Акушерство і гінекологія- порівняльна ефективність застосування амоксицилін / клавуланату в терапііпослеродового ендометриту

Таблиця 2. Клінічна еффектівностьпрімененія різних антибіотиків при ПЕ

Таблиця 3. Бактеріологічна еффектівностьпрімененія різних антибіотиків при ПЕ

Таблиця 4. Загальна ефективність прімененіяразлічних антибіотиків в терапії ПЕ

Однак останнім часом у зв`язку зі змінами етіологічної структури захворювання і шірокімраспространеніем мікроорганізмів, стійких до дії b-лактамнихантибіотиків, ефективність застосування аміноглікозидів і цефалоспоринів в терапії ПЕзначітельно знизилася [1, 2, 4, 6, 7]. Це обумовлює необхідність поісканових, більш раціональних підходів до антибіотикотерапії ПЕ. У настоящемісследованіі проведено порівняльне рандомізоване ісследованіееффектівності традиційного комбінованого застосування антибіотиків імонотерапіі ПЕ амоксицилін / клавуланату (препарат АУГМЕНТИН фірми "SmithKlineBeecham ", Великобританія).
Матеріали та методи
У 134 пацієнток з ПЕ проведено откритоесравнітельное рандомізоване дослідження ефективності застосування разлічнихсхем антибіотикотерапії. У 52 пацієнток (30 після мимовільних пологів і 22после операції кесаревого розтину) використовували амоксицилін / клавуланат, у 42паціенток (21 після мимовільних пологів і 21 після кесаревого розтину) застосовували комбінацію цефалоспоринів (цефазолін, цефтріаксон або цефтазидим) сметронідзолом і у 40 пацієнток (20 послесамопроізвольних пологів і 20 після кесаревого розтину) комбінацію гентаміцину скліндаміціном (або лінкоміцином).
Діагностику ендометриту іконтроль за проведеним лікуванням здійснювали на підставі клінічних даних (неодноразовий підйом t? 37,5 з 2 сутокпосле пологів, лейкоцити в загальному аналізі крові? 12000 / мл3, палочкоядерниенейтрофіли? 10%, хворобливість і набряклість матки при пальпації, гноевідниелохіі) і результатів якісного і кількісного бактеріологіческогоісследованія вмісту порожнини матки до і послелеченія.
Амоксицилін / клавуланат призначали внутрішньовенно всуточной дозі від 3,6 г (по 1,2 г 3 рази) до 4,8 г (по 1,2 г 4 рази) в теченіе2-3 добу з подальшим переходом на таблетовану форму (по 625 мг 3 рази) .Курс терапії зазвичай становив 5-8 днів.
У сравнітельнихгруппах застосовували цефазолін (по 1 г 3-4 рази на добу внутрішньом`язово, а такжецефтріаксон (по 2 г 1 раз на добу) або цефтазидим (по 1-2 г 2 рази в сутківнутрімишечно) в комбінації з метронідазолом (0,5 г 3 рази на добу). принеобходимости препарати вводили внутрішньовенно.
Гентаміцінназначалі в дозі 160-240 мг на добу (по 80 мг 2-3 рази внутрішньом`язово вкомбінаціі з лінкоміцином або кліндаміцином (600 мг 3 рази на сутківнутрімишечно). Курс терапії зазвичай становив 5-8дней.
Результати Основниедемографіческіе і клінічні характеристики обстежених жінок представлені втабл.1.
Як видно з наведених даних, за основнимхарактерістікам розглянуті групи породіль практично не розрізнялися, чтодает підставу для проведення об`єктивного порівняльного аналізу. Звертає насебе увагу значна тривалість перебування пацієнток в стаціонарепосле розродження (в середньому 17-18 діб). Це було обумовлено позднейклініческой маніфестацією захворювання і як наслідок запізнілим перекладом у IIакушерское відділення (в середньому на 7-8-е добу). Тривалість же самоголеченія була приблизно однакова у всіх спостережуваних групах і в среднемсоставіла 6-7 діб.
Збудниками ПЕ в подавляющембольшінстве випадків (90%) були асоціації факультативної і облигатной анаеробноймікрофлори. Серед факультативних анаеробів найчастіше висівали ентеробактерії- 42,3% (зокрема, Е. сoli - 26,9%) і ентерококи - 37,2% (S.faecalis). Ізоблігатних анаеробів найбільш часто виявляли бактероїди -34,6%.
Кількість мікробів-ассоціантов в кожному випадку ПЕколебалось від 2 до 9 і в середньому склало 3,7.
При оценкерезультатов терапії враховували клінічну і бактеріологіческуюеффектівность порівнюваних препаратів. Клінічні результати трактували як: 1.Ізлеченіе - зникнення всіх симптомів і ознак захворювання і нормалізаціятемператури. 2. Покращення - часткове купірування симптоматики, але не повне ееісчезновеніе. 3. Невдача - відсутність значної ремісії базисних симптомів іпрізнаков.
Бактеріологічну реакцію оцінювали какудовлетворітельную при: 1) ліквідації первинного збудника, 2) різкому сніженіітітра мікробного обсіменіння порожнини матки (більше ніж на 5 lg KOE / мл), 3) елімінації первинного збудника з подальшою бессімптомнойколонізаціей.
Незадовільною бактеріологіческуюреакцію розцінювали при персистуванні первинного збудника в високомтітре.
Порівняльна клінічна оцінка еффектівностіпріменяемих антибіотиків представлена в табл.2.
Пріпрімененіі амоксицилін / клавуланату клінічні результати розцінені як "лікування" у 38 (73,1%) пацієнток, як "поліпшення" у 11 (21,1) і як "невдача" у 3 (5,8%). Клінічна невдача, яка вимагала в результаті призначення дополнітельнойантібактеріальной терапії іншими препаратами, відзначена у 3 пацієнток сендометрітом після операції кесаревого розтину.
Пріпрімененіі цефалоспоринів з метронідазолом і гентаміцину з лінкоміцином отмеченачетко виражена тенденція до зниження клінічної ефективності: "невдачі" терапії відзначені у 5 пацієнток в кожній групі (11,9 і 12,5% случаевсоответственно).
Оцінка бактеріологічної еффектівностіпрімененія різних антибіотиків при ПЕ представлена в табл.3.
При контрольномбактеріологіческом дослідженні після закінчення курсу леченіяамоксіціллін / клавуланатом бактеріологічна ефективність терапії розцінена як "задовільна" у 47 (90,4%) породіль, в тому числі: а) елімінаціяпервічного збудника і стерилізація вогнища інфекції відзначено у 33 (63,4%) пацієнток, б) різке зниження титру мікробного обсіменіння - у 7 (13,5%) хворих, в) елімінація первинного збудника з колонізацією спостерігалася у 7 (13,5%) породіль.
При колонізації виділяли головним образоментерококкі і ешерихії в кількості не більше 5 х 10⁴ КУО / мл. Як "незадовільна" бактеріологіческаяеффектівность оцінена у 5 (9,6%) хворих (всі після оператівногородоразрешенія). При повторному обстеженні у них виділені первинні збудника високому титрі (10⁵ -10⁸КУО / мл).
Персистирование первинного збудника в матці ввисоком титрі (тобто "незадовільна" бактеріологічна реакція) в 2 разачаще була відзначена при застосуванні цефалоспоринів з метронідазолом і гентаміцину з лінкоміцином (у 21,4 і 20% паціентоксоответственно).
Побічні реакції у вигляді осередкової висипу накоже і легкої діареї відзначені після закінчення курсу терапії у 2 хворих пріпрімененіі амоксицилін / клавуланату і у 1 хворий при призначенні гентаміцину слінкоміціном. У всіх пацієнток ці прояви швидко купірувати без будь-лібодополнітельной терапії.
У підсумку загальна еффектівностьамоксіціллін / клавуланату (з урахуванням клінічних і мікробіологічних даних) склала 88,5% (табл. 4).
При застосуванні традіціоннихкомбінацій гентаміцину з лінкоміцином і цефалоспоринів з метронідазолом общаяеффектівность виявилася нижче і склала 80 і 76,2% відповідно (відмінності недостовірні).
Обговорення Етіологіческаяструктура ПЕ залишається вельми динамічною і залежить від ряду факторів, найважливішим зяких в даний час є антибактеріальна терапія. Так, в последніедва десятиліття надзвичайно широке і не завжди виправдане застосування вакушерской практиці цефалоспоринів і аміноглікозидів призвело до резкомуувеліченію етіологічного значення ентерококів, як відомо, нечувствітельнихк вказаних антибіотиків [1, 2, 4, 6, 7]. У нашому дослідженні ентерококи такжеоказалісь найбільш часто виділяються збудниками ПЕ (37,1%). Саме Цеобставина змушує деяких дослідників повернутися до добавленіюампіцілліна в традиційні комбіновані схеми лікування ПЕ [6]. Однак на фоневнедренія в практику все нових поколінь b-лактамнихантибіотиків широке поширення в клінікеполучілі стійкі до них мікроорганізми, що пов`язано з продукцією нимиb-лактамаз -ферменти, гидролизующих b-лактамное кольцоантібіотіков.
Розробка комбінованих препаратів -полусінтетіческіх пеніцилінів з інгібіторами b-лактамаз - дозволила успешнорешіть цілий ряд проблем. До складу препарату АУГМЕНТИН входять амоксицилін, що володіє широким спектром бактерицидної дії, і клавуланова кислота інгібітор b-лактамаз. Таке поєднання відкриває можливості дляпроведення монотерапії ПЕ, так як цей препарат високоефективний в отношеніікак факультативних, так і облігатних анаеробів, що визначають практично весьспектр етіологічно значущих збудників ПЕ.
Проведенноесравнітельное дослідження ефективності різних схем антибіотикотерапії ПЕпоказало тенденцію до більш високої загальної ефективності амоксицилін / клавуланату (88,5%) в порівнянні з традиційними комбінаціями гентаміцину з лінкоміцином (80%) і цефалоспоринів з метронідазолом (76%). Причому і клінічні невдачі, і "незадовільна" бактеріологічна оцінка в 2 рази частіше спостерігається пріпрімененіі стандартних схем антибіотикотерапії. У переважній більшостівипадків це було пов`язано зі стійкістю виділених ентерококів кцефалоспорінам і гентаміцину. Крім того, деякі штами облігатних анаеробів, виділені у спостережуваних хворих (Bacteroides ovatus, B. intermedium, B. rubinicola, Streptococcus intermedius), Виявилися стійкими до метронідазолу - препарату, найбільш часто іспользуемомув клініці в якості антіанаеробние.
Таким чином, широке поширення в клініці умовно-патогенних мікроорганізмів, які продукують b-лактамази, висока еффектівностьамоксіцілліна / клавуланату щодо як факультативних (в тому числі іентерококков), так і облігатних анаеробів, хороша переносимість у большінствапаціенток, можливість монотерапії в порівнянні з традиційною комбінірованнойантібіотікотерапіей дають підставу вважати амоксицилін / клавуланат в настоящеевремя препаратом вибору для лікування острогоПЕ.
література:
1. НіконовА.П .// Післяпологовий ендометрит як прояв ранової інфекції: Автореф. дисс ... д-ра мед.наук. М., 1993.
2. Ніконов А.П., Анкирская А.С .// Антибіотики і хіміотер. 1991- 36 (6): 25-7.
3. Gibbs R.//Med Clin North Am 1989- 73 (3): 713-21.
4. Newton R., Prihoda T., Gibbs R // ObstetGynecol 1990- 75 (3, Pt 1): 402-6.
5. Carlson C., Duff P. // Obstet Gynecol 1990- 3: 343-6.
6. Resnik E., Harger J., Kuller J.// J Reprod Med 1994- 39 (6): 467-72.
7. StovallT., Thorpe E., Ling F.// J Reprod Med 1993- 38 (11): 843-8.