблено припущення, що фактором ріскадля виникнення раку яєчників є "безперервна овуляція", Яка відрізняє людину від інших ссавців. При цьому соціальниеусловія роблять більшість овуляцій "марними".Повторние Травматизації поверхневого епітелію яєчників в результатеовуляцій протягом усього репродуктивного періоду може статьфактором, що привертає до розвитку пухлини. У зв`язку з тим, що при застосуванні ОК відбувається блокування овуляції, кажетсявполне логічним повідомлення про їх профілактичному дії отношенііразвітія раку яєчників. Зменшуючи потребу в репарації епітеліяпосле повторних овуляцій, гормональні контрацептиви знижують іриски розвитку пухлини.
Запобігаючи процеси проліферації і повторюється отторженіеповерхностного шару ендометрія, гормональні контрацептиви темсамим сприяють зменшенню частоти виникнення раку теламаткі, механізми розвитку, аналогічної механізму развітіярака яєчників. Ряд зарубіжних дослідників вказують на двухкратноеперсістірующее зниження захворюваності на рак ендометрія средіженщін з тривалістю контрацепції більше 2 років, що приводитк щорічного зниження на 2000 зареєстрованих госпіталізаційпо приводу цього захворювання в США (С. Gyilvers, 1994) [5]. Прицьому протективное дію ОК залежить від тривалості контрацепції зберігається протягом 5 років після припинення прийому препаратів.
Детальний аналіз літератури за останні 10 років показує, що частота виникнення раку шийки матки у жінок, пріменяющіхгормональную контрацепцію, не перевищує такий в популяції. Проведенноенамі дослідження про вплив ОК на стан екто і ендоцервіксау родили жінок з ектопією шийки матки свідчить оботсутствіі негативного впливу як монофазних, так і трехфазнихконтрацептівов (три-регол) на стан шийки матки. Согласномненію ряду авторів, гормональна контрацепція сприяє профілактікерака шийки матки у жінок, так як вони частіше піддаються гінекологіческомуі цитологическому обстеження і, отже, у них бЧльшаявозможность виявлення ранніх стадій передракових змін і начальнихформ раку статевих органів (K.L. Irwin, 1988) [6].
Виявлено також зниження ризику і частоти розвитку доброкачественнихновообразованій молочних залоз у жінок, які застосовують мікродозірованниегормональние контрацептиви, в зв`язку з їх інгібуючим вліяніемна проліферативні процеси цього органу.
Доведено, що при застосуванні гормональних контрацептивів сніжаетсяотносітельний ризик розвитку таких захворювань:
- запальних захворювань органів малого таза;
- позаматкової вагітності;
- порушень менструального циклу;
- залізодефіцитної анемії;
- остеопорозу;
- міоми матки;
- функціональних кіст яєчників;
- доброякісних пухлин молочної залози;
- раку ендометрія;
- раку яєчників.
Таким чином, гормональна контрацепція є не тольковисокоеффектівним засобом запобігання від непланованої вагітності, але і володіє цілим рядом лікувальних і захисних властивостей, що расшіряетвозможності її застосування в клінічній практиці.

література:

   1. Лахно У. // Планування сім`ї. - 1993.- №2. - С. 18-20.
2. Прилепська В.М., Назарова Н.М. // Проблеми репродукції. -1997. - №3. - Том 3. - С. 61-63.
3. Ceров В.Н., Прилепська В.М., Пшеничникова Т.Я. та ін. // Гінекологічна ендокринологія. Москва., 1993. - С. 172-200.
4. Vessey MP. Metods Int Med 1993-32: 222-4.
5. Gyilvers C. Lancet 1994-344: 1390-4.
6. Irwin KL. JAMA 1988-259(1): 59-64.