Акушерство і гінекологія- особливості урогенітального хламідіозу у дівчаток

Развитие медицини в останнє десятиліття ознаменовалосьінтенсівним застосуванням нових технологій діагностики та леченіявоспалітельних захворювань. Незважаючи на це, вульвовагиніти удевочек залишаються найбільш частою патологією, посідаючи перше местов структурі дитячої гінекологічної захворюваності (від 70 до93%). В останні роки більшу роль в етіології вульвовагінітовстала грати хламідійна інфекція. За даними ВООЗ, урогенітальний хламідіоз є найпоширенішим захворюванням серед хвороб, що передаються статевим шляхом. Відзначається зростання хламідійної інфекціісреді молодих жінок і сексуальноактівних дівчаток-підлітків. Виникло захворювання може существенноотразіться на їх репродуктивне здоров`я, а також здоров`я іхпотомства.
Її викликає в основному трьома видами мікроорганізмів (Chl. trachomatis, Chl. pneumoniae, Chl. psitacci) Хламідійна інфекція є причиною великого числа разнообразнихзаболеваній як у дорослих, так і у дітей. У дітей з Chl. trachomatisсвязивают захворювання урогенітального тракту (вульвіти і вульвовагініти, цистити, пієліт і пієлонефрити), респіраторного тракту (синусити, отити, бронхіти і пневмонії), кон`юнктивіти, артрити, сіндромРейтера, діареї, ураження міокарда. Така різноманітність клініческіхформ хламідійної інфекції заслуговує пильної уваги врачейразних спеціальностей. МОЗ РФ видав наказ №286 від 7.12.93"Про вдосконалення контролю за захворюваннями, передающімісяполовим шляхом", В якому значне місце відведено проведеніюобязательних профілактичних оглядів та заходів боротьби з хламідійнойінфекціей.

характеристика збудника

Хламідії - патогенниедля людини мікроорганізми, які є облігатними внутріклеточниміпаразітамі, що володіють тропизмом до клітин циліндричного, авозможно, і перехідного епітелію. Хламідії не входять до составнормальной мікрофлори, і виявлення їх вказує на наявність інфекціонногопроцесса. Хламідії мають своєрідний цикл розвитку. В організм людини проникає елементарне тільце (ЕТ) - зріла інфекціоннаяформа, яка впроваджується в клітку господаря і перетворюється в Нейв ретикулярное тільце (РТ) - незрілу неінфекційну форму. РТпроходят бінарне поділ, через 8-12 циклів перетворюються в ЕТ, при цьому відбувається розрив мембрани включення і порушення целостностіклеткі. Клітка господаря гине, а знову утворюються ЕТ внедряютсяв нові клітини. Тривалість цього процесу складає 48-72 ч.
У несприятливих для розвитку умовах возможнаL-подібна трансформація і персистенція хламідій. Описана особаяформа хламідіозу - хронічний персистуючий хламідіоз, при которомнееффектівно використання будь-яких антибіотиків, оскільки в неразвівающіхсяРТ хламідій припиняються метаболічні процеси. Встановлено, що у виникненні персистенції хламідій важливу роль відіграють антибіотики (наприклад, групи пеніциліну), дисбактеріоз кишечника і особенностіфакторов імунного захисту. Імунні реакції організму возможнилішь тоді, коли хламідії знаходяться на стадії елементарного тільця.

шляхи зараження

Інфіцірованіехламідіямі може відбуватися антенатально і під час пологів і зависитот локалізації та вираженості хламидийного запального процесса.Прі його локалізації в області шийки матки зараження плода проісходітінтранатально, а при ураженні труб, ендометрія, децідуальнойоболочкі, хоріона і плодові оболонки - антенатально, в результатеаспіраціі навколоплідних вод і попадання збудника на слізістиеоболочкі кон`юнктиви, дихальних шляхів, вульви або уретри. Поданим ВООЗ, 60-70% дітей, народжених від матерів, які страждають хламідійнойінфекціей, виявляються інфікованими.
Другим шляхом зараження хламідійної інфекціейявляется побутовий шлях (при використанні загальних предметів туалету, користуванні загальним ліжком і т.д.). У рекомендаціях ЦНИКВИ от1996 р пропонується використовувати термін "сімейний хламідіоз".Прімерно 30-35% дітей в сім`ях, де батьки хворі урогенітальнимхламідіозом, також страждають цим захворюванням. ІнфіцірованностьChl. trachomatis збільшується з віком дитини, що, мабуть, пов`язано з розширенням побутових контактів, а також з нейроендокріннойперестройкой в організмі впре- і пубертатному періоді.
Третьою групою ризику щодо хламідійнойінфекціі є сексуально активні дівчата-підлітки. Етомуспособствуют зміни в сексуальній поведінці, які спостерігаються вОстаннім часом: раннє статеве життя, часта зміна партнерові т.д.
Наслідки генітального хламідіозу проявляютсяв вигляді хронічних запальних захворювань урогенітальноготракта, безпліддя (в 57% випадків), невиношування беременності.Большую роль хламідійна інфекція грає в розвитку фонових іпредракових захворювань шийки матки. Незважаючи на малосімптомноетеченіе, тривалий запальний процес при персистенції хламідійведет до рубцевих змін тканин і аутоімунним зрушень в організме.Такім чином, стає зрозумілим, що найбільш неприємними последствіяміурогенітального хламідіозу у дівчаток є віддалені нарушеніяи репродуктивної функції.
Переходячи інтраканікулярное з цервікального каналав ендометрій, а іноді і в маткові труби, хламідії можуть подвліяніем лікування зникнути з піхви і шийки матки, оставаясьв розташованих вище ділянках статевого тракту. Деякі случаіпервічного пельвіоперітоніта, перісальпінгіта і періаппендіціта (аппендікулярних-генітальний синдром) є не що інше, як распространеннийхламідіоз.
До теперішнього часу проблеми урогенітального хламідіозу у дівчаток ні гінекологи, ні педіатри не приділяють должноговніманія. Це обумовлено низкою об`єктивних чинників: малосимптомностью, стертостью клінічної картини, труднощами діагностики, частою асоціацією з іншими інфекціями, складністю доказательстваетіологіческой значущості хламідій у розвитку тієї чи іншої патологіі.С іншого боку, певну роль відіграє недостатня інформірованностьврачей про наявність даної патології у дівчаток і досить сложнийалгорітм діагностики, вимагає хорошого знання цього вопросаі досить високого, але дорогого рівня досліджень.

Клінічні прояви

Урогенітальний хламідіоз у дівчаток в більшості випадків протікає без яркіхклініческіх проявів. Найбільш постійним і характерним сімптомомявляется застійна гіперемія вульварного кільця, при цьому зуді печіння виражені незначно. Виділення частіше мізерні, слізістие.Во вагінальному мазку часто виявляється нормальна кількість лейкоцитів.

діагностика

Діагностика хламідіозу грунтується на зіставленні анамнестичних даних, клініческіхпроявленій і даних лабораторного дослідження.
Для виявлення хламідійної інфекції іспользуютразлічние методи, як прямого визначення збудника, так і косвенногосерологіческого обстеження.
1. Культуральний метод - "золотий стандарт"- Є найбільш інформативним, але в силу високої вартості трудомісткості не має широкого поширення. Цей метод оченьважен при підозрі на персистирующую інфекцію.
2. Цитологічний метод має дуже низьку чутливість (10-20%).
3. Прямий імунофлюоресцентний метод - окрашіваніехламідійних антигенів імунофлюоресцентний барвниками на основемоноклональних антитіл. Недоліком методу є суб`ектівностьоценкі результатів.
4. Метод полімеразної ланцюгової реакції являетсяметодом визначення специфічної ділянки ДНК. Даний метод обладаеточень високою чутливістю і специфічністю.
5. Серологічний метод - виявлення антіхламідійнихантітел в крові. При гострій інфекції діагностичне значення має виявлення хламідійних IgM-антитіл, або 4-кратне нарастаніетітров IgG в динаміці, через 2 тижні. Середні і низькі титри антитіл, як правило, характерні для хламідійної клітини, поглиненої Trichomonasvaginalis (під час лікування відбувається руйнування тріхомонаднойклеткі і вихід в позаклітинний простір нової порції хламідій, які в свою чергу стимулюють напрацювання антитіл в організмі) .Нельзя з упевненістю заявляти про інфікованість хламідіозомлішь на підставі наявності антихламідійний антитіл. Тільки сочетаніеразлічних методів дає необхідну точність діагностики урогенітального хламідіозу у дівчаток як для постановки первинного діагнозу, таки для контролю вилікування.
Одним з відповідальних етапів діагностики хламідійнойінфекціі є правильний забір матеріалу для ісследованія.Девочка не повинна приймати антибіотики протягом останніх 3-4нед. Забір матеріалу у дівчаток проводиться зі слизовою оболочкіпреддверія піхви, уретри, в окремих випадках з заднього свода.У дівчаток, що живуть статевим життям, аналіз береться з цервікальногоканала шийки матки, після видалення слизової пробки. Матеріалжелательно брати спеціальною щіточкою.
При виявленні хламідійної інфекції у девочкінеобходімо обстежити членів її сім`ї (1-й лінії споріднення).

Відео: (частина 5) 7-я конференція урогенітальні інфекції та репродуктивного здоров`я

лікування

При определеніітактікі лікування урогенітального хламідіозу у дівчаток необхідновраховувати наступні моменти:
1. Після прийому антибіотиків пеніцілліновогоряда, дрібних доз інших антибіотиків, хламідії приймають L-формуючи стають нечутливими до будь-якого виду терапії в течение1-2 міс.
2. Асоціація хламідій з трихомоніазом або гарднеллезомтребует першочергового лікування супутніх інфекцій і толькозатем - хламідіозу.
3. При наявності у дівчинки дисбактеріозу кішечнікаінфекціонний процес набуває затяжного перебігу, що требуетповторних курсів антибіотикотерапії і посилює дисбактеріоз.
4. Характер імунологічних порушень.
Леченіеурогенітального хламідіозу у дівчаток має бути комплексним, етіотропним і включати корекцію супутньої урогенітальнойінфекціі, дисбактеріозу кишечника і порушень імунної сістеми.Центральним ланкою в лікуванні хламідійної інфекції єантибіотики. Оскільки хламідія -внутріклеточний паразит, то вибір препаратів, активних у отношенііетого мікроорганізму, обмежується тільки тими, які накапліваютсявнутріклеточно.
При лікуванні урогенітального хламідіозу у девочекіспользуются такі препарати:
1. Сумамед: 10 мг на 1 кг (1-й прийом), затем5 мг на 1 кг 1 раз на добу, за 1 год або через 2 години після їжі напротязі 5-7 днів. Сумамед має властивість досягати високих концентраційв запалених тканинах і зберігатися в терапевтичних концентраціяхв протягом декількох діб.
2. Рулид-50 (таблетки по 50 мг):

• при масі тіла від 6 до 11 кг-по 1/2 таблетки 2 рази на добу, вранці і ввечері-
• при масі тіла від 12 до 23 кг-по 1 таблетці 2 рази на добу.
  Рулид-100 (таблетки по 100 мг):
• при масі тіла від 24 до 40 кг-1 таблетка 2 рази на добу-
• при масі тіла 40 кг - по 150 мг 2 рази на добу.
  Курс лікування 7-10 днів.
  

3. Макропен (5мл - 175 мг) 30-50 мг / кг 2 рази на добу:

• при масі тіла менше 5 кг - 2,5 мл 2 рази на добу-
• 5-10 кг - 5 мл 2 рази на добу-
• 10-15 кг - 7,5 мл 2 рази на добу.
  Препарат приймають до їжі. Тривалість лікування 7 днів.

4. Вільпрафен, суспензія (10 мл - 300 мг):

Відео: Мазок на флору flv

• при масі тіла 5,5-10 кг - 2,5-5мл 3 рази в добу-
• 10-21 кг - 5-10 мл 3 рази на добу-
• більше 21 кг - 10-15 мл 3 рази на добу.
  Курс лікування 7-10 днів.

5. Еритроміцин 50 мг на 1 кг масситела, в 4 прийоми протягом 10 днів.
6. Кларитроміцин (коаліціада):

• до 1 року - 7,5 мг на 1 кг 2 рази на добу-
• старше 1 року - 125-250 мг 2 рази на добу.
  Курс лікування 7-10 днів.

7. Доксициклин застосовується у девочекстарше 8 років по 0,1 г 2 рази на добу (1-й прийом 0,2 г) в теченіе7-10 днів.
8. Максаквін застосовується у девочекс 12-14 років по 400-600 мг 1 раз на добу, тривалість курсу до28 днів.

При антібіотікотерапііобязательно застосування протигрибкових препаратів (ністатин, низорал і т.д.). Профілактика дисбактеріозу кишечника проводітсябіфідумбактеріном по 3-5 доз 2-3 рази на день під час антибіотикотерапії протягом 10 днів після її закінчення.
При наявності персистуючої інфекції, дісбактеріозекішечніка і імунних порушеннях слід утриматися від назначеніяантібіотіков і зробити акцент на проведенні іммунокоррігірующейтерапіі і нормалізації функції кишечника.
Патогенетично виправдане застосування інтерферонів, оскільки крім здатності нормалізувати імунний статус оніучаствуют в процесах елімінації хламідійної клітини шляхом непосредственногоінгібірованія процесів її реплікації і транскрипції.
Кипферон - локальна (свічки) форма комбінірованногопрепарата, що містить рекомбінований a₂-інтерферон і комплекснийіммуноглобуліновий препарат (JgA, IgM, JgG).
Кипферон відноситься до групи нових иммунокорректоров, що володіють як місцевим, так і системним впливом на організм, формуючи напруженість противірусного, противохламидийной, антибактеріального імунітету. Препарат вводиться інтравагінальноілі ректально протягом 7-10 днів.
Під час курсу етіотропного лікування необходімопроводіть місцевий вплив у вигляді обробки піхви дезінфіцірующімісредствамі (октенисепт). Після закінчення прийому антибіотиків целесообразнопровесті корекцію стану мікробіоценозу піхви в теченіе10 днів бифидумбактерином, Ацилакт.
Одночасно при проведенні антібіотікотерапііпоказано застосування ензимотерапії (вобензим по 1-3 драже 3 рази на добу протягом 3-4 тижнів), адаптогенів (настоянки елеутерококу, лимонника, женьшеню по 1 краплі на 1 рік життя дитини за 30 Мінді їди 2-3 рази на добу ), полівітамінів, антигістамінних препаратів.

критерії вилікування

Встановлення ізлеченностіурогенітального хламідіозу у дівчаток слід проводити з учетомметода діагностики. Культуральне дослідження, проведене ранее10-14 днів після закінчення антибіотикотерапії, може дати ложноотріцательнийрезультат. Прямий імунофлюоресцентний тест і метод полімеразнойцепной реакції, виконані раніше 3-4 тижнів, можуть дати ложноположітельниерезультати через можливе збереження нежиттєздатних мікроорганізмовілі їх залишків.
Виявлення хламідій після зазначених сроковконтроля вимагає призначення повторного курсу протівохламідійнойтерапіі препаратами інших груп.
Критеріями вилікування урогенітального хламідіозу у дівчаток є негативні результати лабораторного дослідження, відсутність клінічних симптомів захворювання.
Диспансерне спостереження за хворими хламідіозомосуществляется протягом не менше 3 міс.
Очевидно, що виявлення урогенітального хламідіозу у дівчаток і особливо сімейного вогнища інфекції представляє собойсерьезную мікроекологічних проблему. Раціональна фармакотерапіяхроніческіх гінекологічних захворювань і здійснення методовпрофілактікі хламідійної інфекції на всіх етапах дінаміческогонаблюденія дозволять не тільки поліпшити показники здоров`я дитини, а й суспільства в цілому.

література:
1. А.М. Савічева, М.А. Башмакова. Урогенітальний хламідіоз у жінок і його наслідки. Н.Новгород, 1998 94-132.
2. В.І. Козлова, А.Ф. Пухнер. Вірусні, хламідійниеі мікоплазменние захворювання геніталій. М., 1995 174-238.
3. Підсумки клінічного застосування іммунобіологіческіхпрепаратов в педіатрії, акушерстві та гінекології / Під ред. В.А.Юшкова, І.О.Багдасаряна, Астрахань, 1998 44-6.
4. В.Н. Прилепська, І.Ю. Абуд. хламідійна інфекціяв акушерстві та гінекології // Русс. мед. журн. 1998-5: 284-7.
5. І.О. Малова. Клінічні особливості та прінціпилеченія урогенітального хламідіозу у дівчаток // ЗПСШ 1998- 6: 44-7.
6. Ю.А. Гуркин. Гінекологія підлітків, С.-Петербург, 1998..