Акушерство і гінекологія- хдамідійная інфекція: клінічні аспекти

Відео: 9-я конференція «Актуальні питання урології та гінекології» (гінекологія) частина 1

Урогенітальний хламідіоз відноситься до одного з чотирьох наіболеераспространенних видів інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ): трихомоніаз, хламідіоз, гонорея та сифіліс). Можна сказати, що хламідійнаяінфекція має глобальне поширення, значний удельнийвес серед "негонококкових захворювань" урогенітального тракту іпревишает за поширеністю гонорею в 2-3 рази [1, 2]. За последнеедесятілетіе значно розширилися можливості діагностики етойінфекціі (від домашніх тестів до молекулярно-біологічних методовдіагностікі), і, що особливо важливо, сучасні інформативні методилабораторной діагностики стали доступними не тільки в великих містах, а й в районних медичних центрах і поліклініках. Однак раннееначало статевого життя, більш вільні сексуальні відносини, недостатокзнаній про можливі ускладнення, випадкові статеві зв`язку-ці та багатоінші фактори ставлять проблеми ІПСШ в ряд найбільш важливих для сохраненіярепродуктівного здоров`я пацієнтів. Медико-соціальну значімостьетого захворювання підкреслює той факт тим, що з 1994 р хламідіоз включений в ряд інфекційних захворювань, що підлягають обязательномустатістіческому обліку. В цілому, за даними літератури, частота виявленіяхламідій у гінекологічних хворих складає 23-40% [3-5].
В даний час відомі чотири види хламідій: Chlamydiapecorum, рneumoniae, psitacci, trachomatis.Остання група найбільш важлива, так як зустрічається тільки у людини, а серотипи D-K Chlamydia trachomatisобумовлюють захворювання, зараження яким відбувається при половомконтакте, а також внутрішньоутробним шляхом. Інтерес до етіології заболеваніявознік досить давно: вперше внутрішньоклітинні включення хламідійнаблюдалі в уражених клітинах при трахомі очей Halberstadterі Prowazek в 1907 р, а морфологію і цикл внутрішньоклітинного развітіяопісалі S.Bedson і J.Bland в 1932 г.- в 1953 р А.А. Авакяном удалосьобнаружіть хламідійні тільця не тільки всередині клітин, а й в межклеточнихпространствах, дещо пізніше було встановлено, що розвиток тільця-включеніязанімает 48 ч. [6]. Завдяки роботі багатьох дослідників сталоізвестно, що хламідії є нерухомими бактеріями, существующімікак внутрішньоклітинні мікроорганізми в еукаріотних клітинах, так какони не здатні самостійно синтезувати АТФ, ГТФ та ряд ферментнихсістем, отримуючи необхідну з клітин господаря. Цикл размноженіявозбудітеля пов`язаний з двома формами: внутрішньоклітинної - ретікулярниетельца і позаклітинної - елементарні тільця. Останні в большейстепені відповідальні за передачу інфекції між сексуальними партнерамі.Для практичного лікаря розуміння особливостей морфології і цікларазвітія збудника є важливим, тому що з цими вопросамісвязан характер перебігу захворювання, клініки і, безумовно, лечебнаятактіка: вибір препарату, тривалість курсу лікування, контроль вилікування.
Первинним осередком поразки у жінок, як правило, являетсяслізістая шийки матки і сечовипускального каналу (як відомо, хламідії мають високу тропність до циліндричного епітелію) .Хламідійное ураження нижніх відділів урогенітального тракту, неімея специфічних проявів, може протікати малосимптомно, чтоспособствует розвитку висхідної хламідійної інфекції. При восходящейінфекціі у жінок вражається слизова оболонка порожнини матки, маточнихтруб, не виключено ураження яєчників, і як наслідок, вознікаюттакіе ускладнення, як безпліддя, невиношування вагітності, перінатальнаязаболеваемость. При трубно-перитонеальному безплідді виявлення Chlamydiatrachomatis становить близько 42-49% [3, 7].
Клініцисти стикаються з проблемою асимптомного характеразаболеванія, і нерідко хламідійна інфекція виявляється у пацієнтів, які не мають скарг. Разом з тим в разі гострого перебігу воспалітельногопроцесса хворі можуть пред`являти скарги на набряклість в областіполових органів, рясні виділення зі статевих шляхів, іноді надізуріческіе розлади: хворобливе і часте мочеіспусканіе.Наіболее виражені ознаки інфекції у жінок при ураженнях органовмалого таза: при ендометриті виникають болі внизу живота , в крижово-пояснічнойобласті, підвищення температури тіла, можливе порушення менструальнойфункціі. Важливо враховувати акушерський анамнез: відсутність вагітності, наявність самовільних абортів або позаматкової вагітності ванамнезе жінки досить для припущення про наявність урогенітальнойінфекціі. Крім того, при більш детальному зборі анамнезу женщіниуказивают на перенесені в минулому венеричні захворювання іліслучаі самолікування при наявності виділень із статевих шляхів або абдомінальнихболей.
У науково-поліклінічному відділенні НЦ АГ і П РАМН Намібія обстежені 122 жінки із захворюваннями шийки матки при хламідійнойінфекціі. Вік жінок варіював від 17 до 49 років, середній возрастсоставіл 27,6 року. Аналіз результатів анамнестичних даних показав, що у 91% хворих відзначалася висока частота перенесених ранеегінекологіческіх захворювань запального генезу, крім того9,8% жінок, тобто кожна десята, раніше перенесли гонорею, трихомоніаз.
Ретроспективний аналіз дозволив виявити за даними анамнезаразлічние перенесені раніше екстрагенітальні захворювання, прицьому основну частку серед них (55,8%) склали урологічні заболеванія.Особо слід звернути увагу на те, що при більш детальному опросепаціенткі відзначили нерідко хворобливий і часте сечовипускання, але вважали, що періодичний прийом тих чи інших засобів, купірующіхеті симптоми, буде достатнім. Згідно з результатами нашого обстеження, у кожної 4-ї пацієнтки при детальному обстеженні уролога виявленизаболеванія сечовивідних шляхів (гострий і хронічний цистит, хроніческійпіелонефріт і ін.).
За даними некоторихісследователей, частота інфікування хламідіями вище у жінок, що використовують оральні контрацептиви [8, 9]. Наші дані свідетельствуюто тому, що використання оральних контрацептивів у наблюдавшіхсяженщін було досить незначним - 9%, в той час як 45,9% іспользовалірітміческій метод, спринцювання, перерваний статевий акт і 27% паціентокне оберігалися від вагітності. Таким чином, більшість паціентокіспользовалі малоефективні методи контрацепції, які не здатні защітітьот захворювань, що передаються статевим шляхом.
Безумовно, данниеанамнеза можуть лише вказувати на можливе інфікування хламідіями, а першорядне значення мають методи лабораторної діагностікі.К методам лабораторної діагностики відносяться наступні: цитологічний, культуральний, серодиагностика, ДНК-специфічні методи. Каждийметод має свої переваги і недоліки, але з усіх методів особоевніманіе залучають культуральний метод і полімеразна ланцюгова реакція, перш за все через високу чутливість і специфічність. У настоящеевремя вельми доцільно використання двох різних методовдіагностікі для більш точної верифікації Сhlamydia trachomatisі обгрунтованості наступних лікувальних заходів.
Метод посіву матеріалав жовтковий мішок курячого ембріона або на пересівати клеточнихкультурах McCoy, Hela, CОЦ, розроблений в 1977 р і до теперішньогочасу застосовується досить широко з використанням разработаннихкультуральних середовищ. Крім того, можливості цього методу діагностікіпозволяют не тільки виявити збудника, але і оцінити його чувствітельностьк антибактеріальних препаратів [6, 10].
Доступність і інформатівностьметода полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) діагностики також хорошоізвестни: роздільна чутливість ПЛР при аналізі сечі у женщінсоставляет 88%, лігазну ланцюгової реакції - 92%. На сучасному етапірозвитку молекулярної біології і біотехнологічних процесів привело до створення відносно нових методів діагностики інфекцій, основаннихна виявленні специфічних нуклеотидних послідовностей. ПріорітетДНК-специфічних методів діагностики обумовлений високою і контроліруемойспеціфічностью, високою чутливістю, що дозволяє виявлятьне тільки гострі, але і персистирующие латентні інфекції [1, 4] .Дальнейшее вдосконалення методики для зниження ложноположітельнихрезультатов дозволить значно збільшити діагностичну ценностьметода.
Розширення і совершенствованіедіагностіческіх можливостей ідентифікації Chlamydia trachomatis,збільшення числа обстежених пацієнтів ставлять перед фармакологаміі клініцистами задачу розробки нових препаратів, раціональнихсхем терапії з метою підвищення ефективності лікування хламідіозу, використання наявних антибактеріальних препаратів в сочетанііс лікарськими засобами інших груп (імуностимулятори, протеолітіческіеферменти, вітаміни і т.д.), фізіотерапевтичними процедурами.
Підкреслюючи важливість комплексної патогенетичної терапііхламідійной інфекції, необхідно відзначити, що основою етіотропнойтерапіі є антибактеріальні препарати, що діють на возбудітелязаболеванія. Особливість збудника інфекції - Chlamydia trachomatis- складається у внутрішньоклітинному паразитуванні і унікальному ціклеразвітія. Цикл розвитку хламідій включає дві різні за морфології біологічними властивостями форми існування мікроорганізму: ретікулярноетельце - внутрішньоклітинна форма, що забезпечує репродукцію збудника, і елементарне тільце - високоінфекціонная форма, адаптірованнаяк існування поза клітиною. У зв`язку з цим антибактеріальні средствадолжни відповідати наступним вимогам:
- володіти високойактівностью щодо хламідій-
- досить легко проникати всередину клітини, в якій локалізуютсяхламідіі;
- створювати в клітці концентрацію, переважну размноженіевозбудітеля;
- тривало сохранятьеффектівную концентрацію в тканинах, так як цикл розмноження хламідійдлітся близько 48 год, а чутливістю до антибіотиків мають толькоретікулярние тельца-
- мати низьку токсичність мінімальні побічні реакції.
Як показує практика, не обов`язковим, але бажаним вимогою до антібактеріальномупрепарату є більш широкий спектр дії, тобто возможностьлеченія хворих не тільки з хламідійною інфекцією, але і іспользованіеодного антибіотика при лікуванні змішаних урогенітальних інфекцій (хламідіоз + трихомоніаз, хламідіоз + мікоплазмоз, хламідіоз + гонорея) .Найбільші значення в етіотропної терапії урогенітальних хламідіозовімеют антибіотики тетрациклінового ряду, макроліди, фторхінолони.
Цілком обгрунтовано широке поширення в лікуванні хламідіозу отримали антибіотики тетрациклінового ряду: доксициклін, метациклин, моноцикліном, тетрациклін. Величезна кількість робіт підтвердило достаточновисокую ефективність антибіотиків цієї групи-проте необходімоотметіть, що за останній час кількість випадків нееффектівноголеченія значно зросла, можливо через розвиток устойчівостівозбудітеля до антибіотика в популяції. Jones і співавт. [11] виделіліштамми Chlamydia, у яких виявляється феномен підвищення стійкості тканинної культурі при високій концентрації тетрацикліну in vitro.Кроме того, препарати тетрациклінового ряду протипоказані під времябеременності.
За свідченнями, антибіотиками, дозволеними для лікування хламідіозу у вагітних і новонароджених, є макроліди (еритроміцин, Вільпрафен, кларитроміцин і ровамицин).
Введення на початку 80-х років в медичну практику препаратовфторхінолонового ряду ознаменувало важливий крок в антібактеріальнойтерапіі. Спектр антибактеріальних препаратів цього ряду, іспользующіхсяпрі лікуванні хламідійної інфекції, включає: ломефлоксацин (максаквін), ципрофлоксацин, офлоксацин (таривид), пефлоксацин (абактал) і др.Напрімер, механізм дії препарату максаквін полягає в способностіблокіровать бактеріальний фермент ДНК-гідразу, що порушує структуруі функції ДНК і призводить до загибелі бактерії. Слід зазначити, чтомаксаквін має високу активність відносно збудника мікоплазмозу - Mycoplasma hominis. Ефективність лікування обумовлена і фармакокінетіческіміхарактерістікамі Максаквін: швидкістю всмоктування (біологіческаядоступность 95-98%), хорошим розподілом, високими концентраціяміпрепарата в тканинах (в тому числі і в тканинах статевих залоз), а такжевнутрі клітин, низькою токсичністю. Рекомендований курс лікування прінеосложненних інфекціях сечовивідних шляхів 400 мг 1 раз на добу протягом 3-5 днів, при змішаній бактеріально-хламідійну інфекціі14-18 днів. Величезний інтерес представляє можливість синтезу новихсоедіненій фторхинолонового ряду, які володіли б ще більшевисоку активністю проти стійких до наявних антибіотиків штаммоввозбудітеля.
Незважаючи на достаточношірокій спектр препаратів для етіотропної терапії, необхідно відзначити, що дані наукових досліджень, представлені в оглядах літературиотечественних і зарубіжних авторів, свідчать про неоднозначностівиводов про їхню ефективність. Безумовно, найбільш перспектівнойявляется комплексна терапія, підібрана індивідуально для хворої.
література:
1. Нурушева С.М. Урогенитальная хламідійна інфекція у жінок: клініко-експеріментальноелабораторное дослідження // ЗПСШ 1996- 4: 9-13.
2. Чеботарьов В.В. Персистенція хламідій - отексперімента до практики // Ріс. журн. кожн. і венеріч. бол. 1998-5: 36-42.
3. Глазкова Л.К., Герасимова Н.М. Клініко-іммунологіческіекрітеріі розвитку порушень репродуктивної системи у жінок з генітальнойхламідійной інфекцією // ЗПСШ 1997 2: 18-20.
4. Douvier S., Sainte-Barbe C., Oudot c. et all.L`infection a Chlamydia trachomatis: facteurs de risques // ContraceptFertil Sex 1996- 24 (5): 391-8.
5. Han Y., Coles F.B., Hipp S. Screening criteriafor Chlamydia trachomatis in family planning clinics: accountingfor prevalence and clients characteristics // Fam Plann Perspect1997- 29 (4): 163-6.
6. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вірусні, хламідійниеі мікоплазменние захворювання М. 1995- 315.
7. Медведєв Б.І., Астахова Т. В. і співавт. Діагностика хламідійної інфекцііу жінок з трубно-перитонеальній і трубно-ендокринної формами безпліддя // Шляхи розвитку сучасної гінекології (тези доповідей) М. 1995-71.
8. Bontis J., Vavilis D., Panidis D. Detectionof Chlamydia trachomatis in asymptomic women: relationship to history, contraception and cervicitis // Adv Contracept 1994- 10 (4): 309-15.
9. Mahmoud E.A., Hamad E.E., Olsson S.E. et all.Antichlamydial activity of cervical secretion in different phasesof the menstrual cycle and influence of hormonal contraceptives // Contraception 1994- 49 (3): 265-74.
10. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Соловйов А.М. До проблеми урогенітального хламідіозу // ЗПСШ 1995- 5: 28-34.
11. Jones R.V., Van der Pol B., Martin D.H. etall. Partial characterization of Chlamydia trachomatis isolatesresistant to multiple antibiotics // J Infect Dis 1990 162- 1309-15.