Акушерство і гінекологіяопит лікування хворих прогностично обтяженим місцево-поширеним раком молочної залози

скорочення:

РМЗ - рак молочної залози

МРРМЖ - місцево-поширений рак молочної залози

ХТ - хіміотерапія

ЕТ - ендокрінотерапіі

ВДХТ - високодозової хіміотерапія

Віддалені результати лікування хворих набряково-інфільтратівнойформой раку молочної залози залишаються незадовільними. Набряково-інфільтратівнаяформа раку молочної залози (inflammatory breast cancer) клініко-рентгенологіческіхарактерізуется дифузним розподілом пухлинної тканини в молочноїзалози за типом інфільтрату (без виявляється пухлинного вузла) і набряком шкіри, відрізняється особливою агресивністю перебігу, виражающейсяв швидкому місцево-регионарном поширенні пухлини по лімфатіческойсістеме з швидким розвитком віддалених метастазів.

Місцеве лікування (оперативне, променеве, сочетаніелучевого з оперативним) набряково-інфільтративний форми РМЗ даёт0-4% 5-річної виживаності при середній тривалості життя от18 до 22 місяців (1).

Після ефективної передопераційної хіміотерапії радикальної операції, незважаючи на проведення профілактіческойХТ за схемою CMF і профілактичної ЕТ, вже на першому році наблюденійрецідіви і метастази розвиваються в 50% випадків, 3-річна безрецідівнаявижіваемость становить 24%, 5-річна - 19% (2). Подібним плохімпрогнозом відрізняється також вузлова форма раку з вторинним вираженнимотёком шкіри (3).

Метою цього дослідження було ізученіевозможності підвищення ефективності лікування шляхом последовательногопрімененія хіміотерапії, химиолучевой терапії, операції і ад`ювантнойсістемной терапії, одним з компонентів якої є високодознаяХТ з аутотрансплантацией клітин-попередників періферіческойкрові або кісткового мозку.

Таблиця 1
характеристика хворих

Матеріали та методи. У дослідження включена51 хвора. Критеріями включення були: набряково-інфільтратівнаяформа раку (T4d - 13), вузлова форма з набряком шкіри, занімающімболее половини поверхні залози (31), або наявність метастатіческогопораженія надключичних лімфатичних вузлів на стороні поразки (7). Виключалися хворі, що мали віддалені метастази другіхлокалізацій.

У перший день лікування проводилася біопсія пухлини починався курс хіміотерапії за схемою CAF (циклофосфан 700 мг / м²в / в 1 і 8 дні, доксорубіцин 40 мг / м²в / в 1 і 8 дні, 5-фторурацил 600 мг / м²в / в 1 і 8 дні). Через 3 тижні проводився другий курс леченіяпо аналогічною схемою. Хворі, які мали частковий або "мінімальний"(Зменшення розмірів пухлинного поразки від 25% до 50%) еффектот хіміотерапії, розцінювалися як перспективні в плані проведеніяад`ювантной високодозової хіміотерапії.

Скорочення в схемі:

CAF - хіміотерапія циклофосфаном, доксорубіцином і 5-фторурацілом-

CMF - хіміотерапія циклофосфаном, метотрексатом і 5-фторурацилом,

40 Гр, 20-30 Гр - променева терапія у відповідних суммарнихдозах,

ВДХТ - високодозової хіміотерапія з аутотрансплантацией стволовихклеток.

Через 3 тижні після хіміотерапії начіналосьхіміолучевое лікування, що включало променеву терапію на молочну железуі зони регіонарногометастазування розщепленим курсом: первийетап - 40 Гр за 4 тижні, другий етап - 20-30 Гр на молочну железуі 10-20 Гр на зони регіонарного метастазування за 2-3 неделі.На протягом останніх тижнів опромінення першого і другого етаповбольним проводилися 2 курсу хіміотерапії за схемою CMF. Інтервалмежду етапами химиолучевого лікування становив 2-3 тижні.

Ще через 3-4 тижні, в разі переведення в операбельноесостояніе, хворим виконувалася радикальна мастектомія в одноміз її варіантів. Оперовані 46 хворих. Радикальна мастектоміяпо Halsted виконана 4 хворим у зв`язку з вростанням пухлини вбольшой грудний м`яз, модифікована радикальна мастектомія (по Patey-Madden) - 40 пацієнткам, модифікована радікальнаямастектомія з одномоментною реконструкцією молочної залози поперечнимректоабдомінальним клаптем - 2 хворим.

Ад`ювантне лікування проводилося по одному іздвух варіантів:
a) 6 курсів одноденної ХТ за схемою CAF (500/50/500 мг / м²) + Ендокринна терапія (39 хворих);
b) 2-3 курсу одноденної ХТ за схемою CAF (500/50/500 мг / м²) + Високодозової ХТ (тіофосфамід 500-600 мг / м²,циклофосфан 6000 мг / м², карбоплатін1200-1500 мг / м²) З аутотрансплантаціейклеток попередників кровотворення + ендокринна терапія (6больних).

Ендокринна терапія проводилася хворим з рецепторопозітівниміпо рецепторам естрогенів і / або рецепторів прогестерону опухоляміі полягала в виключенні функції яєчників (у хворих репродуктівногоперіода) і призначення тамоксифена по 20 мг на добу на протяженіі5 років. Загальна виживаність обчислювалася актуаріальному методом отначала лікування, безрецидивної виживаність - з моменту операції.

План променевої терапії з різних причин виконання повністю у 7 хворих, сумарна вогнищева доза в цій группесоставляла 40 Гр.

Результати. 4 хворі знаходяться в процессепредопераціонного лікування, ефект передопераційного лікування оцінених 47 хворих. Результати передопераційного лікування по клініческойоценке такі: повний ефект - у 5 хворих (10,6%), частічнийеффект - у 34 хворих (72,3%), стабілізація - у 6 хворих (12,8%), прогресування - у 2 хворих ( 4,3%). Повний морфологіческійеффект зафіксований у 4 хворих (8,5%). Загальна виживаність всейгруппи хворих: 1 рік - 95,3 + 3,2%, 3 роки - 78,0 + 7,5%. У оперірованнихбольних безрецидивної виживаність: 1 рік - 66,7 + 7,9%, 3 роки-66,7 + 7,9%. У підгрупі "a" безрецидивної виживаність: 1 рік- 61,3 + 8,7%, 3 роки - 61,3 + 8,7%. У підгрупі "b" повернення хвороби летальних випадків не спостерігалося при середніх термінах наблюденія18 місяців. Частота місцевих та регіонарних рецидивів після лучевойтерапіі в дозі 40 Гр - 43% (3/7), після променевої терапії в дозе60-70 Гр - 5% (2/39), відмінності статистично значущі, рlt; 0,05.Зажівленіе первинним натягом після променевої терапії в дозі 40гр спостерігалося в 71% (5/7), після променевої терапії в дозе60-70Гр - в 59% (23/39), порушення загоєння були пов`язані з трофіческімінарушеніямі в м`яких тканинах грудної стінки, що розвиваються обичнопозже 2 тижнів після операції.

Обговорення. Катастрофічно низькі результатиместного лікування МРРМЖ [п`ятирічне виживання 0-4% - (1)] являютсяяркім свідченням того, що ми маємо справу з системною болезнью.Естественно, що основою її лікування повинна бути системна терапія, з якою все лікування повинно починатися. Такий підхід до леченіюМРРМЖ традиційний для Російського онкологічного наукового центраначіная з 60-х років, його становлення пов`язане з іменами проф.О.В. Святухіной і її учнів: Б.Г. Гольдманом (4,5), Є.Б. Польовий (6), У.Е. Вікманісом (7), І.Г. Соколової (8). Комплексний методлеченія МРРМЖ із застосуванням передопераційної хіміотерапії получілразвітіе в роботах Р.А. Керімова (9), В.П. Летягіна з співавт. (2), М.В. Шомов (10).

Незважаючи на системний характер МРРМЖ, толькосістемная терапія цієї хвороби недостатньо ефективна, хворіє, поєднання хіміотерапії з променевою терапією сопровождаютсянепріемлемо високою частотою місцево-регіонарних рецидивів: F.Baillet et al. (11) - 20%, McLaren D.B. et al. (12) - 46%, M.Buric et al. - 73% (13). Звідси випливає необхідність виполненіяоператівного втручання, що побічно підтверджують і наші дані, морфологічно повний ефект відзначався лише у 8,5% хворих.

Роль променевої терапії МРРМЖ очевидна хоча б ізсравненія груп хворих, які отримували променеву терапію в дозі 40гр (43% місцево-регіонарних рецидивів) і в дозі 60-70 Гр (5% місцево-регіонарнихрецідівов, рlt; 0.05).

Високодозная ХТ в якості ад`ювантної терапііМРРМЖ активно вивчається, в тому числі і в рандомізованих ісследованіях.Результати досліджень до цього моменти неоднозначні: у двухіз них не було виявлено поліпшення показників виживання хворих, які отримували ВДХТ в порівнянні з хворими, які отримували традіціонноелеченіе (14,15), в третьому ВДХТ супроводжувалася очевидним улучшеніемотдалённих результатів (16).

Висновки.

1. Комплексне лікування місцево-распространенногорака молочної залози з обтяженим прогнозом, що включає хіміотерапіюпо схемою CAF, променеву терапію в максимально можливих дозах, радікальнуюоперацію і ендокринну терапію, ефективно приблизно у 60% больних.Предел ефективності комплексу лікування, мабуть, лімітірованеффектівностью хіміотерапії.

2. Променева терапія в сумарної осередкової дозе40 Гр недостатньо пригнічує здатність пухлини до місцевого рецідівірованіюу хворих місцево-поширеним раком молочної залози з отягощённимпрогнозом.

3. Дослідження з оцінки ефективності високодознойхіміотерапіі як засобу профілактики повернення хвороби должнибить продовжені.

Список літератури:

1. I.A. Jaiyesimi, A.U. Buzdar, G. Hortobagyi.Inflammatory breast cancer: a review. J.Clin.Oncol., 1992,10, 1014-1024.

2. Летягін В.П., Лактіонов К.П., Висоцька І.В., Котов В.А. Рак молочної залози. М., 1996, 150 с.

3. Кравець С.М. Рак молочної залози (факторипрогноза і лікування). Дисс. ... Д.м.н. М., 1997, 306 с.

4. Гольдман Б.Г. "Внутрішньоартеріальна регіонарнаяхіміотерапія в комплексному лікуванні місцево-поширеного ракамолочной залози." Дисс. ... К.м.н. 1966 261с.

5. Гольдман Б.Г. Безпосередні результатипредопераціонной хіміотерапії раку молочної залози. Питання Онкології, 1975, N 10, с. 19-21.

6. Польова Є.Б. Лікування розповсюдженого ракамолочной залози у молодих жінок. Тези симпозіуму, Л., 1975,95-96.

7. Вікманіс У.Е. Лікування первинно распространённогорака молочної залози. Дисс. ... К.м.н. М. 1975.

8. Соколова И.Г. Передопераційна поліхіміотерапіяв комплексному лікуванні місцево-поширеного раку молочної желези.Дісс. ... К.м.н. М. 1983, 143 с.

9. Керімов Р.А. Клінічна оцінка факторів прогнозапрі III стадії раку молочної залози. Автореферат дис. к.м.н.М., 1989, 24 с.

10. Шомов М.В. Місцево-поширений рак молочноїзалози (лікування і чинники прогнозу). Автореферат дис. ... Д.м.н.М. 1999 року, 45 с.

11. Baillet F., Rozec C., Ucla L., et al. Treatmentof locally advanced breast cancer without mastectomy: 5 and 10-yrresults of 135 tumors larger than 5 cm treated by external-beamtherapy, brachytherapy and neoadjuvant chemotherapy. Pisa Symposiain Oncology. Breast Cancer: From Biology to Therapy. October 19-21,1992, Pisa, Italy, p. 22.

12. McLaren D.B., Keen C.W., Webster D.W., Barrett-LeeP.J. 15 years of neoadjuvant chemotherapy in advanced carcinomaof the breast. Br. J. Cancer 1995,72, Suppl. 25, 4.

13. Buric M., Filipovic S., Projevic M., VeselinovicS. Metastatic dissemination in the inflammatory breast cancer (IBC). European J. Cancer, 1996, v.32A, Suppl. 2, рр 8-22 (abstract).

14. W. Peters, G. Rosner, J. Vredenburgh, etall. Proc. ASCO, 1999, v 18, abst.2.

15. The Scandinavian Breast Cancer Study Group9401. Proc. ASCO, 1999, v 18, abst.3.

16. Rodenhuis S, Botenbal M, Beex L, et al. Randomizedphase III study of high-dose chemotherapy with cyclophosphamide, thiotepa and carboplatin in operable breast cancer with 4 or moreaxillary lymph nodes. Program and abstracts of the American Societyof Clinical Oncology 36th Annual Meeting- May 20-23, 2000- NewOrleans, Louisiana. Abstract 286.