Акушерство і гінекологія- проста вірілізірующая форма вродженої гіперплазії кори надниркових залоз

Внароджена гіперплазія кори надниркових залоз (ВГКМ) - це группааутосомно-рецесивних спадкових хвороб, обумовлених генетіческімідефектамі ферментів стероїдогенезу. Головне ланка патогенезу всехформ ВГКН - порушення синтезу кортизолу.
У практиці дитячого гінеколога найчастіше встречаетсяпростая вірілізірующая форма ВГКН, обумовлена дефіцитом фермента21-гідроксилази. Її частота становить, за даними літератури, 90% [1].
Постійний дефіцит кортизолу за принципом отріцательнойобратной зв`язку стимулює секрецію АКТГ, що і служить прічінойгіперплазіі кори надниркових залоз. Крім того, надлишок АКТГ приводитк посилення стероїдогенезу. При цьому зростає рівень не толькотех стероїдів, які утворюються на етапах, що передують заблокованого, а й тих, шлях синтезу яких мине заблокований етап [2] .При багатьох формах ВГКН посилюється секреція надниркових андрогенів, що призводить до вірилізації хворих жіночої статі. Тому ВГКНранее називали вродженим адреногенітальним синдромом [3].
Для ВГКН характерно різноманіття метаболіческіхнарушеній і клінічних проявів. Симптоми залежать від того, які саме кортикостероїдів в організмі недолік, а какіхізбиток.

клінічна картина

У зв`язку з тим, що вирилизация у дівчаток починається ще у внутрішньоутробному періоді, її ступінь може бути різною: від гіпертрофії клітора з частічнимсращеніем губно-мошоночних складок до повного формування урогенітальногосінуса і уретри, що відкривається в тіло статевого члена.
Характерним є прискорене зростання хворих, починаючи з 2-3 років, поряд з цим формування скелета проісходітбистрее і до 5-7 років кістковий вік випереджає календарний на5-7 років. До 9-12 років хворі перестають рости внаслідок раннегозакритія зон росту кісток. Кінцевий зростання нелікованих хворих составляетот 120 до 150 см. З моменту закриття зон росту кісток больниедеті починають відставати від однолітків у зростанні, що значітельноугнетает їх психіку. З огляду на більш тривалого зростання плоских костейчерепа і хребта скелет розвивається непропорційно: большаяголова з грубими рисами обличчя, довгий тулуб і относітельнокороткіе кінцівки, відбувається поступова зміна пропорційтела в сторону маскулінізації.
Таблиця 1. Екскреція 17-кетостероїдів в нормі і при ВГКН

Таблиця 2. Дози (у мг / сут, 5дней) глюкокортикоїдів при проведенні проби

Це пов`язано стем, що анаболічний вплив андрогенів на м`язову тканину визиваетее посилений розвиток, що ще більше підкреслює атлетіческоетелосложеніе: широкі потужні плечі, вузькі стегна, м`язисті сідниці, розвинені грудні м`язи і мускулатура кінцівок. Нерідко такіхдевочек називають "маленькими Геркулес".
З 5-6 років на шкірі обличчя і спини з`являються acnaevulgaris. Характерно раннє оволосіння лобка.
Ближче до пубертатного віку з`являється гірсутізмс характерним надмірною оволосением кінцівок, тіла і ліца.Одновременно грубіє голос, що обумовлено гіпертрофією голосовихсвязок. У дівчаток пубертатного віку без лікування НЕ развіваютсямолочние залози, відсутні менструації.
Існує ще так звана "м`яка" або поздняяформа ВГКН, яка обумовлена незначним дефіцитом фермента21-гідроксилази.
Для етойформи ВГКН характерна дещо інша клінічна картина заболеванія.Чаще зустрічається гіпертрихоз, а не виражений гірсутизм, незначітельноеувеліченіе клітора, як правило, без урогенітального синуса. Удевочек з ВГКН відзначається раннє оволосіння лобка при недоразвітіімолочних залоз і пізньому менархе або вторинної аменореї. У детородномвозрасте, як правило, хворі страждають безпліддям або невинашіваніембеременності.
Основні діагностичні критерії ВГКН Статевий хроматин - (+) позитивний
Каріотін 46 ХХ
Тип оволосіння - чоловічий
Зовнішні геніталії - бісексуальні (разлічнаястепень маскулінізації)
Гонади - яєчники
Внутрішні геніталії - матка, труби, піхва
Характер менструальної функції - первинна аменорея
Рівень 17-кетостероїдів - підвищений
Кістковий вік - випереджає календарний
Зростання - низький
Патогномонічним ознакою ВГКН є увеліченіеконцентраціі в плазмі крові 17-ОП (гідроксіпрогестерон). Определеніеего в крові новонароджених радиоиммунологическим методом способствуетранней діагностиці захворювання, проте в практиці родовспомогательнихучрежденій цей метод не знайшов належного поширення.
Для підтвердження діагнозу поряд з клініко-анамнестіческіміданнимі застосовуються такі методи обстеження: визначення кісткового віку (зони росту закриваються до 10-11годам), УЗ-дослідження органів малого таза (матка менше возрастнойнорми) і визначення екскреції сумарних 17-кетостероїдів в суточнойпорціі сечі, так як з перших місяців життя кількість їх в 2-3рази вище , ніж в нормі (табл. 1).
При проведенні проби з преднізолоном або дексаметазономекскреція 17-кетостероїдів у добовій порції сечі знижується вдвічі більше. В цьому випадку проба вважається позитивною (табл. 2).
В даний час для діагностики надпочечніковойгіперандрогеніі проводиться проба з АКТГ [4]. Для цієї проби пріменяетсясінактен - синтетичний поліпептид, що володіє властивостями ендогенногоАКТГ, тобто стимулюючий в надниркових залозах початкові фази сінтезаіз холестерину стероїдних гормонів.

Проба з сінактеном (аналогомАКТГ)

Підшкірно вводятв плече 1 мл (0,5 мг) Синактен, попередньо визначають ісходноесодержаніе 17-ОП і кортизолу в ранковому 9-годинному зразку плазмикрові. Контрольний забір крові проводять через 9 годин після ін`екціідля визначення рівня 17-ОП і кортизолу. Надалі проводятподсчет індексу детермінації (D) за формулою

Якщо коеффіціентD менше або дорівнює 0,069, це свідчить про відсутність надпочечніковойгіперандрогеніі. При коефіцієнті D gt; 0,069 слід вважати, що гіперандрогенія обумовлена порушенням функції надниркових залоз.
Основним методомлеченія хворих з простою вирилизирующей формою ВГКН, обусловленнойдефіцітом ферменту 21-гідроксилази, є терапія глюкокортікоідаміс метою компенсації надниркової недостатності і подавленіяізбиточной секреції андрогенів.
Після проби з дексаметазономіндівідуально підбирають лікувальну дозу преднізолону або метипреда, враховуючи рівень екскреції 17-кетостероїдів у добовій порціімочі, кістковий вік дитини, ступінь вірилізації до початку леченія.Дозу глюкокортикоїдів необхідно збільшувати лише при стрессовихсітуаціях, операціях і інфекційних захворюваннях.
Пластика зовнішніх статевих органів повинна проводитися В2 етапи: ампутація клітора до 3 років, розсічення урогенітальногосінуса в 10-12 років, в період статевого дозрівання.
література:
1. Левін Л. Вроджена гіперплазія кори надпочечніков.Ендокрінологія. Під редакцією Лавина. М., 1994- 222-39.
2. Cutler G.B., Lane L. Congenital adrenol hyperplasiadue to 21-hydroxylase deficiency. N Engl J. Med. 1990- 323-1806.
3. Bongiovanni A.M. Acguiud adrenol hyperplasia, with special reference to 3 beta-hydroxysteroid dehydrogenase / Fertilsteril 1981- 35: 599.
4. ДзенісІ.Г. Сучасні шляхи діагностики та профілактики наследственнойнедостаточності 21-гідроксилази. Автореф. дис. ... Докт. мед. наук.М., 1995..